Ранения суставов. 
Военно-полевая хирургия животных

В современных войнах ранения суставов не редки, они составляют около 8,4% случаев всех боевых повреждений. По нашим данным, на 247 случаев ранений суставов на оанения плечевого сустава приходится 19 случаев, локтевого —6, запястного — 31, путового — 17, венечного — 11, копытного — 6, тазобедренного — 6, коленного — 18, скакательного — 32 случая. Эти ранения чаще всего причиняют осколки артиллерийских снарядов, авиабомб и ручных гранат. Опасность суставных ран во многом зависит от того, проникает ли рана в полость сустава или повреждение ограничивается экстраартикулярными тканями, осложняется ли ранение суставов повреждением костей или хрящей и насколько сустав инфицирован. В общем, надо считать все раны суставов весьма опасными как в витальном, так и в функциональном отношении. Исключением могут быть лишь обычные ушибы, причиняемые огнестрельными снарядами на излете или другими тупыми предметами. Имеются наблюдения, показывающие, что лошади выздоравливали и возвращались в части даже после весьма тяжелых ранений суставов.

В большинстве случаев ранения суставов сопровождаются их инфекцией. При этом развиваются разнообразные патологические процессы в форме серозного, серозно-фибринозного, геморрагического или гнойного синовита, эмпиемы сустава, капсульной флегмоны, гнилостного воспаления. Чем глубже расположен сустав и чем сложнее анатомическое устройство его, тем хуже прогноз при ранениях. Многоэтажность, наличие менисков, большого количества сухожильных влагалищ, слизистых сумок и заворотов, мощных слоев мышечной ткани создают весьма неблагоприятные условия для свободного стока гноя и промывания сустава антисептическими жидкостями. Кроме того, биологические свойства местных тканей не в меньшей степени отражаются на судьбе ран суставов.

Как известно, сустав состоит из трех элементов — суставных концов костей, хрящей, покрывающих суставную поверхность кости, и суставной капсулы, одевающей сустав и образующей герметически закрытую полость сустава.

Губчатая кость эпифиза, мягкая и сочная, легко разрушаемая и кровоточащая, обладает по сравнению с компактной костью диафиза меньшей способностью к восстановлению и меньшей сопротивляемостью к инфекции, а кроме того, наклонностью к развитию остеомиелитов. Однако поверхностный внутрисуставной слой эпифиза, располагающийся под хрящом, — субхондральная пластинка — имеет все свойства пластинчатой кортикальной костной ткани, обладающей сопротивляемостью к травме и к инфекции. При сохранении целости субхондральной пластинки она является хорошей защитой против распространения инфекции как из губчатого вещества на сустав, так и из сустава на кость.

Покровный хрящ — гиалиновый, плотный, однородный и бессосудистый, обладает наибольшей устойчивостью по отношению к инфекции, образуя барьер, препятствующий проникновению инфекции в сустав со стороны кости. Вместе с тем, несмотря на необычную упругость, он легко повреждается при прямых ранениях и почти лишен способности к регенерации. Поэтому целость хрящевого покрова имеет исключительно важное значение для заживления поврежденного сустава, восстановления функции и предупреждения его инфицирования.

Суставная сумка имеет наибольшее значение при ранениях в области суставов; ее целость в большинстве случаев гарантирует от инфицирования сустава, а нарушение целости приводит к тяжелому его воспалению.

Суставная капсула состоит из двух слоев различной биологической ценности. Наружный слой — фиброзная капсула, с плотными волокнами сухожильного типа, имеет большое механическое значение в смысле укрепления сустава и прочности самой сумки, но в биологическом играет почти пассивную роль, мало реагируя на разыгрывающиеся процессы. Внутренний слой — синовиальная оболочка, рыхлая и мягкая, обладает, напротив, малой механической устойчивостью к травме, но зато имеет исключительно важное биологическое значение как наиболее активный элемент в борьбе с инфекцией. В синовиальной оболочке также различают два слоя — поверхностный, более или менее рыхлый, соединительнотканный, богатый сосудами, мало устойчивый к травме, но легко реагирующий на инфекцию, и глубокий, более плотный, хрящевидного характера, слабо снабженный сосудами и более устойчивый по отношению к инфекции.

Этот глубокий малососудистый слой синовиальной оболочки представляет настоящий барьер для инфекции. Пока цела синовиальная оболочка, хотя бы ее глубокий слой, полость сустава защищена от заражения, инфекция задерживается барьером. Напротив, как только барьер прорван и целость сустава нарушена, синовиальная оболочка превращается в «поглощающую перепонку» и начинается ее воспаление, а следовательно, и воспаление сустава.

Вместе с тем устойчивость синовиальной оболочки к инфекции, уже проникшей в сустав, увеличивается, если полость сустава закрыть. Отсюда следуют два практических вывода: необходимо всеми мерами предупреждать нарушение целости синовиальной оболочки, но если она уже повреждена, а время еще не упущено, следует по возможности быстро очистить полость сустава и постараться ее закрыть (зашить рану синовиальной оболочки наглухо, без применения дренажа).

В развитии процесса ранения сустава можно различать патоанатомически и клинически два периода: первый период — реакция на травму; второй — реакция на инфекцию. В первом периоде главную роль играет процесс понижения жизнеспособности тканей. Этот процесс в ранах, причиненных в военных условиях, занимает большое место, и он целиком зависит от степени повреждения анатомических элементов сустава.

Реакция на инфекцию при суставных ранах имеет свои характерные особенности, которые определяют лечебные меры.

Клиническими наблюдениями установлено, что через 18—20 ч после ранения начинается в окружающих сустав тканях, послуживших местом вхождения микробов, воспалительный процесс. В самом же суставе, в синовиальной его полости, это происходит совсем иначе. Здесь срок наступления воспалительного процесса запаздывает, и это крайне важно.

Исследованиями Мангейма, Хургиной и других авторов установлено, что микробы проникают из перисиновиальных тканей в суставную полость только через 56 ч. Кроме того, сама синовиальная оболочка и суставной хрящ сопротивляются инфекции гораздо дольше и сильнее, чем все остальные ткани сустава. Стойкость суставных элементов к инфекционному началу объясняется не только анатомическими особенностями синовиальной оболочки и хрящевой ткани, здесь немаловажную роль играют бактерицидные свойства самой синовиальной жидкости, обладающей некоторым бактериологическим действием (наличие лизоцима). Но эта стойкость не может быть беспредельной и проявляется только до известного времени. Позже воспаление вступает в свои права и вызывает резкие изменения в свойствах синовиальной оболочки и суставном хряще. В суставе скапливается воспалительный экссудат, а воспаленная синовиальная оболочка начинает жадно впитывать его и функционировать как хороший всасывающий орган. В организм поступают продукты воспаления (продукты распада тканей, токсины и т. д.).

Таким образом, при инфекционном процессе, вызываемом ранением сустава, имеется длительный инкубационный период, за исключением редких случаев острого септического процесса. В первые 24—36 и даже 48 ч экссудат, хотя по внешнему виду и несколько сходен с гноем, на самом деле еще стерилен. В дальнейшем, когда микрофлора берет перевес, экссудат становится септическим и резорбция его вызывает интоксикацию.

На этом основании возникает необходимость как можно раньше уничтожить попавшую в сустав, а также в периартикулярные ткани инфекцию, имея в виду, что до истечения 48 ч полость сустава можно считать еще не затронутой воспалительным процессом.

В отношении лечения все раны суставов можно разделить на свежие, до истечения 48 ч с момента ранения, и зараженные, попавшие в руки хирурга после этого срока.

С точки зрения патологической анатомии суставные раны можно разделить на четыре категории:

• 1) точечная рана синовиальной оболочки. Осколок (или пуля) пробивает синовиальную оболочку, не задерживаясь в раневом канале. Повреждение суставных концов костей незначительное или вовсе отсутствует. Рана не зияет, быстро закупоривается кровяным сгустком. Полость сустава с момента ранения не сообщается с внешней средой. Возможность вторичной инфекции маловероятна;
• 2) слепая точечная рана с обширным повреждением эпифиза или промежуточных костей. Осколок (или пуля) задержался в суставе. Рана мягких тканей не зияет. Повреждение костей большое. Присутствие инородного тела создает реальную угрозу развития тяжелой инфекции;
• 3) зияющая рвано-ушибленная рана. Повреждение касается преимущественно мягких тканей. Повреждение костей незначительное или вовсе отсутствует. Размеры раны различны, из нее вытекает синовиальная жидкость. Вторичная инфекция без своевременного хирургического вмешательства почти неизбежна;
• 4) ранения, сопровождающиеся обширными повреждениями всех анатомических компонентов сустава — покровов, капсулы и костей. Прогноз крайне неблагоприятен.

Решающее значение для исхода ранений суставов имеют: 1) тяжесть и глубина распространения инфекционного процесса; 2) степень разрушения суставных концов костей; 3) своевременность и правильность лечебных мероприятий.

Клинические признаки свежих проникающих ран суставов выражаются следующим:

истечением прозрачной, слегка желтоватой, тягучей синовиальной жидкости. Однако этот признак не может считаться вполне надежным, так как выделение такой же жидкости можно наблюдать при ранениях сухожильных влагалищ и слизистых сумок. В других случаях, при наличии узкого и извилистого раневого канала и склеивания краев раны, синовиальная жидкость из поврежденного сустава может и не выливаться наружу;

гемартрозом — кровоизлиянием в суставную полость; частый, но не обязательный признак;

обычными симптомами ран — болью, зиянием, кровотечением, характер и интенсивность которых зависят от величины и свойств раны.

Осложнениями ран суставов часто бывают открытые вывихи и различные другие повреждения эпифизов. Последующая диффузная припухлость сустава — признак начавшегося воспаления.

Инфекция суставов может развиваться в двух главных клинических формах: острого септического артрита и гнойного артрита или остеоартрита.

Первая форма артрита считается наиболее тяжелой. Она развивается очень рано, часто уже на 2-е или 3-и сутки после ранения, и характеризуется следующими симптомами, вызываемыми анаэробами: сустав представляется напряженным и чрезвычайно болезненным; пальпация обнаруживает эмфизематозную крепитацию; отмечается высокая температура тела, малый пульс и общая депрессия раненого животного. Острый септический артрит, как правило, заканчивается смертью животного.

Гнойный артрит, или эмпиема сустава, вызывается аэробами. Течение его хотя и тяжелое, но менее угрожающее; при всем его многообразии оно может быть сведено к двум клиническим разновидностям: быстрой форме и форме со скрытым развитием. На 3-й или 4-й день после ранения вытекающая синовиальная жидкость становится мутной и гнойной. Сустав сильно опухает, болезнен, кожа вокруг сустава напряжена, отечна; наблюдается общее лихорадочное состояние. Конечность в области больного сустава находится в полусогнутом состоянии. Этим достигается уменьшение внутрисуставного давления и боли (вследствие увеличения объема суставной полости).

Самопроизвольная остановка развития процесса в этой стадии наблюдается редко. Если она и наступает, то в конечном счете дело завершается анкилозом пораженного сустава. Обычно же гнойный процесс продолжает развиваться дальше.

В результате гнойного расплавления суставной капсулы и хряща гной изливается в околосуставную клетчатку и пропитывает рыхлую костную субстанцию эпифиза, которая в дальнейшем подвергается остеомиелитическому процессу. В это время в рыхлой клетчатке сустава развивается ограниченный абсцесс или диффузная капсульная флегмона.

Абсцесс быстро увеличивается в размерах, покрывающая его кожа истончается, и наступает момент самопроизвольного его вскрытия. Суставные связки инфильтруются, становятся рыхлыми, подвергаются гнойному расплавлению и разрушаются частично или полностью. Оставшаяся утолщенная синовиальная оболочка покрывается грануляциями.

Одновременно на эпифизах (в области прикрепления сумочной связки) наблюдается реактивное воспаление надкостницы с последующим гиперостозом, ведущим к обезображивающему оссифицирующему периартриту. В отдельных случаях развивавшаяся грануляционная ткань превращалась на всей внутренней поверхности сустава в рубцовую, образуя так называемый фиброзный анкилоз.

Капсульная флегмона — весьма частый спутник ранений суставов. Она развивается первично при обширном повреждении сустава или вторично из его эмпиемы. Синовиальная оболочка и суставные хрящи при этом также подвергаются гнойному расплавлению и разрушению. В мягких тканях, окружающих сустав, образуются множественные скопления гноя, который распространяется по межмышечным промежуткам вверх и вниз от сустава. Пассивные движения при капсульной флегмоне вызывают жестокие боли.

Дифференциальная диагностика эмпиемы сустава и капсульной флегмоны представляет важный практический интерес, так как лечебные меры, применяемые при них, значительно разнятся. Дифференцировать можно два процесса исходя из следующих симптомов:

Большое разнообразие форм ранений суставов не дает возможности создать схему лечения, пригодную для всех случаев. В каждом отдельном случае лечебные меры определяются индивидуальными анатомическими особенностями поврежденного сустава и характера ранения. В полковом ветлазарете зондирование свежих ран суставов запрещено. Вопрос о наличии проникающей раны сустава разрешается на основании клинических симптомов, изложенных выше.

При слепых ранениях розыскивать застрявший снаряд лучше параллельно с иссечением поврежденных тканей путем ощупывания пальцем. При ранах с малой зоной повреждения искать застрявший снаряд не допускается.

Непроникающие раны суставов лечат по общим правилам, установленным для лечения мягких тканей. Ранения суставов, сопровождающиеся обширным разрушением суставных концов костей, лечению не подлежат. Исключение могут составлять служебные собаки, представляющие племенную ценность, или такие повреждения концов костей, которые ограничиваются ушибом или поверхностным повреждением периферической поверхности кости.

При простых свежих капсуло-синовиальных ранах и ранах с малой зоной повреждения большинство авторов придерживается консервативных методов лечения.

Когда рана закрывается вследствие склеивания краев синовиальной оболочки или закупорки небольшого раневого отверстия кровяным сгустком, целесообразно ограничиться обычной обработкой окружности раны, наложением спиртовой высыхающей или йодоформенной повязки и предоставлением животному полного покоя. На последующих этапах необходимо внимательно следить за течением процесса заживления, чтобы вовремя обнаружить гнойное воспаление, при котором нужно вскрыть суставную капсулу и применить энергичное промывание сустава антисептическими жидкостями.

Во избежание занесения вторичной инфекции наложенную первичную повязку не снимают без особых к тому показаний раньше чем через 14 дней. Показания для смены повязки: пропитывание ее кровью или воспалительным выделением, воспалительная припухлость в области пораженного сустава, сильная хромота, повышение общей температуры тела.

При зияющих ранах суставов производят первичный туалет кожной раны, смазывают ее окружность раствором йода, видимую поверхность раны густо присыпают порошком белого стрептоцида и накладывают асептическую повязку. Раненое животное подлежит немедленной эвакуации в дивизионный или армейский ветеринарный лазарет (в полковом лазарете нужно лишь, не меняя повязку, обеспечить возможно быструю транспортную эвакуацию). В дивизионном лазарете такую рану необходимо немедленно подвергнуть самой тщательной ревизии и первичной хирургической обработке под хорошим обезболиванием. После остановки кровотечения промыть антисептической жидкостью, оставив некоторое количество ее в полости сустава, чтобы через 24—48 ч этот остаток аспирировать шприцем.

Если не прошло 48 ч после ранения и имеется уверенность, что в суставе не осталось постороннего предмета, а также при условии, что сустав был хорошо промыт антисептическими жидкостями, следует по возможности плотно зашить поврежденную суставную капсулу тонким кетгутом или шелком, присыпать рану белым стрептоцидом, а при отсутствии его вложить в рану йодоформенный или слегка смоченный в скипидаре тампон и закрыть ее защитной повязкой. В случае значительного зияния кожной раны полезно наложить несколько сближающих швов, оставив небольшое отверстие для свободного стока воспалительного экссудата.

Рана синовиальной оболочки, оставленная открытой, как правило, вторично инфицируется. Поэтому наложение первичного глухого шва на суставную капсулу чрезвычайно важно для исхода повреждения. Невыполнение этого может быть оправдано, лишь когда после ранения прошел довольно большой срок и имеются несомненные признаки начавшегося гнойного или септического воспаления (синовиальная жидкость становится мутной, отмечается инфильтрация окружающих мягких тканей), или же когда наложить шов нельзя по анатомическим условиям (например, в тазобедренном суставе), или в силу большой потери вещества суставной капсулы. В таких случаях приходится ограничиться энергичным применением антисептических средств: затампонировать всю полость йодоформенной марлей и наложить защитную повязку.

На основании опыта в период ВОВ Хохлов рекомендует при обширных дефектах и в тех случаях, когда нельзя применить на капсулу сустава глухой шов, после обычной хирургической обработки раны сильно припудрить ее порошком белого стрептоцида или залить эмульсией Вишневского и наложить на 15—20 дней глухую гипсовую повязку без подкладочного материала.

Для промывания суставов применяют следующие антисептические средства.

• 1. 3%-ный раствор фенола. Уистон-Чейн рекомендует употреблять 5%-ный раствор фенола в смеси с 0,05—0,1%-ным раствором ртути дихлорида. Затлер — вводить в суставы чистый фенол, однако метод не нашел широкого применения в силу несомненно прижигающего действия этого средства.
• 2. Камфора-фенол по Хлумскому (Acidi carbolici crystall. 30,0; Camphorae tritae 60,0; Spiritus vini 10,0. M.f. solutio). Эту жидкость вводят в сустав в количестве 20—30 мл.
• 3. Раствор этакридина лактата 1: 1000 или 1: 500.
• 4. 2%-ный раствор левомицетина.
• 5. Насыщенный спиртовой раствор белого стрептоцида.
• 6. Смесь Уртеля: 1-й раствор — Sol. Hydrogenii hyperoxid. 3% — 100,0; 2-й раствор — Kalii Iodati 2,0; Acidi acetici diluti 30% — 5,0; Aq. destillatae 100,0. Перед употреблением эти два раствора смешивают в равных частях.
• 7. Генцианвиолет.
• 8. Жидкость Дакена (постоянное орошение).
• 9. Жидкость Сапежко (периодическое орошение).
• 10. Эфир.

Исследования Миротворцева, Демидова, Голковского, Давидсона и Попова показали, что наиболее безвредны для синовиальной оболочки растворы фенола, левомицетина и этакридина лактата. Этими веществами они и рекомендуют промывать свежие раны суставов. Во всех случаях введения в сустав жидких лекарственных веществ следует стремиться к пункции сустава через синовиальные вывороты вдали от раны.

Введение

жидкости через раневое отверстие грозит еще большим инфицирование сустава.

Всякое ранение сустава независимо от предпринятых лечебных мер требует обязательной иммобилизации его гипсовой или шинной повязкой.

В запоздалых случаях при появлении резкой хромоты и воспалительного отека в окружности раны и сустава необходимо рассечь раневой канал, удалить нежизнеспособные ткани, свободные осколки костей и застрявшие инородные тела. После тщательного гемостаза производят артпункцию с целью промывания суставной полости раствором этакридина лактата 1:1000 — 1:500 или 3%-ным раствором фенола, присыпают рану стрептоцидом и накладывают спиртовую повязку.

При гнойном синовите через 1—2 дня делают артпункцию, промывают сустав раствором этакридина лактата 1:1000 — 1: 500 или 3%-ным раствором фенола до просветления выпота и применяют местные тепловые процедуры. При ухудшении состояния и повышении общей температуры применяют противосептическое лечение.

В случае развития параартикулярной флегмоны прибегают к субфасциальным разрезам и лечат так же, как и при гнойном синовите.

При появлении признаков септического анаэробного артрита следует немедленно сделать глубокие разрезы через окружающие сустав мягкие ткани, расширить раневое отверстие синовиальной капсулы и применить непрерывное орошение сустава хлорацидом, жидкостью Дакена или периодические орошения тепловатым (39—40 °С) раствором пероксида водорода.

Гнойные артриты развиваются в двух видах: как эмпиема суставной полости или как капсульная флегмона. В последнем случае лечение проводят по принципу, указанному для септического артрита: антисептические орошения сочетают с тепловыми процедурами (припарка, паровой душ, спиртовой компресс, а зимой электролампы и другие виды сухого тепла).

Внутривенно полезно 1—2 раза в сутки вводить винный спирт с хлористым кальцием (Rp: Spiritus vini rectif. 50,0; Calcii chlorati 10,0; Aq. destillatae 150,0. M.f. solutio). Внутрь дают по 10—15 г стрептоцида 2 раза в сутки. Подкожно вводят камфорное масло.

При гнойном артрите без капсульной флегмоны применяют аналогичную терапию, но без дополнительных разрезов мягких тканей в окружности пораженного сустава. В этом случае ограничиваются лишь расширением одного раневого отверстия. Необходимо периодически менять употребляемое антисептическое вещество.

Перевязки следует производить с соблюдением строгой асептики самому ветврачу, не поручая эту ответственную работу подсобному персоналу.