Парадигма гиппократа и фундаментальные для медицинского сообщества этические документы

Изучив содержание данной главы, студент должен:

знать

• • содержание первой исторической и логической формы биомедицинской этики — «парадигмы Гиппократа»;
• • десять этических принципов врача Гиппократа;
• • содержание фундаментальных для медицинского сообщества международных и отечественных этических документов;
• • всеобщие принципы биомедицинской этики;

уметь

• • применять основные этические принципы фундамента! ьных для медицинского сообщества документов в профессиональной медицинской деятельности;
• • различать связь фундаментальных для медицинского сообщества этических документов и их отличия;

владеть

• • навыками применения этических принципов в профессиональной медицинской деятельности;
• • навыками этического анализа в ситуации решения моральных дилемм современной медицинской науки и практики.

«Клятва Гиппократа»

«Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигией и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с родителями, делиться с ним достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никакому другому. Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду проводить я свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами.

Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной"^[1].

«Клятва Гиппократа» (V—IV вв. до н.э.), несмотря на свой внушительный возраст, свидетельствует о демократической форме организации общества того времени, что предполагало наличие гарантий и моральных обязательств профессиональных сообществ перед гражданами, в данном случае врачей перед нуждающимися в медицинской помощи. Медицина в этот период только выходила из различного рода жреческих форм своего существования. Как известно, в древних культурах — вавилонской, египетской, иудейской, персидской, индийской, греческой — способность врачевать свидетельствовала о божественной избранности человека и определяла его привилегированное, как правило, жреческое положение в обществе. Например, вавилонские врачи были жрецами, а основными средствами лечения у них были обряды и магия. Первый египетский целитель Имхотеп — жрец, который впоследствии был обожествлен (около 2850 г. до н.э.), и храм в его честь в Мемфисе был одновременно и госпиталем, и медицинской школой. Медицинская практика была исключительным правом магов Персии и брахманов Древней Индии. Исследователи предполагают, что отец Гиппократа был одним из жрецов Асклепия — бога врачевания у древних греков. Врачи, не относящиеся к жреческому сословию, были лишены необсуждаемых и освященных прав исцелять и завоевывали доверие мастерством и моральными обязательствами перед пациентами и коллегами. Гиппократ впервые формулирует и выписывает именно эти обязательства.

Несомненно, что текст «Клятвы Гиппократа» — документ языческой культуры. Свидетельство тому начало текста: «Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигией и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели…».

Стиль текстов античной эпохи весьма своеобразен по сравнению с общепринятыми сегодня способами выражениями мысли. Как же можно сформулировать на современном языке обязательства Гиппократа? Прежде всего надо отметить, что этих обязательств, или этических принципов, десять. В современном виде их можно представить так:

• 1) принцип профессиональной солидарности (обязательства перед учителями, коллегами и учениками);
• 2) принцип заботы о пользе больного и доминанты интересов больного;
• 3) принцип непричинеиия вреда;
• 4) принцип справедливости;
• 5) принцип уважения к жизни и отрицательного отношения к эвтаназии;
• 6) принцип уважения к жизни и отрицательного отношения к абортам;
• 7) обязательство об отказе от интимных связей с пациентами;
• 8) обязательство личного совершенствования;
• 9) обязательства оказывать больному компетентную помощь (принцип собл юдс ния 11 рофесс и о нал ьно й коми егснт н ости);
• 10) обязательство сохранять врачебную тайну (принцип конфиденциальности).

Гиппократ обязуется считать научившего меня врачебному искусству наравне с родителями, делиться с ним достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах', его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора', наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никакому другому. Данное обязательство соответствует современному принципу профессиональной солидарности (обязательства перед учителями, коллегами и учениками).

Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Данный фрагмент содержит три принципиальных моральных принципа. Остановимся последовательно на каждом.

…Я направлю режим больных…, воздерживаясь от причинения всякого вреда…

Ни в других известных текстах Гиппократа, ни в книгах «О законе», «О врачах» и др., нигде более мы не найдем выражения, ставшего самым известным моральным принципом врачебной этики. Именно в этом фрагменте «Клятвы» содержится ставшая известной всему миру моральная максима «не навреди».

Со времен Гиппократа принцип непричинения вреда превращается в основополагающее обязательство профессиональной этики врача. Именно этот принцип определяет содержание понятий «гуманность» и «врачебный долг», именно он фиксирует главную задачу врача: «посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека». Принцип «не навреди» фокусирует гражданское кредо врачебного сословия. Он содержит исходную моральную профессиональную гарантию, которая рассматривается как условие и основание признания врачебного сословия не только обществом в целом, но и каждым человеком, который доверяет врачу ни много ни мало — свою жизнь.

Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением… Данная формулировка равнозначна современному принципу доминанты интересов больного и заботы о пользе больного.

Каждое предложение гиппократовской «Клятвы» самодостаточно и уникально по содержанию. Но через шесть предложений после заверения «Я направлю режим больных к их выгоде» следует: «…В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного…» Это практически повтор одной и гой же позиции. И этот повтор не случаен, он — метод привлечения внимания, средство удержать и подчеркнуть главное.

По сути именно в этих двух практически равных, но содержанию предложениях суть профессиональной этики врача, се принципиальное отличие от других возможных форм профессиональных этик. Рассмотрим эго отличие на примере своеобразия этики торговца, будь то торговец товаром или деньгами (банкир). Торговец или банкир вступает с вами в отношения и помогает вам удовлетворить вашу потребность в товаре или в деньгах. Но он никогда не направит свое действие к вашей выгоде, но только к своей, которая всегда реализуется в том проценте прибыли, которую он заработает на вас и которая составляет содержание его, а не вашей выгоды. Представитель торгово-денежных работников в принципе не может подчинить свой интерес вашему, ибо иначе он не профессионал. Врач же не может не подчинить свой интерес вашему, ибо иначе он не врач. Ради вашего интереса, т. е. выгоды больного, он будет смирять своей интерес: не спать ночами, жертвовать личным временем, даже здоровьем, достатком и т. п. Готовность и умение так поступать — основная составляющая профессионализма врача. Без этого нет врача-профессионала.

Для сохранения логики нашего анализа мы объединяем два предложения и констатируем их прямую связь с принципом доминанты интересов больного и заботы о пользе больного.

…Я направляю режим больных…, воздерживаясь от причинения несправедливости…

В этом суждении вводится принцип справедливости через обязательство непричинения несправедливости. Безусловно, античной культуре была известна проблема справедливости. Но великие моралисты Древней Греции рассуждали о справедливости как проблеме взаимоотношения между свободными гражданами, не распространяя рассмотрения этой проблемы на рабов. Гиппократ объединяет свободных людей и рабов в категорию: больные. Справедливость действий врача и заключается в объединении и равенстве больных и страдающих, нуждающихся во врачебной помощи. Именно помощи и выгоде этой категории людей Гиппократ обещает подчинить свои силы и интересы.

…Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла…

Эго выражение — старейшая формулировка проблемы эвтаназии, которая многие века сохраняет значение и обладает по сути сквозной временной актуальностью. Этот исторический факт говорит о многом. Значит, именно принцип уважения к жизни и отрицательного отношения к эвтаназии содержит нечто очень важное для каждого человека. Например, для христиан именно здесь пролегает водораздел между спасением или гибелью человека в вечности.

В рассматриваемом суждении Гиппократ по сути формулирует и предлагает моральное решение врачом проблемы эвтаназии. Нельзя при этом не отметить, что его решение было воистину революционным для античной культуры. Ведь для древних эллинов самоубийство — законное выражение и проявление воли человека. Самоубийство в античности — еще не форма экстремального и аномального поведения или свидетельство психической патологии личности. Еще не смертельный грех, а норма поведения. Так уходили из жизни за дружеским ужином многие патриции. Самоубийство в те времена даже свидетельствовало о достоинстве человека, как было в случае, когда вслед за отказом поклониться императору придворный историограф Александра Македонского покончил собой. Но несмотря и вопреки существующим нормам Гиппократ не допускает применения и использования врачом своих знаний для совершения самоубийства. Это буквально вызов языческой культуре и прямое обозначение исключительного призвания врача — спасать и сохранять человеческую жизнь.

…Точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария.

Памятники античной культуры свидетельствуют, что самым обычным делом в древних обществах были не только абортивные методики, но и выбрасывание рожденных детей в мусорные ямы, если они были не нужны родителям. Так же как и самоубийство, это были естественные поступки людей. Разве кто-либо в трагедии Софокла «Царь Эдип» осуждает родителей Эдипа за их решение избавиться от младенца? Слуга оставляет Эдипа живым, жалея младенца, но не подвергает сомнению решение Лая и Иокасты. Весьма распространен был и прием абортивного пессария (настоя сбора трав) женщиной, не желающей обременять себя беременностью. Позиция Гиппократа бросает еще один революционный вызов языческой культуре и прямо обозначает исключительное призвание врача — спасать и сохранять человеческую жизнь, а не уничтожать ее, особенно в самом ее начале. Гиппократ не оговаривает какие-то условия и обстоятельства, показания и интересы, при которых можно было бы это действие допустить. Это свидетельство подлинно метафизического, сакрального понимания сущности жизни. Гиппократ как бы оберегает собратьев по ремеслу от совершения неправедного действия. Здесь нельзя не вспомнить слова Соломона о шести вещах, «что ненавидит Господь», одна из которых «руки, проливающие кровь невинную» (Притч. 6:16—17). Именно эта позиция подчеркивает, что одно из предназначений врачебной этики — защита врача от возможных неправильных решений и действий.

Но если быть точными, то у Гиппократа идет речь не о непосредственном уничтожении младенцев руками врача. По-видимому, он даже не допускает подобной мысли, не говоря уже о действии. Гиппократ говорит о, казалось бы, нейтральном поступке — вручении женщине абортивного пессария, что аналогично назначению врачом контрацептивов. Позиция Гиппократа находится в противоречии с современной медицинской практикой. Тем не менее принцип уважения к жизни и отрицательного отношения к абортам соответствует моральному отношению к абортам и контрацепции многих врачей во всем мире.

…Чисто и непорочно буду проводить я свою жизнь и свое искусство…

Нельзя не признать, что именно это утверждение максимально этично по сути. Ибо нравственное самосовершенствование человека — основная задача этического знания. Смысл существования человека в преодолении своего несовершенства. Нравственное несовершенство проявляется, прежде всего, в отношении к людям. Совершенство же заключается в доброжелательности и любви к людям вплоть до самопожертвования.

Поставить перед собой цель и взять обязательство «чисто и непорочно проводить свою жизнь» означает признать важность нравственного совершенства человека.

Как свидетельствуют опросы студенческой молодежи, эта позиция встречает, как правило, несогласие с Гиппократом со стороны студентов-медиков. У них часто доминирует желание жить так же, как живут все, не брать на себя лишних обязательств. Они не желают, чтобы общество предъявляло к ним повышенные нравственные требования. Такая позиция — серьезная врачебная ошибка. Почему? Потому, что общество и отдельный человек должны доверять врачу, ибо вверяют ему самое важное: свою жизнь и здоровье, жизнь и здоровье своих детей, близких и родных людей. Чтобы человек обратился к врачу, необходимо доверие, которое, с одной стороны, надо обеспечить, а с другой — получить. Ведь уважение не врожденное чувство, оно заслуживается, приобретается в общении. Как этого достичь? Человеческая культура знает только один путь завоевания уважения к врачу и социального доверия к врачебному сообществу. Это путь «чистой и непорочной жизни». Поэтому стремление к нравственному совершенству — основное условие достижения уважения и, следовательно, доверия к врачу. Обязательство личного совершенства — важнейший элемент профессионализма врача, не менее значимый, чем стремление приобретать медицинские знания. Если врач — носитель сугубо специальной медицинской информации, он полуврач. Врач, обладающий высокой нравственной культурой и медицинскими знаниями, — настоящий профессионал.

…Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом…

В данном высказывании речь идет о специализации в медицине, непосредственно связанной с уровнем профессионализма врача и пониманием ответственности за выполняемые действия. Это предостережение от переоценки своих возможностей. В современном контексте это обязательство врача направить пациента к коллеге, который специализируется на изучении и лечении именно той патологии, которая характерна для пациента. В ситуации платности медицинских услуг выполнение этого принципа — защита от искушения подчиниться финансовым, а не профессиональным мотивам.

Такая позиция имеет значение не только для врача, но и для всего общества в связи с распространенностью шарлатанства. Феномен шарлатанства живуч во все времена. Целители, шаманы, колдуны, экстрасенсы и прочие «врачеватели» не владеют медицинским искусством и не имеют медицинского образования, но, тем не менее, берутся за все и обещают излечить все болезни. Очевидно, что «облегчение», которое приносят некоторые представители этой касты, необратимо чревато тяжелыми осложнениями.

…В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами…

Можно допустить, что этот тезис связан с особенностями античной культуры, которая, как известно, не отличалась целомудрием. Но реалии XX в.

заставляют усомниться в том, что Гиппократ выделяет эту нравственную норму и предлагает данное обязательство только из-за сексуальной вседозволенности античности. Комитет по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации разрабатывает специальные правила относительно интимных связей между врачом и пациентом (см. параграф 1.4).

Возможность интимных связей между врачом и пациентом возникает не по причине распущенности нравов, но, как это ни странно, из-за заботливого и милосердного отношения врача к пациенту. Другими словами, подобные отношения — это оборотная сторона профессиональной любви и заботы врача о своем пациенте. Редкий человек способен не ответить благодарностью за помощь, внимание и заботу о себе. Но реальное чувство благодарности у некоторых пациентов превращается в эмоциональную привязанность и влюбленность во врача. Врач обязан знать о различных видах человеческих отношений и понимать, в чем состоит и из чего складывается это различие. Профессионал, который не понимает этой диалектики превращений человеческих чувств, обречен на совершение неправильных поступков. Защитой от возможных ошибок может быть только нравственная культура врача, которая, в свою очередь, является следствием обучения, образования, овладения этическим знанием, которое оценивается Гиппократом как «медицинский закон».

Что бы при лечении — а также и без лечения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашатьу я умолчу о том, считая подобные вещи тайной…

Обязательство сохранять врачебную тайну — один из важных принципов врачебной этики. Если мы проанализируем все известные европейской культуре этические документы медицинских сообществ, то верность принципу конфиденциальности (это современное название обязательства сохранять врачебную тайну) прослеживается на протяжении всех эпох. За одним исключением. Это исключение — ранний период советской власти. «Мы держим курс на полное уничтожение врачебной тайны. Врачебной тайны не должно быть», — утверждал руководитель Наркомздрава Н. А. Семашко^[2]. Отсутствие понятия «врачебная тайна» в первом советском издании Медицинской энциклопедии — свидетельство отрицания традиционной медицинской нравственной нормы. «Листок нетрудоспособности» с указанием диагноза заболевания гражданина также рассматривался как элемент общественной целесообразности, контроля за человеком со стороны общества и власти. При этом основным аргументом в защиту данной позиции был принцип: «болезнь не позор, а несчастье». Данная формулировка заключала в себе подмену причинно-следственной связи между болезнью и ее причиной. Вряд кто-либо будет отрицать, что болезнь для человека — несчастье, но, как правило, она связана с образом жизни, с неправильными действиями человека, осознанными или неосознаваемыми ошибками, однократными или систематическими и т. д. Каждое недомогание или болезнь помимо физиологических проявлений имеет мета-физиологическое значение для судьбы человека. Врач должен владеть полнотой информации для того, чтобы верно поставить диагноз, назначить правильное лечение. Сохранение врачебной тайны — важнейшая норма отношения между врачом и пациентом, так как больной будет говорить врачу о себе полную правду, необходимую для лечения болезни, только при полной уверенности в сохранении его тайны.

Понятие «врачебная тайна» обладает глубоким моральным смыслом. Принцип сохранения врачебной тайны можно рассматривать как необходимое условие формирования доверия пациента к врачу и не совершения врачом ошибок при постановке диагноза и выборе лечения. Нельзя при этом не отметить, что законодательства современных цивилизованных стран допускают возможность для врача при определенных условиях нарушить врачебную тайну.

Вот как, например, законодательно регулируется соблюдение врачебной тайны в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

• [1] Гиппократ. Избранные книги. М., 1936. С. 87—88.
• [2] Вересаев В. В. Записки врача // Собр. соч. в 4 т. М., 1985. Т. 1. С. 218.