Метастатические опухоли печени

Печень — основной биологический фильтр воротного кровотока от непарных органов брюшной полости. Висцеральная локализация рака приводит к развитию метастазов в печени в половине наблюдений, что подтверждается данными аутопсий. Наиболее наглядно это проявляется при колоректальном раке, когда при первичном обращении у 35—50% больных выявляются метастазы в печени. В этих случаях печень относительно длительное время остается единственным пораженным органом, препятствующим дальнейшему распространению метастазов гематогенным путем.

Агрессивнее ведут себя метастазы неколоректального рака, когда раньше развивается и внепеченочное распространение. Но и при этих формах заболеваний печень поражается чаще других органов: при раке желудка в 17,5—87%, поджелудочной железы — в 40—80, легкого, молочной железы — в 18—65% случаев. Другие опухоли — рак яичников, почки, надпочечника — метастазируют реже. После оперативного удаления первичной опухоли метастатическое поражение печени чаще развивается в течение первого года. Внутринеченочное прогрессирование становится причиной смерти большинства больных.

Классификация. С клинической точки зрения выделяют одиночные и множественные метастазы в печень. Последние подразделяют на унилобарные, расположенные в пределах одной доли, и билобарные.

Такая классификация позволяет сформировать стратегию лечения и выбрать оптимальные методы воздействия на опухоль. При этом принимается во внимание функциональное состояние органа, которое может зависеть от объема поражения печени и локализации очагов.

Клиническая картина и диагностика. Указание на выявленное в прошлом злокачественное новообразование, характер проведенного лечения, возможный рецидив первичной опухоли позволяет предположить развитие внутрипеченочных метастазов. Как и при первичных опухолях печени, основные жалобы длительное время неспецифичны: слабость, дискомфорт или боли в верхней половине живота, правом подреберье. В поздних стадиях заболевания появляется желтуха, печеночная недостаточность. Отмечается видимое и пальпируемое увеличение печени, нарастает асцит.

Целями дальнейшего обследования становятся оценка состояния больного, степени и объема поражения печени, выбор метода лечения.

В анализах крови обращают внимание на клеточный состав крови, оценивают функциональное состояние печени. Повышение титра оикомаркеров С, А 19—9, С, А 242, раково-эмбрионального антигена (кишечная группа), АФП, С, А 15—3 позволяют думать о наличии активной опухоли в организме — рецидивной или метастатической, а также оценивать эффективность проводимой терапии. Для диагностики первичной опухоли и исключения рецидива применяют рентгеноконтрастное (рентгеноскопия желудка, ирригоскопия) и эндоскопическое исследования (фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия).

Первичным методом выявления метастатического поражения печени служит УЗИ, при котором могут определяться округлые, различные по эхоплотности очаги. Для исключения костных метастазов выполняется сцинтиграфия скелета с использованием пертехнетата — изотопа технеция-99.

Основным неинвазивным методом диагностики признана рентгеновская компьютерная томография (КТ) грудной клетки и брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием. Она позволяет определить объем поражения печени, исключить внепеченочное распространение процесса, выявить рецидив заболевания и оценить эффективность проводимого лечения.

Ангиографию печени рассматривают как лечебно-диагностическую процедуру, позволяющую определить характер васкуляризации очагов, проводить эндоваскулярные вмешательства и оценивать эффективность проводимой терапии.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) тела помогает исключить внепеченочные метастазы, прослеживает метаболическую активность опухоли в процессе лечения.

С целью морфологической верификации диагноза и определения возможной чувствительности опухоли к химиопрепаратам выполняется биопсия патологических образований в печени под ультразвуковой или компьютерно-томографической навигацией. Последующее гистологическое или иммуногистохимическое исследование биоитата позволяет окончательно подтвердить наличие метастазов и их органную принадлежность.

Лечение. Достижения онкологии, фармакологии, радиологии и хирургии существенно расширили спектр возможных вариантов противоопухолевого воздействия, но не привели к прорыву в лечении больных с метастатическим поражением печени. Единственным радикальным воздействием признана резекция печени, однако она выполнима у ограниченной части пациентов — 10—15%. Она позволяет добиться однолетней выживаемости у 80%, трехлетней — у 30% больных. Пятилетняя выживаемость отмечается после резекции печени по поводу солитарных метастазов, чаще в группе больных, где проводилась регионарная химиотерапия.

Наиболее частые варианты операции — гемигепатэктомии и атипичные резекции. При ограниченном числе билобарных метастазов резекция печени часто сочетается с радиочастотной деструкцией очагов в другой доле (рис. 16.13 на цветной вкладке).

Паллиативные методы лечения применяются при наличии противопоказаний к резекции. В связи с этим особое значение отводится принципу мультимодальности лечения, сочетающему различные комбинации методов. Учитывая системный характер заболевания, не стоит как принижать возможности химиотерапии, так и переоценивать их, когда другие паллиативные методы и их сочетания представляются более эффективными. Это относится к регионарной химиотерапии и локальной деструкции опухоли.

Регионарная химиотерапия. Применяется при множественных билобарных метастазах, высоком риске выполнения резекций. Варианты: химиоинфузия в печеночную артерию, химиоэмболизация печеночной артерии, комбинированная артериопортальная химиоэмболизация. Методология обоснована па преимущественном кровоснабжении метастазов из печеночной артерии. За счет селективного введения и эффекта «первого прохождения» обеспечивается высокая концентрация и экстракция химиопрспарата в печени. Химиоинфузия в печеночную артерию обоснована в случае множественного билобарного поражения печени гиповаскулярн ы ми метастазам и.

Химиоэмболизация печеночной артерии суспензией масляного контрастного препарата и цитостатика приводит к пролонгированному воздействию на опухолевую ткань. Дополнительная портальная химиоэмболизация способствует локальному повышению концентрации химиопрепарата в опухоли, ее сочетанной ишемии и воздействию на микросателлиты. Регионарная терапия используется в адъювантном режиме после резекции печени, самостоятельно — при внутрипеченочном прогрессировании и после нерадикальных резекций.

Хирургически имплантируемые инфузионные системы для внутриартериальной и внутрипортальной химиотерапии позволяют рутинно не прибегать к госпитализации больных, проводить вмешательства в короткие сроки. С появлением современных препаратов (оксалиплатин, иринотекан и др.) отмечается отчетливое увеличение показателей выживаемости.

Методы локальной деструкции опухоли. Наиболее эффективными методами локальной деструкции признаны радиочастотная абляция, микроволновая деструкция. Обе процедуры достаточно просты в применении, могут выполняться под ультразвуковой навигацией, не требуют громоздкого технического сопровождения.

Криодеструкция, инъекционная терапия этанолом, электрохимический лизис применяются значительно реже.

Системная химиотерапия. Химиотерапия применяется в качестве адъювантного лечения; самостоятельно — при невозможности провести хирургическое или комбинированное лечение, метастазах рака молочной или предстательной железы.

Таким образом, метастатическое поражение печени (особенно при колоректальном раке) в настоящее время не становится «приговором» и позволяет добиться пятилетней выживаемости более чем у трети больных.