Лимфогранулематоз. 
Сестринский уход в онкологии

Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина) — эго злокачественная В-клеточная опухоль лимфоидной ткани, протекающая с поражением лимфатических узлов и внутренних органов.

Заболеваемость и смертность при лимфоме Ходжкина в России составляет соответственно 2,1 и 0,74 случая на 100 тыс. чел. населения в год. Заболевание возникает в любом возрасте, чаще в 16−35 лет. Его причины неизвестны.

Выделяют следующие гистологические варианты лимфогранулематоза:

• • нодулярный склероз;
• • лимфоцитарное преобладание;
• • смешанно-клеточный вариант;
• • лимфоцитарное истощение.

Морфологическим субстратом этого заболевания является специфическая гранулема, содержащая гигантские клетки Березовского — Штернберга — Риид, обнаружение которых в пунктатах (биоптатах) лимфатических узлов верифицирует диагноз лимфомы Ходжкина.

Клиническая картина заболевания отличается разнообразием. В большинстве случаев оно начинается с увеличения шейных и надключичных лимфатических узлов, которые плотноэластичны, безболезненны, нс спаяны между собой (подвижные), различной величины (рис. 21).

Рис. 21. Увеличение шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов при лимфогранулематозе.

В дальнейшем поражаются другие, как правило, соседние группы лимфатических узлов. Они становятся плотными, сливаются между собой, нередко некротизируются. Первичное поражение лимфатических узлов брюшной полости сопровождается интоксикацией на фоне лихорадки и проливных потов. Значительно реже первичная локализация опухоли наблюдается в желудке, печени, селезенке и некоторых других органах.

Дебют заболевания может характеризоваться общей слабостью, снижением работоспособности, выраженной потливостью, кожным зудом, снижением аппетита, прогрессирующим похудением, повышением температуры тела на фоне увеличения лимфатических узлов. По мере вовлечения в опухолевый процесс различных групп лимфатических узлов увеличивается выраженность признаков интоксикации, увеличиваются печень и селезенка, развивается гипохромная анемия. Увеличение лимфатических узлов средостения способствует появлению кашля, одышки, боли за грудиной, в области сердца, под лопатками. Эти симптомы обусловлены сдавлением крупных бронхов, венозных и нервных стволов средостения, сердца и пищевода опухолью. Поражение легких, костей (позвонки, грудина, кости таза и др.), нервной системы приводит соответственно к возникновению плевритов, болей в костях, неврологических расстройств.

Кожный зуд варьируется от умеренного в областях увеличенных лимфатических узлов до генерализованного с развитием дерматита и.

расчесами по всему телу. Одним из признаков дефекта иммунной системы является опоясывающий лишай (Herpes zoster). Грозное осложнение лимфогранулематоза— амилоидоз почек и кишечника, нередко приводящий к смерти больных.

Диагностика. При объективном исследовании медицинская сестра может выявить бледность кожных покровов и слизистых оболочек, явления дерматита и расчесы на коже, увеличение, уплотнение, безболезненность лимфатических узлов различных локализаций, иногда увеличение селезенки.

Объем обязательных лабораторрных и инструментальных исследований:

• • клинический анализ крови с подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов;
• • биохимический анализ крови: определение концентрации билирубина, фибриногена, протромбина, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогназы, аланини аспартатаминотрансферазы, общего белка и белковых фракций, сахара, кальция, железа;
• • вирусологическое исследование: определение антител к вирусу гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции;
• • рентгенография грудной клетки;
• • УЗИ периферических лимфатических узлов и органов брюшной полости;
• • компьютерная томография шеи, грудной клетки, брюшной полости и малого таза;
• • биопсия лимфатического узла;
• • стернальная пункция костного мозга;
• • общий анализ мочи;
• • копрограмма.

В анализе крови нередко отмечают гипохромную анемию, лейкоцитоз, эозинофилию, лимфопению, увеличение СОЭ. Ведущая роль в диагностике лимфогранулематоза принадлежит инструментальным методам (УЗИ, компьютерная томография и др.), с помощью которых определяют расположение и величину (диаметр) лимфатических узлов, наличие инфильтратов в различных органах. Окончательный диагноз и выбор методов лечения возможны после гистологического исследования пунктатов (биоптатов) измененного лимфатического узла, консультаций гематолога и онколога.

Сестринская помощь. Медицинская сестра информирует пациента и его родственников о плане лечебных мероприятий и контролирует его выполнение. Тактика сестринского ухода за больными лимфогранулематозом и лейкозом существенно не отличается. При динамическом наблюдении за больным, страдающим лимфогранулематозом, медицинская сестра оценивает его общее состояние, вид кожи и слизистых оболочек, величину и плотность лимфатических узлов, степень их изменения под влиянием химиотерапии, оказывает помощь при разнообразных симптомах заболевания (зуд кожи, кашель, одышка, болевой синдром и др.).

Действия медицинской сестры при кожном зуде:

• • коротко подстригайте ногти на руках пациента, убеждайте его меньше чесаться, позволяйте только поглаживать кожу;
• • не используйте мыло;
• • рекомендуйте пациенту избегать горячих ванн, перегревания, не допускать потливости;
• • осушайте кожу пациента осторожно, промакивая ее мягким полотенцем;
• • следите за тем, чтобы одежда и белье пациента были свободными, из мягкой натуральной, лучше хлопчатобумажной, ткани;
• • после мытья и на ночь протирайте кожу больного водой со столовым уксусом (10:1), а затем наносите смягчающий крем;
• • в воду для обтирания добавляйте питьевую соду или делайте ванночки из 2−3% содового раствора.

При появлении симптомов интоксикации в связи с прогрессированием опухолевого процесса или использованием химиотерапии медицинская сестра под контролем врача осуществляет дезинтоксикационное лечение. Она следит за выполнением больным рекомендаций, связанных с диетическим и медикаментозным лечением анемии, а также за функциональным состоянием мочевыделительной системы (необходимы общий анализ мочи, оценка выделительной и концентрационной функции почек, определение содержания электролитов и креатинина в крови).

Наиболее важными компонентами сестринского ухода являются мероприятия, направленные на профилактику инфекционных осложнений со стороны слизистой оболочки полости рта, кожи, мочевыделительной системы, органов дыхания и др., строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима.

В заключение подчеркнем, что успешная борьба с тяжелым заболеванием предполагает объединение усилий медицинских и социальных работников, пациента и его родственников. Тягостные, иногда трудно переносимые клинические проявления гемобластозов, часто проводящиеся и небезопасные диагностические и лечебные процедуры, существенные экономические затраты неблагоприятно влияют на психическое и физическое состояние больных, нарушают их привычный уклад жизни. Важно успокоить пациента, убедить его в необходимости и эффективности проводимых лечебно-диагностических мероприятий, поддержать веру в выздоровление. Нередко требуются психотерапевтическая помощь, использование успокаивающих и противодепрессивных препаратов.

Медицинская сестра играет важную роль в организации всесторонней поддержки больного, необходимых общегигиенических и противоинфскционных мероприятий при уходе за ним в стационарных и домашних условиях.

Лечение классической лимфомы Ходжкина зависит от стадии заболевания: 1) ранней с благоприятным прогнозом, 2) ранней с неблагоприятным прогнозом, 3) распространенной. Основанием для установления (разграничения) этих стадий являются количество и местоположение по отношению к диафрагме пораженных лимфатических узлов или регионов (зон), наличие или отсутствие факторов риска (большой максимальный диаметр опухоли, возраст пациента 50 и более лет, увеличение СОЭ, поражение четырех и более зон), повышения температуры, ночной потливости и похудения.

Стандартом лечения ранних стадий с благоприятным прогнозом являются 2−4 цикла полихимиотерагши с использованием адриамицина, блеомицина, винбластина, дакарбазина с последующей лучевой терапией зон поражения. Аналогичное, но более продолжительное лечение (4−6 циклов) больных применяют в ранних стадиях с неблагоприятным прогнозом и распространенных стадиях (6−8 циклов) с последующей лучевой терапией остаточных опухолевых масс. Высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток применяется при рецидивах и резистентных формах лимфогранулематоза. Существуют и другие схемы (способы) химиотерапии, использование которых зависит от возраста больного, тяжести заболевания и его осложнений.

Наиболее клинически значимыми осложнениями терапии лимфомы Ходжкина являются поражения сердца, легких, почек, эндокринных желез, костно-мышечной системы, органов кроветворения, развитие вторичных злокачественных новообразований, что обусловливает дополнительно применение разнообразного медикаментозного лечения.

Больные подлежат диспансерному наблюдению с их регулярным опросом и осмотром, проведением лабораторных и инструментальных исследований (рентгенография органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических узлов) в течение первого года ремиссии заболевания каждые 3 месяца, второго года — каждые 6 месяцев и в дальнейшем — ежегодно.