Острый панкреатит. 
Факультетская хирургия

После изучения главы студент должен:

знать

• этиологию, патогенез, классификацию, клиническую картину, диагностику и лечение острого панкреатита, его осложнения;

уметь

• • проводить дифференциальную диагностику острого панкреатита с другими заболеваниями;
• • выбирать объем операции для лечения острого панкреатита;

владеть

• методами постановки предварительного и развернутого диагноза больным острым панкреатитом.

Краткие анатомо-физиологические данные

Острый панкреатит (ОП) — это первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов и систем.

Поджелудочная железа (ПЖ) расположена забрюшинно на уровне 1—2-го поясничных позвонков, она занимает косопоперечное положение между двенадцатиперстной кишкой (ДПК) и воротами селезенки.

Различают головку с крючковидным отростком, перешеек, тело и хвост ПЖ. Головка Г1Ж находится справа от позвоночника, в «подкове» ДПК. Кзади и медиально от нее отходит крючковидный отросток ПЖ. Тело железы прилежит к задней поверхности желудка. Позади поджелудочной железы на уровне перехода ее головки в тело (перешеек) проходят верхние брыжеечные сосуды, справа и сзади огибаемые крючковидным отростком ПЖ, что может создавать серьезные технические трудности при удалении головки. По верхнему краю тела ПЖ по направлению к хвосту проходит селезеночная артерия. Селезеночная вена, расположенная позади поджелудочной железы, соединяясь с верхней брыжеечной веной, образует воротную вену, которая формируется позади головки.

Главный панкреатический (вирсунгов) проток образуется в результате слияния мелких дольковых протоков. В 70—90% случаев он открывается вместе с общим желчным протоком в гепатопанкреатическую (фатерову) ампулу, которая заканчивается большим дуоденальным сосочком на медиальной стейке средней трети нисходящего отдела ДПК. Реже, в 10—30% случаев, ампула отсутствует, и только в 3% случаев общий желчный проток и главный панкреатический проток впадают в ДПК раздельно.

Добавочный (санториниев) панкреатический проток имеется в 94% наблюдений и в 36% случаев впадает самостоятельно в ДПК. В остальных случаях (64%) главный и добавочный протоки сливаются в толще головки ПЖ.

Артериальное кровоснабжение ПЖ осуществляется ветвями гастродуоденальной, верхней брыжеечной и селезеночной артерий, отток крови происходит, но одноименным венам в портальную систему.

Внутриорганная лимфатическая капиллярная сеть ткани ПЖ состоит из анастомозирующих лимфатических капилляров. Первичная капиллярная лимфатическая сеть ограничивается пределами одной дольки ПЖ. Ток лимфы направляется из глубины железы к ее поверхности. В крупных междольковых промежутках коллекторы образуют многокамерные мешкообразные лимфатические резервуары, из которых лимфа оттекает в регионарные лимфатические узлы.

Выделяют три зоны (бассейна) лимфоотгока от поджелудочной железы, получившие название по питающему их магистральному артериальному сосуду: печеночная, верхнебрыжеечная и селезеночная.

Иннервация ПЖ осуществляется ветвями чревного, печеночного, селезеночного и верхнебрыжеечпого сплетений.

Поджелудочная железа выполняет экзокринную и эндокринную функции. За сутки она выделяет от 500 до 2000 мл панкреатического сока при нормальной массе железы 70—100 г (каждый грамм железы выделяет до 20 мл секрета). Внсшнесскрсторная (экзокринная) деятельность стимулируется блуждающими нервами, гормонами слизистой оболочки желудка и ДНК — секретином и панкреозимином. Холецистокинин увеличивает секрецию бикарбонатов, стимулированную секретином. Большинство ферментов ПЖ (липаза, фосфолипаза, трипсин, мальтаза, нуклеаза и др.) выделяются в неактивной форме и в норме активируются в ДПК, что защищает ткань ПЖ от самоиереваривания. Протеолитические ферменты активируются под влиянием энтерокиназы кишечного сока, липаза — под влиянием желчных кислот. Амилаза, в отличие от других ферментов, выделяется ацинарными клетками ПЖ в активном состоянии. Гастроинтестинальный гормон секретин стимулирует секрецию воды, бикарбонатов, натрия, калия и хлоридов эпителием протоков посредством активации аденилатциклазы.

Среди массы клеток панкреатической паренхимы имеются клеточные скопления особого вида, которые называются панкреатическими островками (островки Лангерганса). Они разбросаны по всей железе, но наиболее многочисленны в хвостовом отделе. На 60—70% островки Лангерганса состоят из бета-клеток, вырабатывающих инсулин. Другие гормоннродуцирующие клетки (альфа, G_y Е) вырабатывают глюкагон, гастрип, серотонин, панкреатический полипептид (ПП) и прочие гормоны. Эти клетки называют нейроэндокринными и относят к так называемой АПУД-системе (от англ. Amine Precursor Uptake and Decarboxylation, что в буквальном переводе означает захват и декарбоксилироваиие предшественников аминов).

Острый панкреатит в настоящее время занимает одно из первых мест в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. У 27—40% пациентов, поступающих в стационары мегаполисов с «острым животом», диагностируют острый панкреатит. Общая летальность относительно невысока (3—6%), однако есть все основания полагать, что эта цифра в последние десятилетия снижается за счет преобладания легких форм заболевания. Действительно, по данным зарубежной и отечественной литературы, летальность от деструктивных форм ОП (т.е. от панкреонекроза) остается на прежнем уровне и достигает, как и 30 лет назад, 20—30%. При этом пациенты с нанкреонекрозом составляют в среднем 15% от всех больных острым панкреатитом.