Малоинвазивные технологии в хирургии

После изучения главы студент должен:

знать

• • названия вмешательств и принципы малоинвазивной хирургии;
• • заболевания, которые возможно лечить малоинвазивно (эндовидеохирургически и под контролем ультразвукового исследования и рентгеновских лучей);

уметь

• сформулировать показания к различным малоинвазивным вмешательствам;

владеть

• • методами постановки развернутого клинического диагноза для выполнения малоинвазивных вмешательств;
• • принципами малоинвазивных вмешательств при заболеваниях различных органов.

Видеоэндоскопическая хирургия

Внутрипросветная гастроинтестинальная эндоскопия начала развиваться в конце 1960;х гг. как диагностическая методика, основной задачей которой была диагностика злокачественных новообразований желудочнокишечного тракта на доклинической стадии. Со временем, по мере совершенствования аппаратуры, диагностические задачи стали дополняться лечебными манипуляциями, и в настоящее время современная видеоэндоскоиическая аппаратура позволяет выполнять большой спектр эндоскопических оперативных вмешательств.

Прежде всего следует разделить малоинвазивные технологии, используемые у больных со злокачественными новообразованиями и пациентов с доброкачественной патологией. Хирургическое пособие больным со злокачественными заболеваниями традиционно делится на две большие группы: радикальные малоинвазивные вмешательства и паллиативные вмешательства. Пациенты, у которых применяются малоинвазивные вмешательства по поводу доброкачественных заболеваний, составляют отдельную группу.

Все эти три раздела малоинвазивных хирургических технологий очень важны и объемны, поэтому остановимся лишь на некоторых возможностях малоинвазивных высокотехнологичных методов. К таким вмешательствам относятся операции на верхних отделах пищеварительного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка). Кроме того, отдельным направлением выступают диагностические и лечебные мероприятия на нанкреатобилиарной зоне, одни из самых сложных в видеоэндосконической хирургии.

Эндоскопические операции при заболеваниях пищевода. В хирургии пищевода наибольшее значение видеоэндоеконические методики имеют у больных е заболеваниями, вызывающими дисфагию. К доброкачественным заболеваниям чаще всего относятся рубцовые стриктуры после химических ожогов, стенозирующий рефлюкс-эзофагит, кардиоспазм. Среди злокачественных заболеваний первое место в течение многих лет занимает рак пищевода. Кроме того, следует отметить и еще одну группу пациентов. Это больные, которым ранее были выполнены хирургические вмешательства по поводу опухолей верхних отделов пищеварительного тракта. Дисфагия у них возникает либо в случае возникновения рубцовой стриктуры в области анастомоза, либо в случае рецидива основного заболевания.

Лечебная тактика по отношению к рубцовым стриктурам ожогового генеза основывается на бережном отношении к пищеводу. Поэтому следует начинать лечение с попытки проведения бужирования (рис. 28.1), которое считается методом выбора у данной группы больных. Используют весь арсенал различных методов бужирования с учетом локализации, протяженности и множественности рубцовых стриктур, а также степени сужения пищевода.

Рис. 28.1. Расположение бужа в стриктуре пищевода

Основные виды эндоскопического лечения рубцовых стриктур: бужирование под контролем эндоскопа, по струне-направителю; эндоскопическое рассечение стриктуры с последующим бужированием. При этом основными принципами бужирования выступают последовательность и постепенность. Все эти манипуляции длительны и довольно болезненны, поэтому их следует проводить под эндотрахеальным наркозом.

Эффективность лечения оценивают, но субъективным, рентгенологическим и эндоскопическим критериям. Критериями клинического выздоровления считают полное отсутствие дисфагии, свободную проходимость пищевода, но рентгенологическим данным и наличие «лаковой» слизистой оболочки на месте стриктуры при эндоскопическом исследовании.

Возможности ортоградного бужирования увеличиваются при сочетании его с эндоскопическим продольным рассечением папиллотомом рубцовой стриктуры.

Внедрение в клиническую практику баллонных дилататоров, использующихся для расширения рубцовых стриктур, позволяет создать альтернативу методу бужирования. Однако не во всех случаях удается достичь необходимого эффекта малоинвазивными манипуляциями. При их неэффективности показано оперативное вмешательство — эзофагопластика.

Возросло число операций на пищеводе и кардиальном отделе желудка, которые завершаются созданием пищеводно-желудочного или пищеводнокишечного анастомозов. Поздние послеоперационные осложнения в виде рубцовых стриктур такого анастомоза встречаются достаточно часто. В таких случаях следует выполнять диагностическую эндоскопию, сочетающуюся с забором материала на гистологическое исследование, что позволяет поставить правильный диагноз.

Лечение больных рубцовой стриктурой пищеводного анастомоза обычно начинают с попытки ее бужирования под контролем эндоскопа. Выполнение бужирования эзофагоэнтероанастомоза по направляющей струне более затруднительно, так как возможность проведения инструмента за пределы анастомоза ограничена извилистостью кишки. При первом же сеансе удается достичь калибров бужей в промежутке от № 30 до № 40 (самый большой диаметр бужа — примерно 13 мм). Последующие сеансы бужирования проводятся 3 раза в неделю. После выписки из стационара больные находятся па поддерживающем бужировании 1 раз в неделю в течение месяца.

У некоторых больных лечение заключается в баллонной пневмодилатации рубцовой стриктуры. Применение этой методики часто не требует сочетания с другими эндоскопическими методами. Первый сеанс дилатации проводится в операционной под эндотрахеальным наркозом, что позволяет безболезненно и более эффективно выполнить процедуру.

Наиболее частым вмешательством при рубцовых стриктурах нищеводного анастомоза выступает его эндоскопическое рассечение с последующим бужированием. Если сужение формируется в сроки от 2 до 4 месяцев после операции в виде плотного циркулярного рубца, воздействие бужом на него, как правило, не оказывает эффекта. Приложение большего усилия может привести к разрыву анастомоза. Как и при других рубцовых сужениях пищевода (это отмечалось ранее), эндоскопическое рассечение рубцовых стриктур анастомозов пищевода — не самостоятельное вмешательство, оно всегда сочетается с последующим бужированием.

Для оценки эффективности лечения используют клинические, эндоскопические и рентгенологические критерии. Клинически у больных исчезает дисфагия, они могут питаться любой пищей. При эндоскопическом осмотре эндоскоп диаметром 13 мм свободно проходит через анастомоз. При рентгеноконтрастном исследовании — бариевая взвесь с первого глотка без задержки проходит через анастомоз, отсутствует супрастенотическое расширение пищевода (рис. 28.2).

При лечении больных кардиоспазмом используются методики, направленные на восстановление пассажа пищи по пищеводу. При I—III степени заболевания применяется методика дилатации кардии с помощью дилататоров различных конструкций. При IV степени кардиоспазма, как правило, выполняются хирургические операции. Суть всех методик дилатации состоит в том, чтобы растянуть, а иногда, возможно, и разорвать мышечные волокна в области пищеводно-желудочного перехода, чтобы устранить нренятствие для прохождения пищевого комка. В последние годы в медицинскую практику внедрена так называемая методика РОЕМ (подслизистая эндоскопическая миотомия). Суть ее заключается в том, что при кардиоспазме выполняется эндоскопическое рассечение циркулярных мышц пищевода со стороны просвета органа.

Рис. 28.2. Стеноз эзофагогастроанастомоза:

и — до бужирования; б — после бужирования Еще одним заболеванием, при котором активно используется малоинвазивная эндоскопическая хирургия, выступает дивертикул Ценкера (глоточно-пищеводный, пограничный).

Как уже отмечалось, основным методом их лечения в России в настоящее время остается открытая операция — резекция или инвагинация дивертикула в просвет пищевода с проведением миотомии нижней порции крикофариигеальной мышцы.

В современных условиях появилась возможность воздействовать на дивертикул Ценкера с помощью альтернативных эндоскопических методик лечения, не прибегая к открытым операциям.

В настоящее время имеется мировая тенденция широкого применения эндоскопических операций у больных с дивертикулом Ценкера. При этом эндоскопическая операция сводится к рассечению нижней порции крикофарингеальной мышцы. Так осуществляется воздействие на основной этиологический фактор дивертикула Ценкера.

Таким образом, применение эндоскопии в лечении дивертикула Ценкера позволяет свести к минимуму возможные осложнения и уменьшить время операции.

Большое значение малоинвазивные методы имеют и при лечении опухолей пищевода, вызывающих дисфагию. В современной медицине постепенно формируется новая концепция в отношении больных злокачественными опухолями пищевода и желудка. Главная роль в ней по-прежнему отводится качественной и, главное, наиболее ранней диагностике онкологического поражения. Все выявленные на ранних стадиях злокачественные опухоли подвергаются эндоскопическому удалению с последующим динамическим эндоскопическим наблюдением за больным.

В тех случаях, когда поражение не было выявлено своевременно, ранее выполнялись различные виды паллиативных вмешательств. Как правило, при раке пищевода эго была гастростомия в различных вариантах, при раке выходного отдела желудка — обходной гастроэнтероанастомоз. Начиная с 2000 г. в клиническую практику стала активно внедряться методика стентирования пищевода при неоперабельном раке пищевода и желудка с переходом на пищевод. Суть методики заключается в том, что в область опухоли с помощью эндоскопической аппаратуры иод рентгеновским контролем устанавливается самораснравляющийся стент. Имея каркасную основу, стент расправляется в просвете пищевода и раздвигает опухолевую ткань, тем самым восстанавливая пассаж пищи по пищеводу.

В современных условиях стенты изготавливаются из нитинола или из нержавеющей проволоки (рис. 28.3). И те, и другие имеют свои достоинства и недостатки.

Рис. 28.3. Пищеводные стенты:

а — нитииоловый стент;

б, в, г — металлические стенты с антирефлюксным клапаном Пищеводные стенты, выполненные из нитинола, имеют достаточно хорошую гибкость и устойчивость к агрессивной среде. При использовании нитиноловых стентов следует обратить внимание на то, что они практически не повреждают слизистую пищевода и ткань опухоли при установке или извлечении стента. Стент обладает рентгеноконтрастностыо за счет специальных золотых меток на дистальном и проксимальном концах, а также в центральной части. Чаще применяются стенты с покрытием, в которых нитиноловая основа покрыта специальным полиэфирным волокном. Покрытие стента не позволяет опухоли быстро прорасти его просвет. В отдельных случаях пассаж по просвету стента может быть нарушен, но только за счет разрастания опухолевой ткани выше или ниже стента. После установки стента в просвет пищевода в течение 5 дней происходит его окончательное расправление и фиксация к ткани опухоли. Если стент в это время всетаки мигрировал в нижележащие отделы, он может быть установлен на место при помощи имеющийся системы извлечения. Эта же система может быть использована для репозиции стента в пищеводе. При локализации опухоли в кардиоэзофагеальной зоне рекомендуется применять стент с антирефлюксным клапаном, который предотвращает заброс содержимого желудка в пищевод.

Кроме нитиноловых используются также металлические стенты. Сегменты пищеводного стента изготовлены из нержавеющей проволоки и соединены таким образом, что стент сохраняет значительную гибкость. Для предотвращения миграции стент снабжен боковыми фиксаторами. При расправлении стента они прочно внедряются в опухолевую ткань и предотвращают миграцию стента в желудок. Металлические стенты обычно выпускаются с покрытием (как правило, из полиуретана), предотвращающим прорастание опухоли.

Установка стентов производится в условиях интубационного наркоза в рентгенологической операционной. Больной находится в положении на левом боку. Первым этапом при необходимости, в случае малого диаметра просвета пищевода в области опухоли, производится реканализация с помощью бужа большого диаметра по струне-направителю.

Основными показаниями к применению стентирования можно считать:

• • первичные злокачественные опухоли пищевода;
• • рецидивные злокачественные опухоли после резекции пищевода или лучевой терапии;
• • пищеводно-респираторные свищи;
• • первичные и вторичные (метастатические) злокачественные опухоли, приводящие к сдавлению пищевода извне (опухоли средостения, рак легкого, лимфогенные метастазы рака легкого или молочной железы);
• • реканализация пищевода перед лучевой терапией или операцией для восстановления перорального питания;
• • рубцовые стриктуры пищевода после химических ожогов, тяжело поддающиеся бужированию.

Стентирование пищевода — высокоэффективная малоинвазивная методика, сопровождающаяся низким числом осложнений. При неоперабельных опухолях оно становится современной альтернативой формированию гастростомы и значительно повышает качество жизни, но также не влияет на ее продолжительность, если не проводится дополнительное противоопухолевое лечение.

Стентирование может быть применено у больных с рецидивами опухоли в области эзофагогастрои эзофагоэнтероанастомоза, а также при доброкачественных сужениях пищевода. Кроме того, установить стент возможно и в пилоробульбарной зоне при нарушении пассажа из желудка. Как правило, показанием к стентированию становится неоперабельная опухоль выходного отдела желудка или поджелудочной железы. Широко используется постановка стентов при раке толстой кишки с нарушением кишечного пассажа. В таких случаях стентирование позволяет справиться с нарастающими явлениями кишечной непроходимости, подготовить больного и оперировать его в плановом порядке.

Рис. 28.4. Этап эндоскопической папиллосфинктеротомии: в большой дуоденальный сосочек введен папиллотом

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (рис. 28.4) в последние десятилетия занимает все более прочное место в клинической практике. Показания к выполнению эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) различны: рецидивный или резедуальный холедохолитиаз со стенозом большого дуоденального сосочка (или без него) после холецистэктомии, холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка (БДС) при хроническом холецистите у пациентов с механической желтухой и высоким риском абдоминальной операции, изолированный ненротяженный стеноз БДС (не более 2 см, так как при рассечении более протяженного стеноза можно перфорировать двенадцатиперстную кишку), стеноз БДС при функционирующем холедоходуоденоанастомозе (синдром.

«слепого мешка»), рестеноз БДС после трансдуоденальной или эндоскопической папиллосфинктеротомии; хронический панкреатит, обусловленный сужением устья протока поджелудочной железы; рак БДС у пациентов с механической желтухой (для подготовки к радикальной операции или в качестве паллиативного пособия для купирования желтухи).

Наиболее распространенное показание к эндоскопической папиллосфинктеротомии — холедохолитиаз. Чаще всего речь идет о резидуальном холедохолитиазе. Увеличение в последнее время числа лапароскопических вмешательств у больных желчнокаменной болезнью привело к учащению случаев недиагностированного холедохолитиаза во время выполнения этих операций. Основными методами диагностики холедохолитиаза в настоящее время выступают ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитнорезонансная холангиопанкреатография (МРХПГ).

После того как произведено адекватное рассечение БДС, приступают к литоэкстракции. Для этого могут быть использованы различные эндоскопические манипуляторы. К наиболее часто применяемым относятся корзиночки Дормиа различных модификаций, баллоны-экстракторы, литотрипторы. Выбор инструмента зависит от количества, размеров, плотности конкрементов, а также пристрастий врача и материально-технического обеспечения клиники. В случае небольших конкрементов (до 1 см) они могут быть удалены без фрагментирования. При более крупных конкрементах последние фрагментируются с помощью корзиночек с функцией литотрипсии либо с помощью непосредственно литотрипторов. Это в значительной степени облегчает задачу по удалению конкрементов.

После завершения литоэкстракции выполняется контрольная холангиографня, затем желчное дерево промывается физиологическим раствором, и манипуляция заканчивается.

При наличии у больного стриктуры терминального отдела холедоха или других участков желчного дерева выполняют стентирование суженного участка. Чаще всего для этой цели используются пластиковые стенты различных размеров и диаметров. Их использование удобно благодаря достаточно простой постановке и, что самое важное, столь же простому удалению.

Следует отметить, что примерно у 5% пациентов все-таки возникают осложнения, связанные с эндоскопической папиллосфинктеротомией, которые, к сожалению, иногда имеют фатальный характер. К наиболее значимым осложнениям ЭПСТ чаще всего относят:

• • кровотечение из зоны рассеченного БДС;
• • острый панкреатит с исходом в панкреонекроз;
• • ретродуоденальную перфорацию;
• • вклинивание камня в зоне рассеченного БДС.

Наиболее эффективный способ окончательной остановки кровотечения — оказывается механический (клипирование).

Острый панкреатит как осложнение после ЭПСТ встречается в 2—6% случаев. Обычно это связано с нарушением оттока панкреатического сока, что обусловлено в основном тремя причинами: воздействием на головку поджелудочной железы монополярной коагуляцией во время ЭПСТ, ретроградным введением в протоковую систему поджелудочной железы контрастного вещества и вклиниванием конкремента в область БДС при литоэкстракции.

Еще одной важной причиной возникновения острого панкреатита становится вклинивание конкремента в область рассеченного БДС. Это осложнение чаще всего развивается при попытке удалить крупный конкремент (более 1 см), когда нет литотриптора, а эндоскопическая литотрипсия в этих случаях необходима.

Для профилактики острого панкреатита в настоящее время после ЭПСТ выполняют стентирование панкреатического протока специальным пластиковым стентом. Медикаментозную профилактику проводят, но общим правилам (см. гл. 19).

Ретродуоденальная перфорация также может иметь место при проведении ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ) и ЭПСТ. Перфорации стенки кишки или протока, возникающие при эндоскопических операциях на большом дуоденальном сосочке, относятся к самым редким, но тяжелым осложнениям. Они встречаются в 0,3—2,1% случаев и сопровождаются высокой летальностью (16—18%). Следует отметить, что ретродуоденальная перфорация может возникнуть как на диагностическом этапе при выполнении РХПГ, так и при производстве ЭПСТ и литоэкстракции.

Чаще всего это осложнение диагностируется в момент манипуляции. Прежде всего, при обнаружении перфорации следует незамедлительно перейти с инсуффляции атмосферного воздуха на инсуффляцию углекислого газа. Углекислый газ значительно быстрее всасывается и нс распространяется по брюшной полости и забрюшинному пространству. Многое зависит и от размеров дефекта, если его можно оценить. В любом случае необходимо попытаться закрыть дефект с помощью клипирования. Это уменьшит поступление содержимого как в брюшную полость, так и в забрюшинное пространство.

Стентирование панкреатического протока поможет предотвратить возможное развитие панкреатита. Дренирование холедоха производится либо транскутанно под рентгеновским контролем, либо трансдуоденально. При этом стент будет способствовать дополнительной герметизации ранее клипированного дефекта.

Манипуляция заканчивается проведением в двенадцатиперстную кишку зонда для декомпрессии. В случае попадания в брюшную полость достаточного количества газа последний эвакуируется путем пункции с помощью иглы Всрсша или постановкой дренажа. Назначаются антибактериальная, противовоспалительная, антисекреторная терапия и динамическое наблюдение.

В дальнейшем нужно следить за тем, не образуются ли скопления жидкости в забрюшинном пространстве. При возникновении подобных скоплений выполняется транскутанное дренирование под контролем УЗИ.

Таким образом, в последние десятилетия в практической медицине активно развиваются малоинвазивные методики оказания медицинской помощи. В клиническую практику внедряются разнообразные приемы, способные заменить традиционные операции без потери эффективности и сопровождающиеся более легким течением послеоперационного периода. Кроме того, в современных условиях не следует забывать и об экономической составляющей лечебного процесса. Прослеживается четкая закономерность между временем пребывания больного на хирургической койке и количеством средств, затраченных на его лечение. Все эти обстоятельства способствуют развитию разнообразных малоинвазивных вмешательств, в частности видеоэндоскопической хирургии.