Роль ультразвукового исследования в диагностике острого аппендицита

Несмотря на достигнутые успехи, диагностика и лечение острого аппендицита остаются актуальными проблемами современной хирургии.

Результаты лечения острого аппендицита в основном определяются точностью и своевременностью диагностики патологического процесса и его характера. В большинстве случаев при остром аппендиците данные анамнеза и объективного осмотра пациента позволяют безошибочно поставить диагноз. Однако в практической деятельности нередко встречаются значительные трудности в интерпретации клинической картины у больных с атипичным расположением аппендикса, снижением реактивности организма, у лиц пожилого возраста и при наличии сопутствующей патологии [3 — 9].

В нашей клинике одной из первых в стране была создана круглосуточная ультразвуковая служба. Это позволило нам проводить экстренное УЗИ органов брюшной полости всем больным, поступившим с подозрением на острый аппендицит. УЗ-исследование позволило объективно оценивать характер происходящих изменений в правой подвздошной области, определять выбор рационального операционного доступа и адекватного анестезиологического пособия.

За период с 1997 по 1999 годы нами осмотрено 1246 больных с подозрением на острый аппендицит. Ультразвуковое исследование выполнялось на диагностических аппаратах Logiq 400 и Logiq 500 фирмы General Electric. Исследование больных начинали по общепринятой методике с осмотра органов брюшной полости. Затем оценивали состояние правой подвздошной области правой подвздошной ямки и соседствующих с ней анатомических областей, выполняя сагиттальные, фронтальные и косые срезы с использованием дозированной компрессии датчика на переднюю брюшную стенку. Для улучшения визуализации интересующей области больного также осматривали в положении на левом боку.

Прямые и косвенные признаки острого аппендицита нами были выявлены в 116 случаях, что составило 29,5% среди больных, которые были впоследствии оперированы (394 человека).

К прямым признакам острого аппендицита относим непосредственную визуализацию измененного патологическим процессом аппендикса. В сагиттальном срезе на эхограммах измененный червеобразный отросток выглядит как удлиненной формы эхонегативное образование с плотными стенками, внутренний диаметр которого 0,8 — 1,5 см. В поперечном срезе аппендикс имеет характерный симптом мишени. В нескольких случаях в основании червеобразного отростка удавалось визуализировать каловый камень.

У всех больных с визуализированным при УЗИ аппендиксом интраоперационно были выявлены деструктивные формы острого аппендицита (флегмонозный, гангренозный и наиболее часто эмпиема червеобразного отростка), а сроки заболевания составляли не менее 12 — 18 часов.

У 278 больных при УЗИ органов брюшной полости прямых признаков острого аппендицита выявлено не было. Однако у них были диагностированы деструктивные формы острого аппендицита. При ретроспективном анализе эти больные госпитализированы и оперированы в первые 12 — 18 часов от начала заболевания и в многочисленных случаях отмечалось атипичное расположение отростка.

Прямая визуализация червеобразного отростка не всегда возможна. Это может быть связано с особенностями анатомического расположения аппендикса (ретроцекальной, ретроперитонеальной и тазовой локализациях отростка). Трудности в интерпретации ультразвуковой картины исследуемой области могут также возникать и при наличии выраженной пневматизации кишечника. Все эти перечисленные факторы, по нашему мнению, ни в коей мере не должны являться основанием для отказа в проведении детального осмотра правой подвздошной области, в попытке визуализировать червеобразный отросток.

Ценным, на наш взгляд, является выявление косвенных признаков острого аппендицита, что особенно важно в сложных для диагностики ситуациях. К косвенным ультразвуковым признакам острого аппендицита мы относим визуализируемый в правой подвздошной области конгломерат эхонеоднородных тканей без четких границ со «смазанной» структурой. Данная ультразвуковая картина соответствует измененному червеобразному отростку с вовлеченным в воспалительный процесс большим сальником, брыжейкой червеобразного отростка и вялоперистальтирующими петлями кишечника («рыхлый» воспалительный инфильтрат).

К косвенным признакам также относятся паретичные петли кишечника, визуализирующиеся в правой подвздошной области и других отделах брюшной полости. Нередко выявляется незначительное равномерное утолщение стенок купола слепой кишки и терминального тонкой кишки, отмечается увеличение их диаметра. Выраженную изолированную пневматизацию восходящего отдела толстой кишки также относим к данной группе эхосимптомов.

Несомненно, ценным косвенным признаком острого аппендицита является наличие жидкости в правой подвздошной ямке и полости малого таза, что свидетельствует о развитии местного перитонита.

Во всех случаях косвенные УЗ-признаки острого аппендицита были подтверждены интраоперационно.

Особое значение УЗИ приобретает в диагностике осложненных форм острого аппендицита, таких как периаппендикулярный инфильтрат и периаппендикулярный абсцесс.

Периаппендикулярный инфильтрат при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости выявлен у 24 больных, из них с признаками абсцедирования — в 9 наблюдениях. Необходимо отметить, что диагностика периаппендикулярного инфильтрата представляет определенные трудности при решении вопроса об его абсцедировании. В данных случаях наиболее ценным является динамическое УЗИ, когда при последующих исследованиях выявляются признаки абсцедирования в виде появления и увеличения в размерах эхонегативных жидкостных участков.

Для удобства интерпретации динамической ультразвуковой картины периаппендикулярного инфильтрата и выбора дальнейшей тактики лечения мы выделяем три основные варианта:

• 1 вариант — характеризуется уменьшением размеров визуализируемого периаппендикулярного инфильтрата, постепенным снижением и нормализацией эхогенности вовлеченных в воспалительный процесс тканей, менее четкой визуализацией инфильтрата, восстановлением перистальтики в инфильтрированных петлях тонкой кишки. Данный вариант течения соответствует регрессирующему периаппендикулярному инфильтрату на фоне рационально проводимой консервативной антибактериальной и противовоспалительной терапии.
• 2 вариант — характеризуется стабильностью имеющейся ультразвуковой картины периаппендикулярного инфильтрата на фоне проводимой консервативной терапии в течение 5 — 7 суток. При 2 варианте течения считаем рациональным смену антибактериальных препаратов, пересмотр схемы проведения консервативной терапии и продолжение ультразвукового динамического мониторинга.
• 3 вариант — соответствует абсцедированию периаппендикулярного инфильтрата, что требует проведения дренирующих манипуляций. Результаты ультразвукового исследования позволяют с учетом индивидуальных особенностей решить вопрос о дальнейшей тактике лечения, выбрать наиболее рациональный операционный доступ.

Необходимо отметить, что в диагностике осложнений острого аппендицита УЗИ органов брюшной полости имеет неоспоримые преимущества по сравнению с лапароскопическим исследованием. В подтверждение приводим один из клинических примеров.

Клинический пример

Больной Л., 34 лет, поступил в клинику в экстренном порядке через две недели от момента заболевания с жалобами на боли в правой подвздошной области. В течение трех последних суток больной отмечает подъем температуры тела до 39° С. При поверхностной пальпации в правой подвздошной области определяется неподвижный болезненный инфильтрат. Лейкоциты крови — 18,9×109/ л. При экстренном УЗИ у больного в правой подвздошной области определяется больших размеров (10×9 см) конгломерат, с вовлеченными в него неперистальтирующими петлями кишки, плотными включениями и жидкостными участками неправильной формы в центре. Было дано заключение: периаппендикулярный инфильтрат с признаками абсцедирования. В экстренном порядке больному выполнено лапароскопическое исследование, при котором признаков абсцедирования инфильтрата выявлено не было. Учитывая данные УЗИ, больной был оперирован: произведено вскрытие периаппендикулярного абсцесса («500 мл гноя).

Таким образом, накопленный опыт убедил нас в том, что диагностика острого аппендицита и особенно его осложненных форм с помощью УЗИ возможна и требует своего дальнейшего развития.

Большое значение, на наш взгляд, приобретает ультразвуковое исследование органов брюшной полости при проведении дифференциальной диагностики острого аппендицита.

Почти у каждого третьего больного (406 пациентов, 32,6%) с подозрением на острый аппендицит при УЗИ была выявлена другая патология, которая объясняла клиническую картину и в последующем меняла алгоритм ведения больного. В этой группе наиболее часто встречалась острая урологическая, билиопанкреатическая и гинекологическая патология.

Клинический пример Больная А., 27 лет. Поступила в клинику через 24 часа от начала заболевания, с жалобами на боли в правой подвздошной области, температуру тела 38,0° С. При осмотре в приемном отделении заподозрен острый аппендицит. Больной выполнено экстренное УЗИ, при котором в проекции правых придатков матки выявлено эхонегативное образование неправильной формы с наличием плотных включений и перегородок. Интраоперационно у больной — пиовар справа.

Таким образом, мы считаем, что экстренное УЗИ необходимо проводить всем без исключения больным с подозрением на острый аппендицит как при неясной клинической картине, так и в тех случаях, когда клинический диагноз не вызывает сомнений. При этом решаются дифференциально-диагностические задачи и результаты УЗИ могут повлиять на дальнейший алгоритм ведения больного. При диагностированном остром аппендиците во многих случаях результаты УЗИ определяют выбор обезболивания, а также доступ при проведении оперативного вмешательства. Обладая высокой информативностью, УЗИ во многих случаях позволяет отказаться от напрасных лапароскопических исследований.