Поражения холодом. 
Факультетская хирургия

Отморожение (congelatio) — совокупность симптомов, возникающих под влиянием низких температур, проявляющихся некрозом и реактивным воспалением. Его развитию способствуют общие (переутомление, гипои адинамия, опьянение, потеря сознания, кома различного генеза) и местные факторы (травмы и заболевания сосудов конечностей, субкомпенсированная или критическая ишемия, наложение жгута, вынужденное положение, иммобилизация). Роль в возникновении холодовой травмы играет неадекватная экипировка (несезоиная одежда, тесная обувь и т. д.). Поражение холодом проявляется местным повреждением тканей — отморожением и общим охлаждением (замерзанием) организма.

Особенности патогенеза холодовой травмы. Диапазон наступления необратимых изменений иод действием низкой температуры широк. Резистентность тканей организма к холоду значительно выше, чем к нагреванию, как по степени (температуре) охлаждения, так и по продолжительности воздействия.

В патогенезе холодовой травмы различают два периода:

• 1) дорсактивный (скрытый) период — до согревания тканей, т.с. до восстановления кровотока в охлажденных тканях;
• 2) реактивный период, который наступает при возобновлении кровотока в отогреваемых тканях и, как правило, сопровождается реперфузионными поражениями, иостишемическим отеком, цитолизом, формированием зоны ишемического некроза.

Мягкие ткани (кожа, клетчатка, мышцы, сосуды), подвергнутые острой и длительной аноксии, не выдерживают реперфузии в нормальном, имевшем место до травмы, режиме. В начальный период охлаждения (замерзания) наблюдается клиническая картина, связанная с гипоперфузией охлаждающегося организма. Развивается спазм кровеносных сосудов кожи и мышц. В последующем теплоотдача усиливается за счет системной гипотермии, обусловленной расширением периферических сосудов, брадикардией, замедлением кровотока и ухудшением реологических свойств крови. При гипотермии и глубокой тканевой гипоксии развивается отек головного мозга и легких. Последний может развиваться и после выведения больного из состояния холодового шока.

Классификация, клиническая картина и диагностика отморожений. Как уже отмечалось, в развитии поражения холодом выделяют два периода: дорсактивный (до согревания тканей) и реактивный (после согревания и восстановления температуры тканей).

В дореактивном периоде отмороженная часть тела бледна, холодна на ощупь, нечувствительна, отмечаются ограничение подвижности пораженной конечности (миогенные контрактуры), уплотнения мышц, цианоз. При хроническом отморожении (озноблении) в результате воздействия неинтенсивного холода главными признаками становятся упорные нарастающие боли в стопах, отек и мраморно-цианотичная окраска кожи.

Реактивный период при отморожении характеризуется местными симптомами нарушений кровообращения, развитием реактивного отека, воспалительной реакции, некроза.

По глубине поражения тканей выделяют отморожения поверхностные (I и II степени) и глубокие (III и IV степени). При отморожении I степени кожа в местах поражения становится отечной, гииеремированной, с цианотичной или мраморной окраской; отмечаются зуд, боль и покалывание. При II степени — эпидермис гибнет до росткового слоя, формируются пузыри, наполненные прозрачным содержимым; дно пузырей сохраняет болевую и тактильную чувствительность. III степень — омертвение всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мягких тканей; пораженные участки покрыты пузырями с темным геморрагическим содержимым; дно пузырей не чувствительно к болевым раздражениям, не кровоточит при уколах. IV степень — омертвение мягких тканей и костей. Окончательная диагностика отморожений III и IV степени возможна не ранее 5—6 суток после демаркации.

Различают ряд форм местных поражений холодом: отморожения от действия холодного воздуха; контактные отморожения, траншейная стопа; иммерсионная стона.

Отморожения от действия холодного воздуха встречаются при сильных морозах. Часто поражаются пальцы стоп и кистей, нередко выступающих отделов лица (носа, ушей, щек, подбородка).

Контактное отморожение — редкая форма травмы, наступающая при соприкосновении обнаженных участков тела с металлическими предметами, охлажденными до -40°С и ниже. Контактное обморожение обычно возникает при ремонте, когда на сильном морозе приходится работать голыми руками. Дореактивный период при этом протекает очень быстро.

Траншейная стопа развивается при длительном (не менее 3—4 суток) охлаждении во влажной среде, перемежающемся с неполным согреванием охлажденных стой (в сырой обуви). Первые признаки — боли в суставах стоп, парестезии, нарушения чувствительности (болевая анестезия). Пораженный ходит, наступая на пятки. Кожа стой бледная, восковидная. Образуются сливные пузыри. Формируется влажный струн, отторгающийся с выраженными нагноением и интоксикацией.

Иммерсионная (погруженная) стопа развивается при охлаждении конечности в холодной воде. После погружения конечностей в холодную воду наступает чувство онемения, затруднение и болезненность движений пальцев, судороги икроножных мышц. Тяжесть травмы зависит от температуры воды и длительности пребывания в ней.

Классификация, клиника и диагностика общего охлаждения (замерзания). Переохлаждение развивается при длительном пребывании на холоде без теплой одежды, потере сознания, черепно-мозговых травмах, комах различного генеза, опьянении. Критерий его развития — ректальная температура (ниже 35°С).

Выделяют три степени тяжести общего охлаждения. Его классическая картина была описана А. В. Орловым (1951) и В. А. Буковым (1977).

Вначале (0 стадия) отмечается ощущение озноба, слабости, адинамии. Пострадавшие возбуждены, кожа бледна, холодна на ощупь, имеются мышечная дрожь, одышка, тахикардия, повышение артериального давления (АД), учащение мочеиспускания. Ректальная температура выше 35 °C.

При адинамической стадии (I стадия) сознание чуть угнетено. Пострадавшие сонливы, заторможены, иногда эйфоричны, жалуются на усталость, головокружение или головную боль, слабость. Речь членораздельная, но тихая и медленная. Отмечаются адинамия, снижение тонуса мышц, угнетение сухожильных рефлексов. Дыхание не нарушено. Частота сердечных сокращений (ЧСС) нормальная, или регистрируется брадикардия до 40 ударов в минуту при нормальном АД. Ректальная температура 35—30°С.

При сопорозной стадии (II стадия) общего охлаждения пострадавшие сонливы, вялы, вплоть до сопора; отмечаются нарушения речи (брадифазия, дизартрия), бессмысленный взгляд, отсутствие мимики. Утрачивается способность к передвижению, увеличивается тонус скелетной мускулатуры. Зрачки расширены, дыхание урежено до 8—10 в минуту, и ЧСС — до 30—50 ударов в минуту. Артериальное давление снижено. Возможно недержание мочи и кала. Ректальная температура 29—25°С.

При коматозной (судорожной) стадии (III стадия) сознание отсутствует, зрачки сужены, их реакция на свет вялая, глазные яблоки «плавающие», роговичный рефлекс слабый или утрачен. Кожа бледная, слегка синюшна, на ощупь холодна. Мышцы напряжены. Резко выражен тризм (тоническое сокращение жевательных мышц). Иногда прикушен язык. Верхние конечности в положении сгибательной контрактуры, нижние — полусогнуты, реже вытянуты. Мышцы брюшного пресса напряжены. Дыхание редкое (до 3—4 в минуту), поверхностное, иногда патологическое. Частота сердечных сокращений снижена до 20 ударов в минуту, пульс аритмичный, определяется только на крупных артериях, АД снижено, тоны сердца глухие. Ректальная температура ниже 25 °C. Перенесшие замерзание рассказывают, что до утраты сознания им становилось тепло, казалось, что они сидят у теплой печки, им хорошо и легко. При снижении температуры тела до 24—20°С наступает гибель.

Для общего охлаждения характерны эритроцитоз, гемоконцентрация, повышение вязкости крови. Наиболее тяжелые осложнения общего охлаждения — отек мозга, отек легких, острая почечная недостаточность, пневмонии. Характерны нарушения глотания, неврологические расстройства, трофические расстройства, анемия и отморожения, преимущественно II степени.

Особенности оказания медицинской помощи при поражениях холодом. Следует прекратить дальнейшее охлаждение, снять промокшие одежду и обувь. Пораженных необходимо переодеть в сухую одежду, защитить от ветра, напоить горячим сладким чаем или кофе.

На этапе первой помощи для согревания пораженного сегмента конечности следует наложить теплоизолирующую повязку или провести согревание конечностей в теплой воде. При общем охлаждении осуществляется общее согревание в теплой ванне в течение 40—60 мин (температура воды повышается постепенно, начиная с 25—30°С до 38—40°С). Согревание следует сопровождать легким массажем. Правильное проведение согревания при отморожениях или замерзании позволяет предотвратить развитие некроза. Эффективно такое согревание, при котором кровоснабжение охлажденного организма или части его тела восстанавливаются вначале в режиме гииоперфузии, т. е. кровь будет поступать в ишемизированные ткани в ограниченном количестве. Нельзя быстро нагревать охлажденные ткани, обменные процессы в которых резко заторможены. Быстрое согревание охлажденных тканей губительно.

Плавное отогревание сегментов конечностей за счет восстановления кровотока и согревания изнутри в дореактивном периоде достигается наложением теплоизолирующих повязок (толстых слоев ватно-марлевых повязок, фольги) и ранней вазоактивной терапии. Ее рекомендуемая схема (в сутки) включает: реонолиглюкин 800 мл; 0,25% раствор новокаина 50—100 мл; папаверин 2% -2,0 -2 раза; никотиновая кислота 1% — 1,0 -2 раза; трен гал 100 мг • 2 раза, димедрол 1% — 1,0 -2 раза; аскорбиновая кислота 50 мг/мл — 5,0 -2 раза; ацетилсалициловая кислота 0,25 • 3 раза. Инфузии на протяжении 5—7 суток назначаются всем пораженным с подозрением на отморожение III—IV степени. Сосудорасширяющие и дезагрегантные средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал, аспирин, комнламин), назначают в течение 3—4 недель. При общем охлаждении показана оксигенотерапия.

Желудок через зонд промывают подогретым до 45—50°С 5% раствором гидрокарбоната натрия, внутривенно вводят подогретые препараты реологического действия (реополиглюкин). При общем охлаждении вводят раствор гидрокарбоната натрия, лазикс, витамины группы В, аскорбиновую кислоту, хлористый кальций. По показаниям назначают аналептики, сердечные гликозиды.

При нарушении дыхания необходима искусственная вентиляция легких, при отсутствии пульса — закрытый массаж сердца.

Таким образом, отморожение и общее охлаждение, особенно в северных регионах, отмечается нередко. Необходимо знать принципы профилактики и лечения этой патологии.