Диагностические и лечебные возможности неваскулярной интервенционной хирургии

В современной клинике ультразвуковое и рентгенологическое исследования не только выступают скрининговыми методами обследования пациентов, но и позволяют выполнять малоинвазивные диагностические и лечебные манипуляции пациентам с различными заболеваниями органов брюшной полости, забрюшинного пространства, плевральной полости.

Ультразвуковое исследование — основной метод диагностики органных и внеорганных жидкостных образований брюшной полости и забрюшинного пространства. Современные аппараты ультразвуковой диагностики имеют высокую разрешающую способность, режим дуплексного сканирования и цветного картирования, что позволяет достаточно точно локализовать объект исследования, определить безопасный доступ и удобную трассу проведения инструментов к нему.

При обнаружении очагового образования — как внутриоргаииого, так и внеорганного — необходимо зафиксировать следующие характеристики очага:

• 1) локализация;
• 2) форма;
• 3) размеры;
• 4) эхогенность;
• 5) однородность;
• 6) пути возможного доступа для дренирования или диагностической пункции;
• 7) взаимоотношение полости с окружающими органами.

Интервенционные миниинвазивные неваскулярные оперативные вмешательства под визуальным рентгенологическим и ультразвуковым контролем включают лечебные и диагностические манипуляции.

Диагностические операции:

• • диагностическая пункция жидкостного образования или скопления;
• • тонкоигольная аспирационная биопсия;
• • трепан-биопсия;
• • ультразвуковая и рентгенологическая навигация при удалении инородных тел и новообразований внутриорганной и внеорганной локализации.

Лечебные операции:

I — пункция жидкостных образований (внутрии внеорганных) с эвакуацией содержимого;

II — дренирование жидкостного образования:

• 1) внутриоргаииого:
  • а) кист, гематом и абсцессов печени;
  • б) кист, гематом и абсцессов селезенки;
  • в) кист и абсцессов поджелудочной железы;
  • г) абсцессов легкого;
  • д) абсцессов головного мозга;

• 2) внеорганного:
  • а) абсцессов и гематом брюшной полости;
  • б) абсцессов и гематом забрюшинного пространства;
  • в) отграниченных жидкостных скоплений плевральной полости (инфицированных и неинфицированных);
  • г) абсцессов и кист шеи;
  • д) абсцессов и гематом мягких тканей;

III — малоинвазивные операции при обтурационной желтухе (опухолевого и неопухолевого генеза), повреждениях желчных протоков:

• а) чрескожная чреспеченочная холецистостомия;
• б) чрескожная чреспеченочная холангиостомия;
• в) наружно-внутреннее дренирование желчных протоков;
• г) стентирование желчных протоков;
• д) бужирование и баллонная дилатация стриктур различного генеза;
• е) комбинированная литоэкстракция;

IV — малоинвазивные операции при панкреатолитиазе, стриктурах, повреждениях пакреатических протоков:

• а) удаление конкрементов из панкреатических протоков;
• б) восстановление проходимости панкреатических протоков;

V — декомпрессионные операции на мочевых путях:

• а) чрескожная нефростомия;
• б) чрескожная эпицистостомия;
• в) наружно-внутреннее дренирование мочеточника;
• г) антеградная литоэкстракция;
• д) бужирование и баллонная дилатация мочеточника.

Диагностические операции под ультразвуковым контролем. Диагностические пункции под ультразвуковым контролем выполняют с целью определения характера жидкости в исследуемой полости. Кроме общехирургического инструментария для пункции необходимо иметь специальные пункционные иглы различной конструкции. Полученная жидкость отправляется на бактериологическое, цитологическое исследование.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ) — диагностическая манипуляция, используемая с целью определения характера новообразования лимфатических узлов и паренхиматозных органов, в частности: молочной железы, печени, почек, легких, щитовидной железы, яичек, поджелудочной железы.

Игла для трепан-биопсии имеет режущую кромку, срезающую в автоматическом или полуавтоматическом режиме столбик ткани, размеры которого зависят от диаметра иглы и длины режущей кромки. Вероятность получить достаточный объем материала для гистологического и (или) иммуногистохимического исследования при этом в несколько раз выше, чем при тонкоиголыюй аспирационной биопсии.

До недавнего времени удаление инородных тел из мягких тканей без визуального инструментального контроля было очень сложной задачей. В течение нескольких десятилетий рентгеноконтрастные инородные тела удаляют под рентгенологическим контролем. Преимущество ультразвукового контроля над рентгенологическим неоспоримо — отсутствие облучения, динамическое полипозиционное исследование, визуализация рентгенонегативных объектов. Кроме того, УЗИ позволяет нс только визуализировать объект, но и определить наиболее безопасную трассу проведения инструмента с учетом расположения внутренних органов, а также — что особенно важно — крупных кровеносных сосудов.

Лечебные операции под ультразвуковым контролем. Пункция жидкостного образования с эвакуацией содержимого. Принципы пункции жидкостного образования под ультразвуковым контролем с целью эвакуации содержимого полости органной или внеорганной локализации с технической точки зрения во многом схожи с принципами диагностической пункции. Различия в том, что лечебная пункция выполняется не только с целью определения характера жидкости, но и преследует другие цели: удаление жидкостного содержимого, введение лекарственных средств в полость (антисептиков, склерозантов и т. д.). Иногда пункцию, эвакуацию и внутрипросветную терапию повторяют при рецидиве жидкостного скопления или при неполном его опорожнении при первой пункции.

Дренирование жидкостного образования при впутриорганной локализация жидкостного образования. Кисты, гематомы и абсцессы печени. Ультразвуковое исследование позволяет определить, локализовать и дифференцировать различные жидкостные образования печени. Кисты печени имеют четкие границы, однородное содержимое, тонкую капсулу (при простых кистах) и толстую при паразитарных кистах. Паразитарная киста эхинококка может содержать дочерние пузыри. Кроме того, капсула паразитарной кисты содержит хитин, при ультразвуковом исследовании капсула экранирует ультразвук, и на экране за капсулой характер содержимого кисты часто невозможно определить. Абсцессы и гематомы печени имеют, как правило, неправильную форму, капсула отсутствует. Содержимое их неоднородное, в полости гематомы можно визуализировать сгустки крови.

При дренировании жидкостных образований печени необходимо визуализировать крупные сосуды и протоки в проекции предполагаемой трассы проведения манипуляторов и дренажа. Стандартных точек доступа в полость абсцесса, кисты или гематомы печени нет. Однако обязательное З’словие при дренировании этих жидкостных образований печени — установка нерабочей части дренажа в неизмененную ткань паренхимы печени. I [олучепиое при дренировании содержимое отправляют на цитологическое и бактериологическое исследование. Содержимое может быть серозным, геморрагическим, гнойным, гнойно-геморрагическим, желчным (измененная или малоизмененная желчь).

Кисты, гематомы и абсцессы селезенки. Принципы и технические условия при дренировании жидкостных очаговых образованиях селезенки под ультразвуковым контролем схожи с таковыми при дренировании паренхиматозных жидкостных образований печени. Из особенностей необходимо отметить, что дренирующие операции при заболеваниях селезенки необходимо выполнять только в операционной и под наркозом. Такая необходимость обусловлена хрупкостью паренхимы селезенки: операционная бригада должна быть готова при возможных осложнениях дренирования своевременно выполнить лапаротомию во избежание большой кровонотерн. Обязательней контроль УЗИ в течение одного часа после дренирования для своевременного выявления возможного внутрибрюшного кровотечения.

Кисты и абсцессы поджелудочной железы и забрюшинного пространства (парапанкреатические). Кисты и абсцессы поджелудочной железы в большинстве случаев возникают в результате деструктивного панкреатита. Абсцессы поджелудочной железы часто оказываются инфицированными кистами. Острое жидкостное парапанкреатическое скопление практически не имеет капсулы, отграничено окружающими органами, содержит довольно однородную жидкость. Киста имеет сформированную капсулу, более отграниченное скопление жидкости, часто не зависит от конфигурации и топографии окружающих органов. Абсцессы имеют толстую капсулу, неоднородное содержимое, часто с признаками наличия включений или газа.

Все парапанкреатические жидкостные скопления делят по локализации. Как правило, кисты и абсцессы локализуются в области головки, тела или хвоста поджелудочной железы. Хотя это деление весьма условно. Нередко жидкостные образования, преимущественно располагаясь в той или иной части поджелудочной железы, распространяются на соседние области органа, в том числе в другие регионы брюшной полости и забрюшинного пространства.

Абсцессы легкого и отграниченные жидкостные скопления плевральной полости. Визуализация абсцессов легкого и отграниченных скоплений жидкости в плевральной полости затруднена в связи с воздушностью ткани легкого и наличием акустических окон только в межреберьях. Тем не менее современные аппараты ультразвуковой диагностики позволяют, несмотря на экранирующий эффект воздуха и ребер, определить наличие жидкостного скопления в легком или плевральной полости.

Кроме ультразвукового контроля за динамикой сокращения полости необходим также рентгенологический контроль за состоянием легочной ткани, прилежащей к полости.

Критериями для решения вопроса об удалении дренажа служат следующие признаки:

• 1) отсутствие отделяемого из полости абсцесса или жидкостного скопления;
• 2) отсутствие поступления воздуха по дренажу.

Дренирование жидкостного образования при внеорганной локализации жидкостного образования. Абсцессы и гематомы брюшной полости. Абсцессы брюшной полости часто формируются в отграниченных пространствах различных анатомических структур. Таким образом, учитывая наиболее частые локализации абсцессов, их можно классифицировать следующим образом:

• 1) абсцесс поддиафрагмалыюго пространства (справа или слева);
• 2) абсцесс подпеченочиого пространства (под правой или левой долей);
• 3) абсцесс сальниковой сумки;
• 4) абсцесс правого или левого бокового канала;
• 5) межкишечный абсцесс;
• 6) абсцесс полости малого таза.

Таким же образом можно локализовать гематомы.

Рис. 28.5. Абсцесс сальниковой сумки и секвестры:

1 — сальниковая сумка; 2 — секвестра Разница между ультразвуковой картиной абсцесса и гематомы брюшной полости заключается в наличии или отсутствии капсулы. Гематома нс ограничена капсулой, ее содержимое неоднородное, часто содержит сгустки, иногда в полости гематомы можно визуализировать ток жидкости. Ультразвуковая картина абсцессов и гематом брюшной полости различной локализации достаточно характерна. Поддиафрагмальные жидкостные скопления имеют серповидную форму, абсцессы сальниковой сумки — неправильную форму или продолговатую (овоидную) форму (рис. 28.5).

Рис. 28.6. Чрескожная чреспеченочная холецистостома:

белая стрелка — нерабочая часть дренажа установлена траспеченочно; черная стрелка — фиксирующее кольцо установлено в просвете желчного пузыря.

Абсцессы и гематомы забрюшинного пространства. Абсцессы и гематомы забрюшинного пространства имеют неправильную форму, не формируют капсулу, часто распространяются в параколыюе или паранефральное пространства. Иногда в забрюшинном пространстве жидкость появляется в результате прорыва абсцессов из паракольной или паранефральной клетчатки.

Малоинвазивные операции при обтурационной желтухе (опухолевого и неопухолевого генеза), повреждениях желчных протоков.

Чрескожная чреспеченочная холецистостомия.

Показаниями к дренированию просвета желчного пузыря (рис. 28.6) выступают следующие состояния:

• 1) острый деструктивный холецистит, не поддающийся консервативной терапии, при тяжелом состоянии больного, когда:
  • а) состояние больного не позволяет выполнить радикальную операцию (холецистэктомию);
  • б) дренирующая операция позволит подготовить больного к холецистэктомии;
• 2) механическая желтуха, при которой преследуется цель подготовки больного к следующему этапу лечения.

Причиной острого холецистита в подавляющем большинстве случаев оказывается желчнокаменная болезнь с вклинением конкремента в области шейки желчного пузыря.

Механическая желтуха, при которой определяются признаки блокиро ванного желчного пузыря, может быть вызвана следующими причинами; конкременты, опухоль или стриктура общего желчного протока; опухоли головки поджелудочной железы или метастатическое поражение лимфатических узлов гепатодуоденальной связки.

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия. Показанием к дренированию желчных протоков под ультразвуковым и рентгенологическим контролем (рис. 28.7) выступает синдром механической желтухи. В редких случаях антеградное дренирование внутрипеченочных желчных протоков выполняют с целью формирования доступа для комбинированных (выполняется одновременная манипуляция эндоскописта через фибродуоденоскоп) внутрипросветных вмешательств при холедохолитиазе, опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны, стриктурах желчных протоков и анастомозов.

Рис. 28.7. Чрескожная пункция желчных протоков. Стрелками обозначен угол, образованный иглой и правым печеночным протоком

На современном этапе развития желчной хирургии предварительная декомпрессия желчных протоков позволяет подготовить больного к радикальной операции, которая будет выполняться при отсутствии признаков печеночной или печеночно-почечной недостаточности.

При IV стадии билиопанкреатодуоденального рака малоинвазивные методики декомпрессии желчных протоков с последующим эндопротезированием суженных участков в большинстве случаев выступают окончательным этапом лечения больных.

Первичное УЗИ позволяет определить уровень блока желчных протоков, а иногда и его причину.

Антеградное наружно-внутреннее дренирование и стентирование (эндопротезирование) желчных протоков. Длительное наружное дренирование желчных протоков без восполнения потери желчи приводит к тяжелым водноэлектролитным нарушениям. Своевременное восстановление проходимости желчных протоков в области опухолевой или доброкачественной стриктуры позволяет предотвратить тяжелые электролитные нарушения, подготовить больного к возможному радикальному оперативному вмешательству.

Операция выполняется под рентгенологическим контролем. После проведения проводника в просвет двенадцатиперстной кишки по проводнику устанавливается или наружно-внутренний дренаж, или саморасправляющийся стент (рис. 28.8).

Рис. 28.8. Наружно-внутреннее эндопротезирование опухолевой стриктуры общего желчного протока. Стрелками указаны восстановленные участки

желчных протоков:

а — дренирование; б —стентирование Таким образом, после эндопротезирования желчных протоков желчь поступает в просвет двенадцатиперстной кишки, что позволяет подготовить больного к радикальному оперативному вмешательству. В некоторых ситуациях, а именно при нсрсзектабельных опухолях и доброкачественных стриктурах желчных протоков стентирующие операции становятся окончательными методами лечения.

Бужирование и баллонная дилатация стриктур различного генеза. После прохождения суженного участка желчных протоков манипуляционным катетером и проводником часто необходимо расширить стриктуру до определенного диаметра.

Антеградная и комбинированная литоэкстракция. Комбинированная литоэкстракция — это метод удаления конкрементов из желчного протока путем сочетания антеградных (чрескожных) и ретроградных (эндоскопических) методик.

Таким образом, для выполнения антеградной литоэкстракции применяют инструменты для доступа, дренирования и расширения желчного протока. Для комбинированной литоэкстракции кроме инструментов для антеградной литоэкстракции необходимо применение эндоскопической техники и инструментария (см. параграф 28.1).

Малоинвазивные операции при панкреатолитиазе, стриктурах, повреждениях пакреатических протоков. В настоящее время малоинвазивные операции при заболеваниях и повреждениях панкреатических протоков используются в небольшом числе отечественных клиник. Это обстоятельство связано с тем, что интервенционная хирургия поджелудочной железы — наиболее сложная в техническом аспекте: панкреатический проток редко расширяется больше 5 мм, а сама поджелудочная железа расположена достаточно глубоко от кожи живота, за желудком и толстой кишкой. Кроме этого, в случае неудачного дренирования панкреатический сок поступает за пределы протока и, будучи агрессивной средой, может вызвать лизис парапанкреатических тканей, оментобурсит и другие тяжелые осложнения.

Показания к малоинвазивным операциям на панкреатических протоках:

• • вирсунголитиаз;
• • стриктуры панкреатических протоков и панкреатическая гипертензия;
• • повреждение панкреатических протоков;
• • длительно существующие панкреатические свищи;
• • полость постнекротической кисты поджелудочной железы, связанная с панкреатическим протоком.

Таким образом, интервенционные операции на протоках поджелудочной железы преследуют следующие цели:

• 1) декомпрессия протока при панкреатической гипертензии;
• 2) восстановление целостности и проходимости протока;
• 3) удаление конкрементов.

Для пункции протока поджелудочной железы используют сверхтонкие иглы Chiba. Пункция выполняется под ультразвуковым и рентгенологическим контролем, через малый сальник, трансгастрально или через желудочно-ободочную связку.

Далее по проведенному проводнику выполняется бужирование пункционного канала в ткани поджелудочной железы. При хроническом панкреатите этот этан достаточно трудоемок в связи с плотностью ткани железы. Затем устанавливается набор фасциальных бужей, расширяется канал до диаметра, достаточного для различных манипуляций.

Как правило, операция заканчивается наружно-внутренним дренированием протока поджелудочной железы (рис. 28.9).

Рис. 28.9. Наружно-внутреннее дренирование протока поджелудочной железы (контрастная нанкреатография):

• 1 — дренаж; 2 — расширенный главный панкреатический проток;
• 3 — контраст поступает в двенадцатиперстную кишку

Таким образом, внедрение в хирургию малоинвазивных методов лечения существенно изменило хирургию. Раньше для лечения некоторых заболеваний и осложнений нужны были большие и травматичные операции, что у ослабленных больных нередко сопровождалось летальным исходом. Минимально инвазивная хирургия лишена всех этих недостатков. Результаты лечения многих заболеваний значительно улучшились.