Оптимизация диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия

Гиперпластические процессы эндометрия в настоящее время занимают важное место в структуре гинекологической заболеваемости (Барсуков А.Н., 1990; Баскаков П. Н., Литвинов В. В., Ваниев P.A. и соавт., 1997; Rudelstorfer R., Nanz S., Bernaschek G., 1990). Они сопровождаются нарушениями менструальной, репродуктивной функций и считаются предраковым состоянием (Бохман Я.В., 1989; Кондриков Н. И., 1991; Савельева Г. М., Бреусенко В. Г., Капушева JI.M., 1999; Рудакова Е. Б., Кононов A.B., Акули-нина И.Н., 2001). Частота возникновения гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста по данным различных авторов составляет 20−35% (Топчиева О.Н., Прянишников В. А., Жемкова З. П., 1978; Сметник В. П., Тумилович Л. Г., 1995).

Оперативное родоразрешение у 20−40% женщин приводит к функциональным иземенениям в яичниках, проявляющихся в нарушениях менструального цикла (Краснопольский В.И., Радзинский В. Е., Логутова Л. С. и соавт., 1997). Наиболее часто встречаются гиперполименорея (15%), опсоме-норея с удлинением менструального цикла на фоне ановуляции (10%) и альгодисменорея (9,5%) (Рыбалка А.Н., Вдовиченко Ю. П., Глазков И. С., 1992). Подобные изменения в яичниках способствуют возникновению абсолютной или относительной хронической гиперэстрогенемии (Бохман Я.В., 1989; Kissebah А.Н., 1991; Berstein L.M., 1997). Продолжительное действие эстрогенов приводит к выраженной пролиферации, которая в отсутствие уравновешенного действия прогестерона прогрессирует до состояния гиперплазии (Ермакова Н. А, 1996; Benjamin J.F., Deutsch S., 1978).

Актуальность проблемы гиперпластических процессов эндометрия у больных репродуктивного периода не теряет своего значения как с позиций профилактики рака эндометрия так и с позиций восстановления и сохранения репродуктивной функции у больных детородного возраста.

Особенно это важно в настоящее время с учётом изменения экологической ситуации и связанного с этим роста патологии эндометрия. Если большинство исследователей считают гиперэстрогению непременным условием для развития диффузных гиперпластических процессов эндометрия (2, 5, 12, 14), то о возможной роли гиперэстрогенной стимуляции в возникновении полипов эндометрия высказываются лишь отдельные исследователи (7, 11). По данным Аблакуловой B.C. 1988, развитие железистых полипов эндометрия у больных репродуктивного возраста происходит на фоне гормональных соотношений характерных для нормального 2-х фазного менструального цикла с полноценной лютеиновой фазой. По мнению Струкова А. И., Серова В. Н. 1985, 1993 г., полипы являются результатом продуктивного воспаления. Но воспалительный процесс играет роль и в генезе диффузной гиперплазии эндометрия (17, 19,21,26). По мнению авторов длительные морфологические и функциональные изменения в слизистой оболочке тела матки, обусловленные воспалительным процессом, приводят к патологической афферентации в структуры ЦНС, регулирующие деятельность гипоталамо-гипофизарной системы. В результате изменений в этой системе происходит снижение функции яичников, что ведёт к нарушению овуляции, абсолютной или относительной гиперэстрогении, с последующим развитием гиперпластических процессов эндометрия. Причиной ановуляции может служить и хронический воспалительный процесс в придатках матки. Кроме того, по мнению Хмельницкого O.K., 1994., в воспалительно изменённой слизистой оболочке матки нарушена рецепция даже при сохранённом гормональном гемостазе.

Эндометрий — одна из наиболее динамичных тканей организма человека, для которой характерны постоянная и быстрая смена процессов пролиферации, дифференцировки и гибели клеток, реагирование на изменение гормональных влияний на уровне целостного организма. В связи с этим особого внимания заслуживают гиперпластические процессы эндометрия, на фоне которых возможно возникновение рака эндометрия (Чернуха Г. Е. 1999).

Исходя из выше изложенного в современных условиях ведения гиперпластических процессов эндометрия у молодых женщин приобретает большое значение профилактика, ранняя диагностика, адекватное поэтапное лечение с последующим восстановлением менструальной и репродуктивной функций.

Цель исследования:

Разработать и внедрить комплекс мероприятий по прогнозированию, оптимизации доклинической диагностики и профилактике гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста.

Задачи:

1. Изучить влияние наследственных факторов на развитие гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста.

2. Оценить информационную ценность результатов клинико-лабораторных инструментальных методов исследования и их прогностическую значимость для прогнозирования и доклинической диагностики гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста.

3. Выявить частоту ложноположительных и ложноотрицательных со-нографических заключений о гиперпластических процессах эндометрия у женщин репродуктивного возраста.

4. Выявить роль наследственных факторов, в частности гена вРШа, контролирующего синтез вЗ субъединицы интегриновых рецепторов, в возникновении гиперпластических процессов эндометрия и определить его информативность в прогнозировании и доклинической диагностике этого заболевания.

5. Оценить эффективность различных видов лечения женщин с подтвержденными и неподтвержденными гиперпластическими процессами эндометрия.

Научная новизна:

В работе впервые проведено изучение наследственных факторов и роли интегрина вРШа в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия. Обоснован дифференцированный подход к диагностике и оценке эффективности лечения женщин с подтвержденными и неподтвержденными гиперпластическими процессами эндометрия.

Научно практическая значимость:

Разработана система ранней диагностики и профилактики гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста.

Предложенная систематизация позволяет внедрить в практику здравоохранения научно — практические рекомендации по вопросам ранней диагностики, профилактики и последующего мониторинга развития гиперпластических процессов эндометрия.

Практическая значимость:

Полученные результаты могут быть использованы в практике консультативно диагностических центров и гинекологических стационаров для диагностики и прогнозирования гиперпластических процессов эндометрия с целью совершенствования методов мониторинга данного контингента больных, выбора оптимального метода лечения и профилактики.

Положения, выносимые на защиту.

1. Генетические детерминаты, в частности носительство аллеля РЬ А1 гена вР111а, являются значимым фактором риска и инициальным звеном патогенеза гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста.

2. Клинико-анамнестическими факторами риска возникновения гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста являются:

— поздний репродуктивный возраст — 40,3 лет.

— экстрагенитальные заболевания (болезни эндокринной системы — 60,9%, болезни органов пищеварения — 48,4%, заболевания мочевыделительной системы — 43,3%).

— наследственная отягощённость: наличие гиперпластических заболеваний у матерей (46,7%).

— наличие в анамнезе внутриматочных манипуляций (18%).

— использование ВМК (23,2%).

— низкая частота использования ОК ГК (2,6%).

3. Максимально эффективным в диагностике гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста является комплексное использование УЗИ, гистероскопии, определения аллельной принадлежности по гену вР111а, последующей гистологической верификации. 4. Дифференциальный подход к лечению гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста позволяет улучщить результаты лечения и ускорить восстановление фертильности.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 123 страницах, состоит из введения, обзора литературы, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 14 рисунками. Библиография включает 234 работы (127 отечественых, 107 зарубежных).

ВЫВОДЫ.

1. Фактором риска возникновения гиперпластических заболеваний репродуктивной системы является наследственная отягощённость — наличие гиперпластических процессов эндометрия у матерей в 46,7% случаев.

2. Предложенная комплексная ранняя диагностика гиперпластических процессов эндометрия включающая определение аллельной принадлежности по гену <�ЗР111а, УЗИ, гистероскопию с последующей гистологической верификацией является достаточно эффективной (92% чувствительности и 80% специфичности).

3. Сонографическая гипердиагностика гиперпластических процессов эндометрия имеет место в 13% наблюдений (ложноположительные ультразвуковые заключения, не подтверждённые гистологически).

4. Одной из генетических детерминант гиперплазии эндометрия является ген вРШа: носительство аллеля А1 этого интегрина почти в 2 раза выше при данной патологии, чем в популяции (26,6% при 14% лиц европиодно-кавксиоидной расы).

5. Результаты изучения эффективности лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста различными группами препаратов, согласуются с литературными данными: агонисты РГ ЛГ — эффективны в 100% случаев, производные норсте-роидов и прогестерона — в 92,6% случаев. Лечение женщин контроль——-ной группы-синтетическими аналогами прогестерона-эффективно-в.

100% случаев. Дифференцированный подход к лечению гиперпластических процессов эндометрия позволяет улучшить результаты лечения: восстановление фертильности после лечения полипов эндометрия — в 95,3%, при гиперплазии эндометрия в 94,9%.