Общие принципы и правила кодирования причины смерти

«Медицинское свидетельство о смерти» имеют право оформить врач, лечивший или наблюдавший больного и констатировавший смерть, патологоанатом и судебно-медицинский эксперт. Без «Медицинского свидетельства о смерти» невозможна процедура захоронения тела умершего. Судебно-медицинский эксперт выдает свидетельство о смерти, как правило, только после исследования трупа. Патологоанатомическое вскрытие проводится для определения причины смерти, а судебно-медицинское, кроме того, для решения различных вопросов правоохранительных органов, связанных со смертью человека.

При судебно-медицинском исследовании трупа одной из основных задач эксперта является установление причины смерти (рис. 1.4). Поэтому следует определить, что считать причиной смерти. В настоящее время, согласно приказу Минздрава России № 398 от 04.12.1996 «О кодировании (шифровке) причин смерти в медицинской документации», под начальной (основной) причиной смерти принято считать то первоначальное заболевание или травму, которые непосредственно или через ряд последующих болезненных процессов вызвали смерть. Основным диагнозом считается определенная нозологическая форма (например, атеросклероз, рак желудка, гипертоническая болезнь, травма, отравление и т. д.), предусмотренная международной классификацией болезней (МКБ-10).

Рис. 1.4. Причина смерти.

Помимо причины, следует различать генез смерти, т. е. те этапы, через которые основное заболевание или повреждение приводит к смерти. Здесь, прежде всего, имеют в виду осложнения основного диагноза, т. е. патологические процессы, непосредственно или патогенетически связанные с основным заболеванием или повреждением.

Известную роль в генезе смерти могут иметь сопутствующие заболевания или повреждения, а также воздействие других факторов, таких, как охлаждение, алкоголь, физическое перенапряжение, психическая травма и т. д.

Синонимами понятия «причина смерти» являются: «основная причина смерти», «главная причина смерти», «первичная причина смерти», «начальная причина смерти».

Следовательно, понятия «причина смерти» и «основное повреждение» (или заболевание) совпадают.

Установить причину смерти — значит найти конкретную нозологическую единицу, обозначающую те морфологические изменения в организме, которые привели к смерти самостоятельно или через ряд вызванных ими же морфофункциональных нарушений.

С целью определить роль различных патологических нарушений организма в генезе смерти вводят понятие «непосредственная причина смерти». Это понятие носит условный, но необходимый характер.

Непосредственной причиной смерти считаются морфофункциональные изменения, несовместимые с жизнью, патогенетически связанные с основным заболеванием.

Непосредственной причиной смерти может быть основное повреждение. Обычно это грубое разрушение тела или жизненно важных органов, либо травма, сопровождающаяся острой массивной кровопотерей и шоком (шок и кровопотеря здесь рассматриваются как ближайшие проявления самой травмы). В таких случаях смерть, как правило, наступает в ближайшее время после тяжелой травмы.

Чаще непосредственной причиной смерти являются осложнения травмы: эмболия, пневмония, перитонит, сепсис, острая почечная недостаточность и т. д.

В большинстве наблюдений удается определить какую-то одну непосредственную причину смерти. Однако это удается не во всех случаях. Причины этого связаны с несовершенством медицинских знаний вообще, отсутствием у эксперта необходимой клинической информации, позволяющей проанализировать течение заболевания, либо с недостаточными знаниями и опытом конкретного врача. У умершего (или погибшего) могут быть выявлены два заболевания (два повреждения, повреждение и заболевание), каждое из которых могло самостоятельно привести к смерти. В таких ситуациях говорят о конкурирующих заболеваниях, конкурирующих повреждениях, конкурирующих повреждениях и заболеваниях, а в итоге — о конкуренции причин смерти.

Если у умершего обнаружены две нозологические формы, каждая из которых не может быть самостоятельной причиной смерти, речь ведут о сочетанной непосредственной причине смерти (например, атеросклероз и гипертоническая болезнь). Причем подразумевается не простая суммация двух заболеваний (или повреждений, или повреждения и заболевания), а комбинированная форма, сущность которой заключается во взаимном отягощении заболеваний, приводящем к одному общему для них обоих качественно несовместимому с жизнью состоянию.

Заключительный клинический и судебно-медицинский (патологоанатомический) диагнозы формулируются строго в соответствии с требованиями МКБ-10 и нормативных документов Минздрава Российской Федерации (Г. Г. Автандилов, О. В. Зайратьянц, Л. В. Кактурский, 2004).

Диагнозы несут на себе комплексные требования медицинского, статистического, социально-правового характера, т. е. являются медико-социальными.

Для врача важно четко очертить эти требования и дать ясные определения употребляемых медицинских заключений, исключающих различные толкования, так как на основе указанных сведений строится большой комплекс юридических понятий. Соблюдение этих требований должно быть неукоснительным во всех медицинских учреждениях страны.

При ненасильственной смерти заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы должны быть четко рубрифицированы, т. е. всегда содержать три рубрики:

• 1) основное заболевание (в патологоанатомическом диагнозе — первоначальная причина смерти);
• 2) осложнения основного заболевания (включая смертельное осложнение — непосредственную причину смерти);
• 3) сопутствующие заболевания.

Отдельной подрубрикой, с красной строки после перечисления всех осложнений в рубрике «Осложнений основного заболевания», указываются интенсивная терапия и реанимационные мероприятия (и их осложнения).

Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз, так же, как и патологоанатомический, непригоден для кодирования и статистического анализа и независимо от своего содержания не подлежит сличению (сопоставлению), в связи с чем расценивается как неверно оформленный диагноз.

Патологоанатомический (судебно-медицинский) диагноз должен начинаться с первоначальной причины смерти, выраженной в терминах, предусмотренных МКБ-10, принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Патологоанатомический диагноз должен быть всегда комплексным, включать в себя все известные в данном случае морфологические, клинико-лабораторные и другие данные.

Для решения важных задач при изучении заболеваемости и смертности населения рекомендуется повсеместно использовать такое базовое понятие, как «Основное состояние», по МКБ-10. Основное состояние соответствует понятию основного заболевания и трактуется при анализе заболеваемости по единичной причине как состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью,

Основное заболевание при летальном исходе — это одна или несколько (при комбинированном основном заболевании) нозологических единиц (заболеваний, травм, записанных в клиническом или патологоанатомическом диагнозах терминами, имеющимися в МКБ и отечественных классификациях), которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу. Эквивалентами основного заболевания могут быть обстоятельства несчастного случая (главным образом при ятрогенных осложнениях, явившихся первоначальными причинами смерти, т. е. случаи передозировки или дачи лекарств не по назначению и ряд непрофессионально выполненных медицинских вмешательств) или акт насилия, который вызвал смертельную травму.

Основное заболевание в клиническом и патолого анатомическом диагнозах (при летальном исходе — первоначальная причина смерти) при однопричинном (монокаузальном) типе диагноза обозначается только одной нозологической единицей — названием заболевания или травмы. Это наиболее распространенный в медицинской практике подход к регистрации заболеваний и травм.

Комбинированное основное заболевание. При оформлении клинического или патологоанатомического диагнозов с двухпричинным (бикаузалъным) основным заболеванием, или комбинированным основным заболеванием диагнозы должны содержать две нозологические единицы (конкурирующие, или сочетанные заболевания, травмы, или основное с фоновым заболевания).

Конкурирующими заболеваниями называют такие болезни (травмы), которыми одновременно страдал больной (умерший) и каждое из которых в отдельности в равной степени могло привести к летальному исходу.

Сочетанными заболеваниями считают случайно совпавшие по времени у одного больного болезни или травмы, каждое из которых в отдельности в данных условиях не могло привести больного к смерти, но в совокупности, взаимно отягощая друг друга, они явились причиной смерти.

Фоновым заболеванием считается этиологически не связанное с основным страдание, однако, включившись в патогенез основного заболевания, оно способствовало его развитию и прогрессированию. Таким образом, фоновое заболевание — это нозологическая единица, патогенетически связанная с основным заболеванием. Оно приводит к более тяжелой форме развития основного заболевания, отягощает течение последнего и играет определенную роль в танатогенезе. В отличие от распространенной ошибки, согласно которой под фоновым заболеванием часто понимают взаимодействие любой основной нозологической единицы с любым другим неблагоприятным заболеванием (фоном), которое утяжеляет патологический процесс и ускоряет наступление смерти, определение фонового заболевания принципиально иное и, как это было сказано выше, связано с убедительно доказанным прямым участием его в патогенезе основного заболевания.

Неверно также выставлять в диагнозе для ишемических болезней различных органов (поражений сердца, головного мозга, кишечника и других органов) фоновым заболеванием атеросклероз (магистральных артерий органов или аорты), так как он является морфологической основой развития ишемии того или иного органа. Атеросклеротическое поражение артерий конкретного органа (стенозирующий атеросклероз артерий данного органа при обнаружении его на секции) указывается непосредственно в рубрике основного заболевания после записи самой нозологической единицы.

При прочих равных условиях среди заболеваний в составе комбинированного основного заболевания предпочтение отдается нозологической форме:

• 1) имеющей наибольшую вероятность быть причиной смерти (танатогенез которой был ведущим);
• 2) более тяжелой по характеру, осложнениям; той, которая имеет более высокую вероятность по частоте летальных исходов;
• 3) более значимой в социальном и санитарно-эпидемиологическом аспектах (инфекционные болезни, новообразования, инфаркт миокарда и др.).

В случаях, когда применение этих правил не позволяет выявить приоритет одной из нозологических единиц, первым указывается то заболевание, которое:

• • было выставлено первым в заключительном клиническом диагнозе;
• • отражает профиль отделения (медицинского учреждения);
• • потребовало больших экономических затрат при проведении лечебно-диагностических мероприятий.

При наличии полипатий — множественных страданий (семейства болезней, патогенетически связанных нозологических единиц или ассоциации заболеваний, случайно совпавших по времени нозологических единиц) рекомендуется прежде всего выделить, если это возможно, случаи с одной или двумя ведущими в танатогенезе нозологическими единицами и оформлять диагноз по монокаузальному типу или реже — по бикаузальному типу.

Осложнениями основного заболевания следует считать нозологические единицы, синдромы и симптомы, патологические процессы, которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием, но не считаются при этом его проявлениями.

Поскольку проявления заболевания стереотипны, включены в синдромокомплекс самого заболевания, то осложнения индивидуальны, хотя, естественно, следуют общим закономерностям. Нередко граница между понятием «проявление» и «осложнение» заболевания недостаточно четко определена.

Перечислять осложнения нужно в патогенетической или временной последовательности.

Среди всей группы осложнений выделяют одно важнейшее — смертельное (непосредственная причина смерти).

Нередко выделяемая группа смертельных осложнений (более одного) малоинформативна и непригодна для статистического анализа, не позволяет однозначно выделить непосредственную причину смерти.

В конце рубрики «Осложнений основного заболевания», после перечисления всех осложнений, с красной строки, в виде отдельной подрубрики «Осложнения реанимации и интенсивной терапии» указывают факт проведения и осложнения (если они есть) интенсивной терапии и реанимации. В рубрику «Сопутствующие заболевания» вносят все остальные нозологические единицы, диагностированные у больного, не связанные с основным заболеванием, осложнениями и танатогенезом, прежде всего, те, которые требовали проведения лечебно-диагностических мероприятий и материальных затрат. В связи с приказом «О переходе органов и учреждений здравоохранения РФ на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем» Министерством здравоохранения РФ разработаны новые учетные формы, удостоверяющие случаи рождения и смерти, в которые приказом Минздравсоцразвития России от 26.12.08 г. № 782-н внесены изменения: № 106/у-08 «Медицинское свидетельство о смерти» (схема 5.1) и № 106—2/у-08 «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти».

В 1967 г. двадцатая сессия «Всемирной ассамблеи здравоохранения» дала следующее определение причин смерти, которые должны регистрироваться в медицинском свидетельстве о причине смерти: «Все те болезни, патологические состояния или травмы, которые привели к смерти или способствовали ее наступлению, а также обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали любые такие травмы». Это определение не предусматривает включения в свидетельство симптомов и явлений, сопровождающих наступление смерти (механизм смерти), таких, как сердечная или дыхательная недостаточность.

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ № 106/У-08

СЕРИЯ_№_.

Дата выдачи «_"_20_г.

(окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного) (подчеркнуть).

серия_№_"_"_20_г.

• 1. Фамилия, имя, отчество умершего (ей)_
• 2. Пол: мужской [Т], женский [2]
• 3. Дата рождения: число_, месяц_, год_
• 4. Дата смерти: число_, месяц_, год_,

время_.

5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего (ей): республика, край, область район_город_.

насел елейный пункт_улица_.

дом_кв._.

6. Смерть наступила: на месте происшествия [Т], в машине скорой помощи 2, в стационаре [з], дома Щ, в другом месте [~5~|.

Для детей, умерших в возрасте до 1 года:

7. Дата рождения: число_, месяц_, год_,.

число месяцев_, дней жизни_.

• 8. Место рождения_
• 9. Фамилия, имя, отчество матери_

Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД и социального развития _.

Российской Федерации Наименование медицинской Медицинская документация организации Учетная форма № 106/у-08.

_ Утверждена приказом.

_ Минздравсоцразвития России адрес_ от «26» декабря 2008 г. № 782н Код по ОКПО_.

Для врача, занимающегося частной практикой:

номер лицензии на медицинскую деятельность_.

адрес_.

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ

СЕРИЯ_№_.

Дата выдачи «_""__г.

(окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть).

серия_№_"_"_20_г.

• 1. Фамилия, имя, отчество умершего (ей)_
• 2. Пол: мужской Щ, женский [2]
• 3. Дата рождения: число_, месяц_, год_
• 4. Дата смерти: число_, месяц_, год_,

время_.

5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего (ей): республика, край, область район_город_на;

селеленный пункт_улица_.

дом_кв._.

• 6. Местность: городская [Т], сельская [2].
• 7. Место смерти: республика, край, область_

район_город_населенный пункт.

_улица_дом_кв._.

• 8. Местность: городская [Г], сельская [2].
• 9. Смерть наступила: на месте происшествия [Т], в машине скорой помощи 2, в стационаре [з], дома Щ, в другом месте [5].
• 10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный (37— 41 недель) [Т], недоношенный (менее 37 недель) [2], переношенный (42 недель и более) [з].
• 11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года: масса тела ребенка при

рождении_грамм [Т], каким по счету был ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных)_[2], дата рождения матери _[з], возраст матери (полных лет)_Щ, фамилия матери_ _HEL имя_[б], отчество.

_0.

• 12.^[1] Семейное положение: состоял (а) в зарегистрированном браке |Т], не состоял (а) в зарегистрированном браке [2], неизвестно [з].
• 13.^[1] Образование: профессиональное: высшее [Tj, неполное высшее [2], среднее [з], начальное [4]; общее: среднее (полное) [5], основное [б], начальное [7]; не имеет начального образования [§], неизвестно [9].
• 14.^[1] Занятость: был (а) занят (а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации [Т], прочие специалисты [2], квалифицированные рабочие [з], неквалифицированные рабочие [4], занятые на военной службе [5];

не был (а) занят (а) в экономике: пенсионеры [б], студенты и учащиеся [7], работавшие в личном подсобном хозяйстве [в], безработные [9], прочие [lo|.

15. Смерть произошла: от заболевания [Т|; несчастного случая: не связанного с производством [2], связанного с производством [з]; убийства [4]; самоубийства [5]; в ходе действий: военных [б], террористических [7]; род смерти не установлен [в].

Оборотная сторона

10. Причины смерти: Приблизительный Код по период времени МКБ-10 между началом патологического процесса и смертью.

• •• —ггпп
• (болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
• б) —ггпп
• (патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
• в) _ _

__ГГПП

• (первоначальная причина смерти, указывается последней)
• г) _ _

__ШИП

• (внешняя причина при травмах и отравлениях)
• 11. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата)_
• ————————— ——————— Q-QD
• 11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила — в течение 30 суток Щ, из них в течение 7 суток [2].
• 12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) [Т], в процессе родов (аборта) [2], в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) [§]; кроме того, в течение 43—365 дней после окончания беременности, родов [4].
• 13. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего медицинское свидетельство о смерти_ _

ПОДПИСЬ.

14. Фамилия, имя, отчество получателя_.

Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) время_, а также место и обстоятельства, при которых произошла травма.

• (отравление).
• 17. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть ГП, лечащим врачом [2], фельдшером (акушеркой) [з], патологоанатомом [4], судебно-медицинским экспертом [5].
• 18. Я, врач (фельдшер, акушерка)_,
• (фамилия, имя, отчество)

ДОЛЖНОСТЬ_,.

удостоверяю, что на основании: осмотра трупа [Т], записей в медицинской документации [2], предшествующего наблюдения за больным (ой) [з], вскрытия [4] мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.

10. Причины смерти: Приблизительный Код по период времени МКБ-10.

между началом патологического процесса и смертью.

^{L а}>—I I I 11 I.

• (болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти)
• б) __

__шла

• (патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины)
• в) ^{-_____________ шла}
• ^{(первоначальная причина смерти, указывается последней)}
• ^г)
• ^{——————————————————- —————— пш.п}
• ^{(внешняя причина при травмах и отравлениях)}
• ^{11. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции (название, дата)_}
• ^{——————- шла}

^{22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего медицинское свидетельство о смерти_}

^{подпись Руководитель медицинской организации, частнопрактикующий врач (подчеркнуть)_}

^{(фамилия, имя, отчество) подпись Печать}

^{23. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств.}

^«_"_20_г.

^{(фамилия, имя, отчество врача) подпись}

^{Таблица 1.1}

^{Международная форма медицинского свидетельства о причине смерти}

Когда в свидетельстве указана только одна причина смерти, то ее и берут для статистической разработки. Когда же указано более одной причины смерти, то выбор должен осуществляться на основании концепции первоначальной причины смерти, которая может быть определена как:

• • «болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти»; или
• • «обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму».

• [1] В случае смерти детей, возраст которых указан в пунктах 10—11, пункты.12— 14 заполняются в отношении их матерей.
• [2] В случае смерти детей, возраст которых указан в пунктах 10—11, пункты.12— 14 заполняются в отношении их матерей.
• [3] В случае смерти детей, возраст которых указан в пунктах 10—11, пункты.12— 14 заполняются в отношении их матерей.