Синаптотропные средства. 
Общая фармакология, фармакокинетика и фармакодинамика

Цель: Изучить механизмы, особенности действия, фармакокинетику, применение, побочные эффекты и противопоказания к применению синаптотропных средств. Научиться выписывать лекарственные средства в рецептах, уметь проводить анализ и необ-ходимую коррекцию предложенных рецептов.

1. в-Адреноблокаторы: классификация; механизмы и применение антиангинального и противоаритмического действия в-Адреноблокаторы классифицируются по фармакологическим свойствам, которые характерным в разной степени для разных препаратов:

• — по селективности к в₁-адренорецепторам;
• — по липоили гидрофильности (растворимость в жирах или воде);
• — по наличию внутренней симпатической активности;
• — по наличию мембраностабилизирующей активности;
• — по силе блокады специфических рецепторов;
• — по стабильности и длительности действия.

Важнейшими характеристиками с клинической точки зрения являются селективность и продолжительность действия.

По селективности в-адреноблокаторы подразделяют на неселективные (неизбирательные), т. е. блокирующие в₁— и в₂-адренорецепторы (пропранолол, пиндолол, тимолол, надолол, соталол), и кардиоселективные (избирательные), т. е. преимущественно блокирующие в₁-адренорецепторы (талинолол, атенолол, метопролол). (в₁-адренорецепторам размеаются преимущественно в сердце, а в₂-адренорецепторам, размещаются преимущественно в гладкой мускулатуре сосудов и бронхов). Кардиоселективность обуславливает низкую частоту побочных эффектов данного класса препаратов. Особенностью кардиоселективных в-адреноблокаторов по сравнению с неселективными является большее сродство к.

Антиангинальные средстваэто лекарственные средства, применяемые для купирования и предупреждения приступов стенокардии и лечения других проявлений коронарной недостаточности при ишемической болезни сердца, включая безболевую форму. По преимущественному механизму противоишемического действия антиангинальные средства можно условно разделить на:

• — препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде и одновременно увеличивающие его доставку к сердцу;
• -препараты, увеличивающие доставку кислорода к миокарду;
• -препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде.

Антиангиналыюе действие в-адреноблокаторов как раз и обусловлено снижением потребности сердца в кислороде. Блокируя в₁-адренорецепторы сердца, они снижают частоту и силу сердечных сокращений, нормализуя соотношения между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Однако они могут уменьшать общий коронарный кровоток, вызывая коронарный вазоспазм. Но несмотря на сужение коронарных сосудов, вадреноблокаторы способны улучшать кровоток в зоне ишемии. Это обусловлено тем, что в пострадавших от гипоксии участках миокарда артерии находятся в состоянии паралитической дилатации из-за повышенной концентрации углекислоты, ионов водорода и других кислых продуктов. Сужение артерий неповрежденных регионов миокарда под влиянием в-адреноблокаторов способствует перераспределению крови через расширенные сосуды в зону ишемии. в-Адреноблокаторы восстанавливают кровоток, препятствуя формированию атеросклеротических бляшек в коронарной системе.

Противоаритмические средстваэто лекарственные средства, применяемые для предупреждения и купирования нарушений ритма сердечной деятельности.

Выделяют несколько групп противоаритмических средств:

• -блокаторы натриевых каналов (мембраностабилизирующие препараты);
• -в-адреноблокаторы;
• -препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия;
• -блокаторы кальциевых каналов.

Противоаритмическое действие в-адреноблокаторы оказывают главным образом за счет блокады симпатических влияний на сердце, осуществляемых через в-адренорецепторы. Вызываемая этими препаратами блокада в-адренорецепторов сопровождается угнетением активности аденилатциклазы, в результате чего уменьшается образование циклического АМФ, который является внутриклеточным передатчиком эффектов катехоламинов, участвующих в определенных условиях в развитии аритмий. в-адреноблокаторы увеличивают продолжительность потенциала действия клеток миокарда и эффективный рефракторный период, уменьшают автоматизм, понижают возбудимость и угнетают атриовентрикулярную проводимость. Сократимость миокарда под влиянием в-адреноблокаторов снижается. Они эффективны при различных желудочковых и наджелудочковых аритмиях.

2. Антихолинэстеразные средства: классификация, механизмы и особенности действия, применение, побочные эффекты и противопоказания к применению Антихолинэстеразные средстваэто лекарственные средства, сохраняющие избыток медиатора ацетилхолина в холинергических синапсах, инактивируя разрушающий его ферментацеилхолинэстеразу. Ингибирование ацетилхолинэстеразы в холинергических синапсах приводит к повышению концентрации ацетилхолина в синаптической щели, вследствие чего значительно усиливается и удлиняется действие ацетилхолина. Таким образом, все эффекты антихолинэстеразных средств вызваны эндогенным ацетилхолином.

В зависимости от характера взаимодействия с холинэстеразой антихолинэстеразные средства принято делить на вещества обратимого и необратимого типа действия.

К антихолинэстеразным средствам первой группы относят физостигмина салицилат (эзерина салицилат), неостигмина метилсульфат (прозерин), пиридостигмина бромид (калимин), дистигмина бромид (убретид), ривастигмин (экселон), галанта-мина гидробромид (нивалин), донепезила гидрохлорид, эдрофоний (тензилон).Основными показаниями к их применению являются миастения, послеоперационная атония кишечника и мочевого пузыря, в качестве антагониста курареподобных средств антидеполяризующего конкурентного типа действия для снятия остаточного нервно-мышечного блока.

К веществам второй группы относятся фосфорорганические соединения, которые ингибируют ацетилхолинэстеразу за счет образования ковалентных связей с эстеразным центром фермента. Эти связи очень прочные и гидролизуются очень медленно (в течение сотен часов). Поэтому они ингибируют ацетилхолинэстеразу практически необратимо. В медицинской практике их применяют только местно, что связано с их высокой токсичностью. Препараты армии и экотиопат могут быть использованы в качестве миотических средств для снижения внутриглазного давления при глаукоме. Экотиопатгидрофильное полярное соединениеплохо проникает через конъюнктиву и поэтому при его применении меньше опасность возникновения системных побочных эффектов. Продолжительность действияоколо 4 суток. Сюда же относятся фосфакол, армин, пирофос, инсектициды (например, хлорофос, тиофос), а также некоторые боевые отравляющие вещества (табун, зарин, зоман).

Резорбтивное влияние антихолинэстеразных средств является суммой эффектов возбуждения Ми Н-холинорецепторов в ЦНС и периферических холинергических синапсах.

Мускарпноподобные эффектыэто снижение частоты сердечных сокращений и атриовентрикулярной проводимости, артериальная гипотензия, сокращение гладких мышц, повышение секреторной функции желез.

Никотиноподобные эффектыэто тахикардия, артериальная гипертензия (непрямое возбуждение Н-холинорецепторов симпатических ганглиев и мозгового слоя надпочечников), одышка (непрямое возбуждение Н-холинорецепторов каротидных клубочков), увеличение тонуса и сократительной активности скелетных мышц.

Центральные эффектыэто улучшение памяти и обучения (антихолинэстеразные средства, проникают через гематоэнцефалический барьер).

Местное действие антихолинэстеразных средств на глаз аналогично эффектам Мхолиномиметиков (миоз, снижение внутриглазного давления, спазм аккомодации), но сильнее и продолжительнее. При применении блокаторов холинэстеразы возможны боль в глазу, гиперемия сктеры и конъюнктивы, при длительном назначении развиваются стойкий миоз и катаракта.

Антихолинэстеразные средства практически не влияют на тонус сосудов. Связано это с тем, что в сосудах находятся в основном неиннервируемые (внесинаптические) М-холинорецепторы.

Антихолинэстеразные средства противопоказаны при ирите, иридоциклите, брадикардии, стенокардии, недавно перенесенном инфаркте миокарда, органических заболеваниях сердца, выраженной артериальной гипотензии, тиреотоксикозе, бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, спастических состояниях кишечника, желчеи мочевыводящих путей, тетании, эпилепсии, болезни Паркинсона, послеоперационном и гемодинамическом шоке.

3. Какой адреномиметик вызывает реакцию тахифилаксии? Как это свойство связано с механизмом его действия?

Тахифилаксияэто быстрое снижение лечебного эффекта при повторном применении лекарственных препаратов. Адреномиметики (адреномиметические средства) — это лекарственные средства, стимулирующие адренорецепторы.

Тахифилакси свидетельствует о непрямом характере адреномиметического влияния.

Непрямые адреномиметики эфедрин, фенамин непосредственно на адренорецепторы не действуют, но могут быть захвачены специальным транспортным механизмом, находящимся на поверхности пресинаптической мембраны, и перенесены из синаптической щели в цитоплазму, а затем в везикулы нервных окончаний. 60—80% выделяющегося медиатора должно возвращаться при этом обратно в нервное окончание. Попавший же в везикулы эфедрин (или фенамин) вытесняет аккумулированный в них медиатор (норадреналин, дофамин), увеличивая его выход в цитоплазму, а из неев синаптическую щель.

Этим непрямые адреномиметики увеличивают как спонтанное, так и вызванное нервным импульсом освобождение катехоламинов. Кроме того, непрямые адреномиметики тормозят возврат выделившегося катехоламина в нервное окончание, блокируя активность ферментов захвата. Это в еще большей степени увеличивает концентрацию медиаторов в синаптической щели и их эффект.

Наконец, оба препарата сенсибилизируют адренорецепторы к медиатору. Таким образом, оба препарата вызывают эффект лишь при наличии катехоламинов в пресинаптическом окончании. Если их содержание в нем падает, то и эффект непрямых адреномиметиков постепенно снижается и даже исчезает, т. е. развивается тахифилаксия.

4. Симптомы, диагноз и лечение больного.

Ситуация: В отделение реанимации поступил ребенок 3-х лет в тяжелом состоянии. Он резко возбужден, испуган, на вопросы не отвечает, кричит хриплым голосом. При осмотре ребенка обращают на себя внимание резкое расширение зрачков с утратой реакции на свет, су-хость кожи и слизистых оболочек, покраснение кожи лица, шеи, груди, затруднение глотания. Пульс частый, слабый. Дыхание, вначале глубокое, ускоренное, сменилось затрудненным, замедленным. Со стороны других органов изменений не выявлено. Ребенку сделано промывание желудка, в промывных водах обнаружены ягоды. Поставлен диагноз — отравление, объясните симптомы, назначьте лечение.

Ответ: Признаки похожи на отравление атропином, который содержится в ягодах красавки в ягодах красавки, и первая стадия возбуждения уже сменилась второй стадией угнетения. Для отравления атропином характерны:

• -дезориентация, галлюцинации, одышка (признаки возбуждения ЦНС);
• — сухость кожи, сухость во рту, глотке и гортани, афония (отсутствие голоса), воспаление полости рта, затруднение жевания и глотания, жажда (признаки прекращения секреторной деятельности желез);
• — максимальное расширение зрачков, паралич аккомодации, диплопия, задержка мочеиспускания и дефекации (расслабление гладких мышц).

Температура тела у пострадавших повышена (у детей до 42°С) из-за нарушения терморегуляторного выделения пота. Компенсаторно усиливается теплоотдача кровью, протекающей по сосудам кожи. Кожа лица, шеи. груди гиперемирована, покрыта сыпью. Частота сердечных сокращений достигает 160- 190 в минуту («скачущий пульс»), возникают желудочковые экстрасистолы, ишемия миокарда, умеренная артериальная гипертензия.

Принципы лечения отравления атропином следующие:

— стабилизация состояния больногоинтубация трахеи, искусственная вентиляция легких, купирование психоза и судорог с помощью транквилизаторов или натрия оксибутирата, влажные обертывания;

— введение обратимых блокаторов холинэстеразыгалантамина, аминостигмина (физиологический прямой неконкурентный антагонизм);

— удаление невсосавшегося ядапромывание желудка, использование угля активированного;

— симптоматическая терапия.

При отравлении через рот необходимо как можно скорее удалить яд из желудка. Для этого следует промыть его 0,5−1% раствором танина, а при отсутствии последнего — изотоническим раствором хлорида натрия или водой, предварительно смазав наконечник зонда маслом. Поскольку ягоды не проходят через отверстие зонда, то при отравлении ими до промывания желудка нужно назначить рвотное. Наиболее простой способ вызывания рвотырефлекторное раздражение корня языка. Рвоту можно вызвать, назначив раствор обычной поваренной соли в теплой воде: 2- 4 чайных ложки на стакан теплой воды.

Раздражение слизистой желудка к тому же вызовет спазм пилорического сфинктера и этим задержит поступление яда в кишечник. Как рвотное может быть использован порошок горчицы (1—2 чайные ложки на стакан теплой воды). Рвоту следует вызывать повторно. Голова ребенка при этом должна быть опущена вниз. В качестве рвотного может быть использован сироп рвотного корня. Сироп приготовляется из жидкого экстракта в соотношении: 1 часть экстракта и 9 частей сахарного сиропа. Назначают его в дозе 4- 6 мл, иногда до 20 мл. Ребенку следует назначить активированный уголь и солевое слабительное. Для ускорения выведения ядаподдерживать диурез назначением осмотических мочегонных. Периодически полоскать или смачивать полость рта и глотки. При возбужденииназначение барбитуратов средней продолжительности действия (этаминал-натрий и др.). При угнетении ЦНС показаны аналептики и препараты холино-сенсибилизирующего действия (прозерин, гидробромид галантамина). Наиболее опасно угнетение дыхательного центра. При этом необходимо оксигенотерапия и искусственное дыхание. Показано заменное переливание крови.

• 5. Выписать в рецептах с обоснованием выбора препаратов
• а) средство для лечения ирита

Иритэто воспаление радужной оболочки глаза вследствие общих инфекционных заболеваний. Лечение должно направлено на основное заболевание, вызвавшее ирит, дополнительно назначают мидриатическое средство, например, тропикамид, который блокирует м-холинорецепторы, вызывает мидриаз и паралич аккомодации. Молжно использовать и атропин, но по сравнению с атропином мидриатическое действие препарата тропикамида и вызываемый им паралич аккомодации существенно короче. Обладает меньшим влиянием на внутриглазное давление, но его повышение во время применения препарата возможно, что следует учитывать у больных с закрытоугольной глаукомой.

Rp: Solutionis Tropicamidi 1% - 15ml.

Da.

фармакологический синаптотропный циторецептор

S.: Конъюктивально, слегка нажимая на область слезного мешка в течение нескольких минут (для уменьшения абсорбции препарата), 1- 2 капли 4- 6 раз в день.

б) средство для купирования сосудистого коллапса Коллапсэто острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся в первую очередь падением сосудистого тонуса, а также объема циркулирующей крови. При этом уменьшается приток венозной крови к сердцу, снижается сердечный выброс, падает артериальное и венозное давление, нарушаются перфузия тканей и обмен веществ, возникает гипоксия головного мозга, угнетаются жизненно важные функции. Основной задачей является стимуляция кровообращения и дыхания, повышение АД.

Норадреналин вызывает брадикардию, усиливая парасимпатический барорефлекс. Можно использовать и адреналин, но норадреналин увеличивает АД в 5- 10 раз сильнее, чем адреналин, так как при его инфузии отсутствует заключительная гипотензивная фаза.

Rp: Noradrenalinis 0,2% - 4 ml.

D.t.d. N 1.

S.: внутривенно капельно в 1 л 5% раствора глюкозы в контролем артериального давления.

Во избежание тромбофлебита вены промывают раствором глюкозы.