Теоретические аспекты сопоставления клинического и судебно-медицинского диагнозов

Не все понятия и коды, представленные в МКБ-10, могут быть применимы в формулировках судебно-медицинского диагноза. В классификации болезней включены не только нозологические единицы, но также симптомы и патологические состояния, которые кодируются как причина обращения к врачу. Наряду с этим в МКБ-10 приводятся нозологические единицы, которые используются только в клинической практике, например, «основное заболевание: нестабильная стенокардия с нарушением ритма и проводимости». Морфологическим эквивалентом стенокардии в судебно-медицинском диагнозе могут использоваться такие нозологические единицы, как, например, атеросклеротический или постинфарктный кардиосклероз.

Помимо этого, в МКБ-10 встречаются отдельные термины и нозологические единицы, которые не соответствуют современным понятиям отечественной медицины. Часть нозологических форм, используемых в практике здравоохранения России, в МКБ-10 отсутствует, например, «атеросклеротический кардиосклероз» и т. д. В таких случаях рекомендуется кодировку этих процессов заменять их аналогами, представленными в МКБ-10.

Диагноз может быть клиническим или морфологическим. Основой клинического диагноза является комплекс клинических проявлений, подтвержденный результатами лабораторных и инструментальных методов исследования.

К морфологическим диагнозам относятся патолого анатомический и судебно-медицинский диагнозы. Их основой являются морфологические проявления патологических процессов. Основная задача судебно-медицинского эксперта и патологоанатома — определить основную (первоначальную) и непосредственную причины смерти. Для этого необходимо найти этиопатогенетическую связь между выявленными патоморфологическими изменениями и смертью и отразить эту связь в диагнозе.

Формулировка и построение судебно-медицинского диагноза дает возможность в сжатой форме отразить все основное и важное в медицинском исследовании конкретного случая, показать взаимосвязь причины смерти с полученным повреждением (отравлением, заболеванием) и в дальнейшем облегчает составление обоснованных выводов эксперта о причине смерти и обнаруженных при экспертизе трупа повреждениях и изменениях.

В отличие от патологоанатомического, судебно-медицинский диагноз составляется в случаях насильственной смерти — при наступлении смерти от различных травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин. В этом и состоит кардинальное отличие судебно-медицинского и патологоанатомического диагнозов (В. А. Клевно, С. А. Кучук, О. В. Лысенко, 2015).

Сопоставление клинического и судебно-медицинского диагнозов проводится по всем рубрикам, которые должны содержать судебно-медицинский и заключительный клинический диагнозы: основное заболевание (повреждение) или комбинированное основное заболевание (повреждения), осложнения основного заболевания (повреждения), сопутствующие заболевания.

Однако учет самих расхождений диагнозов и их категорий фиксируется только в случаях расхождения диагнозов в рубрике «Основное заболевание (повреждение)» или «Комбинированное основное заболевание (повреждения)».

Несовпадение в рубриках «Осложнения основного заболевания (повреждения)» и «Сопутствующие заболевания» фиксируется только в клинико-анатомическом эпикризе. Целесообразен их отдельный учет и клинико-анатомический разбор на комиссии по изучению летальных исходов и клинико-анатомических конференциях — как нераспознанных важных (смертельных) осложнений и важнейших сопутствующих заболеваний.

Сопоставление должно проводиться:

• 1) по структуре диагноза (основное осложнение, сопутствующее);
• 2) нозологическому принципу;
• 3) этиологическому принципу;
• 4) патогенетическому принципу;
• 5) принципу локализации;
• 6) полноте диагностики с учетом возможной гиперили, наоборот, гиподиагностики;
• 7) своевременности установления диагноза: позднее, в том числе посмертное установление диагноза, по поводу которого не были проведены лечебные мероприятия, — расценивается как расхождение диагнозов.

Сопоставление судебно-медицинского и заключительного клинического диагнозов, независимо от сроков пребывания больного в медицинском учреждении, должно проводиться врачом — судебно-медицинским экспертом и лечащим врачом совместно. Для этого необходимо присутствие лечащего врача при проведении судебно-медицинского исследования трупа.

Итогом сопоставления судебно-медицинского и заключительного клинического диагнозов должна быть констатация следующих фактов:

• • совпадают или не совпадают судебно-медицинский и заключительный клинический диагнозы по основному заболеванию (повреждению). При несовпадении отмечают расхождение диагнозов;
• • совпадают или не совпадают судебно-медицинский и заключительный клинический диагнозы по осложнениям основного заболевания (повреждения) или сопутствующим заболеваниям. При несовпадении это отмечают в эпикризе и заключении, но не выставляют расхождение диагнозов.

Расхождения судебно-медицинского и заключительного клинического диагнозов могут быть следующих вариантов:

• 1) по сущности нозологической формы (установление другой нозологии в судебно-медицинском диагнозе или отсутствие указанной нозологии в заключительном клиническом диагнозе (например, язва желудка вместо рака желудка; ушиб головного мозга вместо ишемического инфаркта головного мозга и др.);
• 2) по этиологии заболевания (например, пневмококковая пневмония вместо стафилококковой; диабетическая гангрена и атеросклеротическая гангрена; травматическое внутримозговое кровоизлияние и внутримозговое кровоизлияние на фоне артериальной гипертензии; отравление метиловым спиртом вместо этилового спирта и др.);
• 3) по характеру патологического процесса (например, ишемический инфаркт вместо внутримозгового кровоизлияния и т. д.);
• 4) по локализации поражения, повреждения (например, рак поджелудочной железы вместо рака желудка; субдуральная гематома справа вместо субдуральной гематомы слева и т. д.);
• 5) по полноте диагностики повреждений:
  • • гипердиагностика (например, черепно-мозговая травма с переломом костей свода и основания черепа, ушибом головного мозга и кровоизлиянием под оболочкой головного мозга вместо черепно-мозговой травмы с изолированной субдуральной гематомой),
  • • гиподиагностика (например, тупая травма груди с множественными переломами ребер и повреждением легкого вместо тупой травмы груди с множественными переломами ребер и повреждением легкого, а также дополнительным разрывом грудного отдела аорты; проникающее колото-резаное ранение груди с повреждением легкого вместо проникающего колото-резаного ранения груди с одновременным повреждением сердца и легкого);
• 6) по одному из заболеваний, входящих в состав комбинированного основного заболевания (повреждения): конкурирующего, сочетанного, фонового заболеваний.

Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз не подлежит сопоставлению с судебно-медицинским диагнозом, непригоден для кодирования и статистического анализа и, независимо от своего содержания, расценивается как неверно оформленный диагноз. В этом случае выставляют расхождение диагнозов по второй категории и субъективной причине — неверная формулировка (оформление) заключительного клинического диагноза.

Установив факт расхождения диагнозов, следует определить категорию расхождения диагнозов.

Категории расхождения диагнозов указывают как на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания (повреждения).

Первая категория расхождения диагнозов — устанавливается в том случае, когда в конкретной медицинской организации (далее — МО) постановка правильного диагноза была невозможной и диагностическая ошибка, допущенная по объективным причинам, не повлияла на исход заболевания (травмы). Причины расхождения диагнозов по первой категории всегда объективные.

Вторая категория расхождения диагнозов — устанавливается в том случае, когда в конкретной МО постановка правильного диагноза была возможной, однако диагностическая ошибка, допущенная по субъективным причинам, значительно не повлияла на исход заболевания (травмы). Причины расхождения диагнозов по второй категории могут быть объективными или субъективными.

Третья категория расхождения диагнозов — устанавливается в том случае, когда в конкретной МО постановка правильного диагноза была возможна, однако диагностическая ошибка, допущенная по субъективным причинам, повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания (травмы). Причины расхождения диагнозов по третьей категории чаще субъективные.

Определение категории расхождения судебно-медицинского и заключительного клинического диагнозов должно сопровождаться обязательным выявлением причин расхождения, нередко установлением дефектов оказания медицинской помощи больному со стороны лечащего врача и медицинской организации в целом.

Причины расхождений диагнозов по основному заболеванию (повреждению) независимо от категории расхождения подразделяют на две большие группы: объективные и субъективные.

Объективные причины расхождения заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов:

• 1) кратковременность пребывания больного в медицинской организации. Для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет от одних до трех суток, но для острых заболеваний (травм, отравлений), требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в том числе для случаев ургентной хирургии, этот срок индивидуален и может быть равен нескольким часам;
• 2) трудность диагностики заболевания (повреждения). Использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но диагностические возможности конкретной медицинской организации, атипичное течение заболевания и стертость проявлений болезни, редкость данного заболевания не позволили выставить правильный диагноз;
• 3) тяжесть состояния больного. Диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, так как их проведение могло ухудшить состояние больного (имелись объективные противопоказания);
• 4) сокрытие больным важной информации, необходимой для диагностики и дифференциальной диагностики и/или наличие обстоятельств непреодолимой силы в виде невозможности экстренной доставки больного в специализированный стационар, внезапное отключение электроэнергии во время операции и др.

Субъективные причины расхождения заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов:

• 1) недостаточное обследование. При сопоставлении диагнозов в случае смертельного отравления расхождение по этой причине устанавливают независимо от времени пребывания больного в медицинской организации, если в медицинской карте стационарного больного отсутствует отметка о заборе крови, мочи и др. объектов биологического происхождения на судебно-химическое и химико-токсикологическое исследование;
• 2) недоучет клинических данных;
• 3) недоучет анамнестических данных;
• 4) недоучет лабораторных, рентгенологических данных;
• 5) переоценка лабораторных, рентгенологических данных;
• 6) непроведение консультаций врачей-специалистов;
• 7) переоценка диагнозов консультантов;
• 8) неправильное оформление и построение диагноза;
• 9) прочие причины, к которым относятся:
  • • недостаточная подготовка лечащего врача и отсутствие у него должной настороженности и внимания,
  • • профессиональное невежество и недостаток знаний при возможности их получения, невнимательное и небрежное отношение к больному,
  • • недооценка профессионального и образовательного уровня больного,
  • • установление диагноза в основном по данным специальных исследований.

Следует стремиться выделить одну, главную причину расхождения диагнозов, так как заключение о причине смерти, содержащее несколько причин одновременно либо неверно (сочетание объективной и субъективной причин), либо малоинформативно, и крайне затрудняет последующий статистический анализ.

Таким образом, сопоставление судебно-медицинского и заключительного клинического диагнозов является одним из основных методов оценки качества оказания медицинской помощи лечащим врачом и медицинской организацией в целом (Клевно В. А., 2015).

Таблица 3.1

Основные и непосредственные причины смерти.

Выводы — это заключительный этап экспертного исследования (познания), на котором в сжатой, доступной форме излагаются результаты проведенного исследования. При их изложении не следует применять медицинскую терминологию, а излагать их необходимо в форме, доступной для понимания не только работникам правоохранительных органов, но и всем участникам возможного судебного разбирательства.

Выводы необходимо формулировать четко и ясно, не допускать фраз и оборотов речи, позволяющих различное толкование выводов. Правилом формулирования должна быть точность и конкретность выражений.

Выводы эксперта должны содержать ответы на все поставленные вопросы, а также отражать данные, установленные в ходе исследования и имеющие значение для дела.

Содержание и форма выводов должны соответствовать друг другу и смыслу поставленных на разрешение экспертизы вопросов.

Исходя из задачи эксперта — констатации наличия факта или его отсутствия — целесообразно в выводах отражать только те обстоятельства (механизм повреждений, механизм травмы, тяжесть повреждений и др.), которые вытекают из результатов, полученных при исследовании.

В выводах должны найти отражение и причинно-следственные отношения. Связи между причиной и следствием могут быть: простыми, детерминированными, т. е. строго определенными, сложными, почти обусловленными, с эффектом, зависящим от ряда условий, вероятностными, когда одна причина может реализоваться в нескольких следствиях из числа возможных, в зависимости от условий происходящего явления (термические ожоги — различные формы ожоговой болезни и др.).

При всем многообразии связей при установлении прямой зависимости следствия от причины необходим полный патогенетической анализ.

При невозможности дать категоричный ответ эксперт излагает причины, сохраняя при этом право на предположительный (вероятностный) ответ на поставленные вопросы.

Что касается построения выводов, то для различных видов экспертиз схема должна быть различной, но не по существу, т. е. не по содержанию, а лишь по ее форме.

Подробный порядок оформления исследования трупа представлен в схеме «Заключения эксперта».