Качество профилактического консультирования по факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию Государственное Образовательное Учреждение Высшего Профессионального Образования Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова Факультет управления здравоохранением Кафедра общественного здравоохранения с курсом профилактической медицины.

Курсовая работа.

Качество профилактического консультирования по факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения.

Исполнитель:

слушатель программы профессиональной переподготовки по специальности.

«Организация здравоохранения и общественное здоровье».

Калинина А.М.

Научный руководитель:

Ильченко И.Н., д.м.н., профессор Москва — 2008.

Оглавление Список сокращений Введение Глава 1 Обзор и анализ литературы по проблеме Глава 2. Материал и методы исследования Глава 3 Полученные результаты исследований.

3.1 Осведомленность пациентов о заболевании и факторах, влияющих на прогноз.

3.2 Оценка качества профилактического консультирования по факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения Выводы Список литературы Список сокращений АГ — артериальная гипертония АД — артериальное давление БСК — болезни системы кровообращения ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения ГХС — гиперхолестеринемия ДАД — диастолическое артериальное давление ИБС — ишемическая болезнь сердца ИМ — инфаркт миокарда ИМТ — индекс массы тела МИ — мозговой инсульт МТ — масса тела ОМС — обязательное медицинское страхование ОХС — общий холестерин СД — сахарный диабет СМИ — средства массовой информации САД — систолическое артериальное давление.

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания ФА — физическая активность ФР — факторы риска Введение В последние десятилетия в России по сравнению с другими развитыми странами прогрессивно растет заболеваемость, инвалидность и смертность населения от основных неинфекционных заболеваний (НИЗ), доля которых в структуре смертности достигает почти 90% и в связи с чем вопросы профилактики этих заболеваний имеют большое медико-социальное значение и оцениваются как приоритетные задачи общества в целом и, в первую очередь, службы здравоохранения не только в России, но и в других странах [1, 2, 3].

На службы здравоохранения возлагаются в первую очередь задачи медицинской профилактики, выполнение которых позволит в рамках профессиональной сферы деятельности медицинских работников повысить качество профилактической помощи населению. Вопросы качества профилактики основных НИЗ в первичном звене здравоохранения с позиции оценки и управления рассматривались в более ранних публикациях.

В повышении информированности пациентов по вопросам профилактики заболевания ведущая роль должна принадлежать врачам первичного звена здравоохранения наряду со СМИ. Именно в этом вопросе существует слабое звенопрофессиональные знания, навыки и умения медицинских работников поликлинического звена большинством исследователей оцениваются как недостаточные для эффективной профилактической работы. [5,6].

В работе рассматриваются вопросы оценки качества медицинской профилактической помощи в первичном звене здравоохранения на примере одной технологии — профилактического консультирования. Эти задачи медицинской профилактики тесно смыкающиеся с повседневной реальной практикой медицинских работников амбулаторной службы.

Глава 1. Обзор и анализ литературы по проблеме Основные ФР, влияющие на развитие ССЗ связаны с образом жизни и привычками: избыточным потреблением насыщенных жиров, соли и алкоголя, низкой ФА, курением, с избыточной МТ, психоэмоциональными и другими факторами [14,15].

Среди поведенческих ФР развития ССЗ, в том числе и АГ, в особую группу выделяют алиментарные ФР. Прежде всего, к ним относят нерациональное питание с чрезмерным потреблением животных (насыщенных) жиров и поваренной соли. Кроме того, важную роль играет недостаток овощей и фруктов в рационе, результатом чего становится недостаток ряда витаминов и микроэлементов. Несбалансированность энерготрат и энергопотребления также относятся к алиментарным ФР АГ [16,17,18].

Избыточная МТ повышает риск развития АГ приблизительно в 2—6 раз [19,20]. Избыточный (на 30−65%) вес тела определяет частоту развития АГ в популяциях многих стран.

Помимо алиментарных, важными поведенческими ФР АГ являются низкая ФА и курение.

В последние годы становятся распространёнными состояниями симптомы тревоги и депрессии, ухудшающие прогноз АГ [21, 22].

Таким образом, наряду с хорошо известными фактами в отношении развития и профилактики ССЗ, недостаточно изучена ситуация с консультированием врачами первичного звена пациентов, обращающихся за медицинской помощью в повседневной практике, по поведенческим ФР, подлежащим коррекции. Оценка именно этой ситуации может быть положена в основу ресурсного планирования объемов и направленности профилактических технологий и услуг в реальной практике.

Основными индикаторами качества профилактической медицинской помощи в здравоохранении принято считать не только количественные показатели объемов, но и такие характеристики как адекватность, действенность, эффективность, результативность, оптимальность, преемственность и непрерывность, удовлетворенность, доступность [7, 8].

Известно, что индикаторы и показатели деятельности по профилактике и укреплению здоровья зависят от уровня оценки [4, 7]. Немаловажно внедрять все уровни оценки — от территориальных (региональных), до местных и индивидуальных. Оценка качества профилактической медицинской помощи в первичном звене здравоохранения основывается на унификации оценки профилактических технологий. Однако, если в отношении таких видом медицинской помощи как лечебная, диагностическая, реабилитационная индикаторы качества опираются на хорошо известные и реализуемые в повседневной деятельности учреждений отечественного здравоохранения виды медицинской помощи (услуги) и имеющиеся и разрабатываемые стандарты [6,7, 10] то в отношении профилактической помощи этот аспект разработан еще не достаточно. Особенно в отношении профилактики основных НИЗ требуется конкретизация технологий и услуг, формирования инструментов измерения и оценки, возможно с учетом имеющегося в этой области международного опыта [10,11,12,13,14].

Профилактическое консультирование, направленное на укрепление здоровья и профилактику основных НИЗ или в иной терминологии «гигиеническое обучение и воспитание» может быть индивидуальным или групповым — школы здоровья для пациентов или лиц с факторами риска [2, 11]. Медицинские услуги по профилактическому консультированию нашли отражение в МКБ-10 в классе XXI «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения». Так, в частности МКБ-10 содержит большинство вопросов консультирования по поведенческим факторам риска, что считается основным в вопросах коррекции факторов риска НИЗ, например, консультирование по вопросам питания и соответствующее наблюдение (Z 71.3); консультирование и наблюдение по поводу курения (Z71.6); употребление табака (Z 72.0); недостаток физической активности (Z 72.3); неприемлемый пищевой рацион и вредные привычки в приеме пищи (Z 72.4) и др.

К сожалению, наличие позиций профилактического консультирования в МКБ-10 еще не определяет возможности его реального внедрения в рутинную практику. И ключевым вопросом в данной проблеме является вопрос финансирования этого вида медицинской деятельности, что невозможно без разработанного механизма ее оценки и научно обоснованного расчета потребностей.

Известно, что потребности существенно различаются в зависимости от видом медицинской помощи — если потребности в одних видах медицинской помощи определяются сугубо медицинскими причинами (неотложная, диагностическая, лечебная, реабилитационная помощь), то другие виды помощи определяются в большей степени психологическими, поведенческими, социальными и др. немедицинскими факторами (профилактическая, медико-социальная помощь и др.).

Любая медицинская технология, в том числе и профилактическая, должна быть ориентирована на потребителя и оцениваться также по таким параметрам, как восприятие самим пациентом, обеспечение врачебной этики и безопасности, соблюдение свободы выбора, предотвращения излишних расходов. Одним из основных принципов системы общего управления качеством считается принцип формирования системы здравоохранения под влиянием нужд/потребностей пациентов. Именно поэтому в большинстве определений качества отражается позиция пациента и необходимость оценки его потребностей. Сложным вопросом является вопрос понятия потребности с позиции пациентов, особенно если речь идет о профилактической помощи.

Потребности пациента могут быть объективные (связанные с болезнью, медицинские показания), которые оценивает врач и субъективные (готовность пациента к медицинским вмешательствам). Каково соотношение этих потребностей? Очевидно, что при разных состояниях оно различно. Так, например, у пациентов с инфарктом миокарда они могут практические совпадать, а у пациента с поведенческим фактором риска (ФР) существенно различаться. Поэтому проблема оценки потребностей пациентов особенно актуальна в профилактической медицине. Нужно ли оценивать эти потребности отдельно? С точки зрения ресурсного обеспечения профилактики, безусловно, да.

Одними из основных первостепенных показателей качества профилактики основных НИЗ в первичном звене здравоохранения считается наличие и доступность консультирования по вопросам коррекции ФР как технологии профилактического консультирования [6,7], а также способность удовлетворять потребность в этом виде профилактической медицинской помощи ожиданиям службы здравоохранения/общества и пациента. Индикаторами данного показателя могут быть избраны не только распространенность заболеваний и поведенческих привычек, формирующих факторы риска НИЗ и определяющих прогноз; но и такие характеристики как:

* Осведомленность об основных ФР НИЗ;

Источники получения медицинской информации о ФР;

Факт получения конкретной квалифицированной информации о ФР от медицинских работников, направленной на снижение риска осложнений;

Отношение к здоровью как жизненной ценности;

Желание оздоровления поведенческих привычек и уменьшения вреда для здоровья.

Показатели эффективности профилактической помощи ('медицинской, социальной и экономической) могут быть оценены также с использованием показателей исходов, но только спустя определенный период времени, но не менее чем через 4−5 лет на популяционном уровне и не менее чем через 2−3 года на уровне отдельных категорий/групп пациентов.

Причина в том, что особенностью профилактической помощи является ее вероятностная направленность, отсроченность и малая ощутимость эффекта как для пациента, так и для врача. Иными словами профилактическая помощь в новых условиях рыночных отношений выступает как неосознанная потребность, что затрудняют и оценку профилактической помощи.

Цель настоящей работы: оценить качество профилактического консультирования по ФР основных НИЗ, в частности сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в первичном звене здравоохранения на основе медико-социологического опроса лиц трудоспособного возраста, обращающихся в амбулаторно-поликлинические учреждения по месту жительства.

профилактическое консультирование сердечный заболевание.

Глава 2 Материалы и методы Проведено комплексное медико-социологическое исследование.

— опрос случайной выборки амбулаторных больных с АГ (п=194, отклик 92%);

— опрос случайной выборки посетителей поликлиники трудоспособного возраста на базе территориальных поликлиник г. Москвы и г. Иваново. В опрос были включены все лица трудоспособного возраста (мужчины 20−59 лет, женщины 20−54 лет).

Опросы проводились по самозаполняемым вопросникам, анонимно, в присутствии интервьюера.

При анализе полученных данных нами были выделены следующие четыре показателя качества профилактического консультирования (индикаторов качества профилактической помощи — наличия, доступности, удовлетворенности):.

Осведомленность о ФР — доля пациентов, осведомленных об имеющихся у них ФР (в % от числа обследованных).

Потребность в профилактическом консультировании — доля пациентов, имеющих ФР, считающих, что им необходима их коррекция и нуждающихся в помощи специалиста по их коррекции (в % от числа всех обследованных).

Охват профилактическим консультированием — доля пациентов, получивших рекомендации по коррекции основных поведенческих ФР ССЗ в ходе профилактического консультирования (в % от числа всех обследованных).

Полнота удовлетворения потребности в профилактическом консультировании — доля пациентов, получивших профилактические рекомендации (в % от числа тех, кто испытывал потребность в коррекции имеющегося у него ФР и нуждался в помощи специалиста). Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistica 6.O.

Глава 3 Полученные результаты исследования.

3.1 Осведомленность пациентов о заболевании и факторах, влияющих на прогноз Средний возраст опрошенных пациентов с АГ составил 47,3 + 7,6 лет. Большинство опрошенных составили женщины — 73,7%, мужчины — 26,3%. Из числа опрошенных 60,2%о имели среднее образование и 39,8% - высшее.

Значительная часть опрошенных пациентов (68,5%) назвала среди ФР АГ хронический стресс. Осведомленность о других ФР оказалась очень низкой — об негативном влиянии на АГ избыточного употребления соли знали только 10,8% больных, о курении — 10,3%, низкой ФА — 7,7%.

Осведомленность больных АГ о конкретных рекомендуемых нормативах ФР также оказалась крайне недостаточной, особенно в отношении биологических ФР: нормы массы тела правильно назвали 78,9% пациентов, АД — 78,4%, общего ХС -9,3%, глюкозы- 24,7%.

Наиболее частым источником получения пациентами медицинской информации в отношении АГ оказались СМИ (44,3%) больных, рисунок 1.

Рис. 1. Источники получения больными с АГ медицинской информации.

Одна треть больных (31,4%) получают информацию от членов семьи и только 30,4% от медицинского персонала.

Большинство курящих (69,4%) выразили желание бросить курить, причем большинство их них (около 70%) нуждаются в помощи врача при отказе от курения.

Более половины пациентов, испытывающих частые психоэмоциональные напряжения (57,8%;) нуждались в помощи специалиста и поддержке. Абсолютное большинство пациентов (79,9%) выразили желание получать больше информации о заболевании и оздоровлении. Факторы риска были значительно распространены среди пациентов с АГ: курили 22,2%, ежедневно испытывают стресс 22,8%, низкая ФА отмечена у 10,1%, регулярно досаливают приготовленную пищу 34,2%, имеют избыточную массу тела 78%. Регулярность посещения врача оказалась недостаточной для обеспечения эффективного контроля АГ (почти половина пациентов (41,8%) вообще не обращались к врачу в течение последнего года, лишь 12,9% пациентов посещали участкового врача 3 и более раза в год.

Несмотря на то, что большинство пациентов (72,7%) во время посещения врача получали не только рекомендации по медикаментозному лечению, но и советы по изменению привычек, влияющих на здоровье (сокращение животных жиров и поваренной соли в пищевом рационе, увеличение ФА, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, контроль над стрессом), выполняли их регулярно только 27,3%, не выполняли совсем -19,6%.

Ежедневно принимали назначенные препараты только 21,6% пациентов. Большинство пациентов (78,4%) принимали антигипертензивную терапию нерегулярно или курсами (либо так советовал врач, либо сам больной выбирал режим приема).

Следует подчеркнуть, что большинство опрошенных пациентов (84,3%) считают наиболее предпочтительной формой получения медицинской информации беседу с врачом. Однако, при объяснении пациентам особенностей организации группового консультирования (Школ здоровья) половина пациентов (46,1%) выразили большую заинтересованность посещать Школы здоровья. Четверть пациентов (23,5%) посчитали лекции (в традиционной форме) подходящей для себя формой для получения информации о здоровье (рисунок 2).

Рис. 2. Предпочтительные формы получения медицинской информации о здоровье среди опрошенных Таким образом, для реализации эффективного контроля АГ в амбулаторной практике обоснована потребность в совершенствовании уровня знаний и практических навыком пациентов с АГ в отношении как режимов приема препаратов, так и поведенческих ФР, в которых лежат корни основные ФР развития АГ. Следует отметить, что выявленные приоритеты в потребности новых знаний и навыков не могут быть обеспечены обучением традиционными методами (памятки, плакаты и пр.). Возникают требования новых форм, в частности, эффективной форма интерактивного группового консультирования (обучения) в режиме Школы здоровья, обеспечивающей реализацию форм обратной связи, обсуждения, дискуссий, обмена мнениями и пр. формы активного обучения, что наиболее эффективно при обучении взрослых пациентов.

3.2 Оценка качества профилактического консультирования по факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения Всего было опрошено 641 чел. (отклик 84,1%), в том числе 235 мужчин (36,7% от числа опрошенных) и 406 женщин (63,3%). Количество пациентов в каждом центре составило: в Москве 395 чел., в Иваново 246 чел.

Средний возраст обследованных лиц — 39,2±10,7 лет, в том числе обследованных в Москве 40,2±10,5 лет, в Иваново 38,5±13,8 лет, р>0,05.

Достоверных различий в возрасте всех обследованных женщин (39,9±10,3 лет) и мужчин (39,1±11,5 лет) также не было, р>0,05.

Осведомленность о ФР. В целом по выборке и по регионам изучен уровень осведомленности пациентов поликлиник о некоторых показателях здоровья и имеющихся у них ФР, определяемых по биологическим параметрам (уровне артериального давления-АД, холестерина и глюкозы), таблица 1.

Таблица 1. Осведомленность пациентов первичного звена здравоохранения о некоторых биологических параметрах.

*р<0,05 между регионами.

'р<0,05 между мужчинами и женщинами При анализе полученных результатов выявлено, что об уровне своего АД знали 59,6% пациентов, об уровне холестерина — 19,5%, а об уровне глюкозы крови — 22,6%. Уровень осведомленности мужчин и женщин различался. Так, об уровне своего АД знали 65,3% женщин и 49,8% мужчин (р<0,05), о холестерине — 20,7% и 17,4% (р>0,05) соответственно, о глюкозе — 25,1% и 18,3% (р<0,05), таблица 1. Не выявлено существенных различий осведомленности пациентов о ФР в сравниваемых центрах об уровне артериального давления. В то же время частота осведомленности об уровне холестерина и глюкозы крови достоверно различалась в 2−3 раза, таблица 1. Так, в Москве уровень своего холестерина знали 26,3% пациентов, в Иваново — 8,5% (р<0,05). Свой уровень глюкозы крови знали 28,1% опрошенных посетителей поликлиник г. Москвы, и только 13,8% пациентов г. Иваново (р<0,05). Выявленные закономерности аналогичны как среди опрошенных мужчин, так и среди женщин. Можно предположить, что выявленные различия отражают доступность таких видов профилактического обследования, как биохимические анализы крови. Однако, для окончательного ответа на этот вопрос требуется дальнейшее специальное изучение.

Потребность в профилактическом консультировании. Проведено сопоставление доли пациентов, имеющих определенные ФР, доли пациентов, готовых к коррекции ФР и доли пациентов, нуждающихся в помощи специалиста (рисунок 3). В обследованной выборке курили 35,1%, хотели бросить курить -17,3% всех обследованных (или 48,9% всех курильщиков), нуждались в помощи специалиста — 8,6% всех обследованных (или 24,2% всех курильщиков). Избыточная масса тела и ожирение были у 54,6% обследованных пациентов, выразили готовность к снижению массы тела — 27,9% всех обследованных (или 51,1% пациентов с избыточной массой тела и ожирением), нуждались в помощи специалиста — 16,2% всех обследованных (или 29,7% пациентов с избыточной массой тела и ожирением). Высокий уровень стресса отмечали 35,4% обследованных, хотели научиться справляться со стрессом — 29,8% обследованных пациентов (84,1% пациентов с высоким уровнем стресса), нуждались в помощи специалиста — 24,7% всех обследованных пациентов (69,6% пациентов с высоким уровнем стресса).

Рис. 3. Потребность в профилактическом консультировании, в % от всех обследованных Выявлена высокая потребность в получении врачебных рекомендаций информации по вопросам здорового питания (40,7%), физической активности (27,9%), психоэмоционального напряжения/стресса (26,0%). В то же время количество пациентов желающих получить дополнительную информацию о курении и алкоголе оказалось небольшим (7,3% и 5,1%, соответственно). Выявлены существенные региональные различия потребности в получении дополнительной информации по факторам риска. Так, в Москве пациенты первичного звена здравоохранения нуждаются в получении дополнительной информации в существенно меньшей степени, чем в Иваново. В частности, если в Москве в получении врачебных советов о питании нуждались 26,6% пациентов поликлиник, то в Иваново — 48,8%, р<0,05.

Охват профилактическим консультированием. В целом по выборке рекомендации по оптимизации питания получили 26,8% пациентов, об увеличении физической активности — 11,2%, по отказу от курения — 9,5% и по контролю психоэмоционального напряжения/стресса- 12,2%, таблица 2.

Таблица 2. Частота профилактического консультирования по основным факторам риска ССЗ в двух центрах в зависимости от пола.

*р<0,05 между регионами.

'р<0,05 между мужчинами и женщинами При анализе частоты профилактического консультирования в зависимости от региона не выявлено достоверных различий по таким ФР как питание, физическая активность и курение. Консультирование по коррекции стресса и психоэмоционального напряжения чаще (р<0,05) проводилось в поликлиниках в г. Москве (14,2%), чем г. Иваново (8,9%), что может быть связано с особенностями условий проживания в мегаполисе по сравнению с небольшим городом. По отказу от курения консультирование чаще получали мужчины (14,9%), чем женщины (6,4%), р<0,05.

Сопоставление частоты профилактического консультирования с распространенностью анализируемых ФР в обследованной выборке отчетливо выявляет недостаточный охват профилактическим консультированием лиц, обращающихся в поликлинику, как указано выше (рисунок 3).

Таким образом, полученные данные убедительно свидетельствуют о низком охвате профилактическим консультированием амбулаторных пациентов и о не использовании в реальной практике имеющихся ресурсов первичного звена здравоохранения, а именно прямого контакта пациента с врачом, для обеспечения полноты профилактического консультирования, что может рассматриваться и как невыполнение прямых функциональных обязанностей медицинскими работниками, предусматривающих профилактику и коррекцию основных ФР среди наблюдаемого ими контингента населения поликлиники. Причин такого низкого охвата может быть множество как объективного, так и субъективного характера. Однако в рамках настоящей статьи этот вопрос не рассматривается, так как требует специального изучения с учетом многообразия факторов, формирующих показатель охвата профилактическим консультированием населения, обращающегося по различным поводам в амбулаторные учреждения.

Полнота удовлетворения потребности в профилактическом консультировании. На рисунке 4 представлена доля пациентов получивших рекомендации по модификации образа жизни из числа обследованных, которые имели соответствующий ФР и хотели его изменить (получить врачебный совет).

Рис. 4. Полнота удовлетворения потребности в профилактическом консультировании, в % от числа пациентов, имеющих ФР и желающих получить врачебный совет, но его коррекции.

Таким образом, только каждый пятый курильщик, готовый к отказу от курения, получал соответствующую рекомендацию терапевта. Аналогичные соотношения частоты удовлетворения потребности выявлены и в отношении избыточной массы тела и стресса — только каждый четвертый пациент, желающий снизить массу и каждый пятый пациент, желающий научиться справляться со стрессом, получали соответствующие рекомендации терапевта.

Выводы Предложены количественные показатели качества профилактического консультирования, отражающие наличие и удовлетворенность профилактической помощью, которые оценены в условиях реальной практики первичного звена здравоохранения — осведомленность пациентов об имеющихся у них ФР, потребность, охват и полнота удовлетворения потребности в профилактическом консультировании.

Показана высокая потребность пациентов в профилактическом консультировании — хотели бросить курить 48,9% курильщиков, причем каждый второй из них нуждался в помощи специалиста; выразили желание снизить вес 51,1% пациентов с избыточной массой тела и ожирением, также каждый второй не мог сделать этого самостоятельно, без врачебной помощи; хотели научиться справляться со стрессом 84,1% пациентов с высоким уровнем стресса и 69,6% из них нуждались в помощи специалиста.

Полученные данные убедительно свидетельствуют о низком охвате профилактическим консультированием амбулаторных пациентов и о не использовании в реальной практике имеющихся ресурсов первичного звена здравоохранения, а именно прямого контакта пациента с врачом, для обеспечения полноты профилактического консультирования. Так, рекомендации врача по оптимизации питания получили только 26,8% пациентов, об увеличении физической активности — 11,2%, по отказу от курения — 9,5% и по контролю психоэмоционального напряжения/стресса — 12,2%, что значительно ниже распространенности этих ФР в обследованной выборке.

Полнота удовлетворения потребности пациентов в профилактическом консультировании в реальной практике оказалась около 20% от числа пациентов, выразивших желание получить конкретные врачебные рекомендации (профилактическое консультирование).

Список литературы

Оганов Р. Г. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: возможности практического здравоохранения. — Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2002. — 1:5−10.

Руководство по медицинской профилактике. Под ред. Оганова Р. Г., Хальфина Р. А. М.:ГЭОТАР-Медиа. — 2007. — 464 с.

Укрепление здоровья и профилактика неинфекционных заболеваний в России и Канаде. Опыт и рекомендации. Под ред. Глазунова И. С, S.Stachenko.- Public Health Agency of Canada. -HP5−16/2006Ru. — 149 c.

Оганов Р.Г., Калинина A.M. Управление качеством профилактики основных хронических неинфекционных заболеваний в первичном звене здравоохранения. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2003. — № 2: 3−8.

Balm T.J., Cronau H.R., Way D.P. A comparison of family medicine and internal medicine experiences in a combined clerkship. Fam Med. 2003 Jul-Aug;35(7):499−503.

Lidfeldt J., Nyberg P., Nerbrand C, et al. Biological factors are more important than sociodemographic and psychosocial conditions in relation to hypertension in middle-aged women. The Women’s Health in the Lund Area (WHILA) study. Blood Press. 2002;l l (5):270−8.

Гришин В.В., Киселев А. А., Кардашев В. Л. и др. Контроль качества оказания медицинской помощи в условиях медицинского страхования в ведущих странах мира. Аналитический обзор. -М.- 1995.-62 с.

Руководство по управлению качеством. Россия-США. — Изд-во «Макроцентр». — 2000. — 88 с.

Укрепление здоровья и профилактика заболеваний. Основные термины и понятия. Под ред. Вялкова А. И., Оганова Р. Г. — М.- ГЭОТАР-Медиа. — 2001. — 17 с.

Приказ Минздрава России от 16.07.2001 г. № 268. Классификатор сложных и комплексных медицинских услуг.

Guide to Clinical Preventive Services. US, Prev. Services Task Force, 1996.

Rolls L. National Occupational Standarts for Health Promotion and Care., 1999, p 356.

Spellev V. etc. Development Quality assurance standards for health promotion practice in the UK., 1999,252 р.

Кишларь Л. Л. Риск развития и профилактика ХНИЗ. // Здравоохр Рос Федерации 1994; 3:21- 23.

Guidelines Subcommittee. 1999 World Health Organization — International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension//Blood Press. — 1999. —Vol. 8 (Suppl 1). — P. 1−36.

Appel L.J., Moore T.J., Obarzanec E. et al. For the DASH Collaborative Research Group. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure//N. Engl. J. Med. — 1997. — Vol. 336.-P. 1117−1124.

Arabidze G., Oschepkova E., Skvortsov A., et al. Ultrasound imaging of carotid arteries for detection of preclinical arteriosclerosis in mild hypertension // Eur. Heart J. — 1991. -Vol. 12.-P. 256.

Hertog M.G., Kromhout D., Aravanis C. et al. Flavonoid intake and long-term risk of coronary heart disease and cancer in the Seven Countries Study. Arch Intern Med 1995; 155:381−6.

Kromhout D., Nedeljkovic S.I., Grujic M.Z. et al. Changes in major risk factors for cardiovascular diseases during 25 years in the Serbian cohorts of the Seven Countries Study. Int J Epidemiol 1994; 23:5−11.

Kromhout D. Dietheart issues in a pharmalogical era. Lancet 1996; 348 (Suppi 1): S20 — S22.

Смулевич А. Б. Депрессии в общемедицинской практике: — М.: Издательство «Берег», 2000. — 160 с.

Lesperance F., Frasure-Smith N. Negative emotions and coronary heart disease: getting to the heart of the matter//Lancet. — 1996.-Vol. 374.-P. 414−415.

Stachenko S. Preventive Guidelines: Their Role in Clinical Prevention and Health Promotion. Canada, 2000, 124 p.

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр.- ВОЗ. Женева. — 1995. — Том 1 (часть 2): 514−557.

Калинина A.M., Шатерникова И. Н., Еганян Р. А. и др. Маркетинг медицинских профилактических услуг в территориальной поликлинике крупного города. — Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. — 2005. — 2:3−9.

Приказ МЗ РФ № 765 от 07.12.2005 года «Об организационной деятельности врача — терапевта участкового» .