Некоторые устойчивые сочетания нарушений поведения

Следующим этапом этологического анализа поведения ребенка является выделение типов поведения, не сформированных у него к данному возрасту, а также типов поведения, сильно различающихся по уровню развития и сложности, например, когда в рамках исследовательского поведения сочетается оральное обследование и интерес к знаковым системам. На тяжесть расстройства может указывать величина несоответствия между возрастом нормального проявления паттерна и паспортным возрастом исследуемого ребенка. Некоторые инфантильные паттерны могут сохраняться как устойчивые формы поведения до подросткового возраста, а возможно, и позднее.

Диагностическое значение имеют некоторые устойчивые сочетания нарушения развития следующих видов поведения: пищевого (питьевого) поведения, сексуального поведения, привязанности, агрессивного поведения, коммуникации со сверстниками, а также игры и исследовательского поведения. По-видимому, нарушения привязанности играют ключевую роль в фиксации нарушений других типов поведения. Однако для выявления нарушений привязанности, особенно в том случае, если ребенок находится в больнице без матери, требуется время, а нарушения пищевого поведения определяются легко. Кроме того, мать во время сбора анамнеза свободно отвечает на вопросы о нарушениях питания ребенка, воспринимая эту информацию как нейтральную в отличие от вопросов о том, как складываются ее отношения с ребенком. Особенности пищевого поведения встречаются при самых разных вариантах эмоционального развития не только в патологии, но и в норме. В норме особенности пищевого поведения не влияют на общую адаптацию ребенка и могут иметь нестойкий характер.

Нарушения пищевого поведения, представленные в виде анорексии, булимии, поедания несъедобного часто сопутствуют выраженным нарушениям привязанности у ребенка.

Анорексия, как правило, соответствует поведению избегания (повышенной тормозимости, чувствительности) в ситуации социального контакта или сочетается с их крайней избирательностью, сопровождается депрессией ребенка. Возможно временное усиление анорексии как реакция на госпитализацию, отрыв от семьи. Анорексия и повышенная избирательность в еде может быть реакцией маленького ребенка на депрессивное состояние матери, которое сопровождается выраженными нарушениями материнского поведения (мать не способна кормить ребенка, так как воспринимает его требования как непомерные для себя). В этом случае у ребенка отмечается усиление плача и, возможно, аутоагрессии в ситуации реальной или переживаемой изоляции.

Булимия может протекать на фоне повышенного (гипоманиакального) настроения ребенка, но также представлять более позднюю фазу реакции на госпитализацию (своеобразную адаптацию ребенка к условиям больницы).

Поедание несъедобного может отмечаться у ребенка, по отношению к которому мать использует извращенные формы установления близости, проникая в полости тела ребенка руками и различными предметами (под предлогом исследования горла, детоксикации при подозрении на отравление ребенка и др.). Тягу к поеданию некоторых несъедобных материалов (пластилина, кинетического песка) иногда проявляют дети, которых ограничивают в питании, держат на специальной диете.

Колебания между анорексией и булимией характерны для детей, матери которых страдают биполярным расстройством настроения. При этом в периоды усиленного пищевого поведения у ребенка сохраняется особая болезненная избирательность в том, что он берет в рот (поедание испорченной пищи, фекалий).

Инфантильные паттерны, возникшие в области пищевого поведения, часто фиксируются и могут существовать либо в исходном виде, либо в виде смещенного поведения. К инфантильным, ранним формам пищевого поведения относится исключительное предпочтение пищи, сходной по температуре, структуре, цвету, вкусу с грудным молоком или его заменителем (возможна ориентация на один или сразу несколько признаков). Этот феномен отмечается у детей с искаженным развитием. Другим архаичным проявлением пищевого поведения может быть воровство пищи (стремление вырвать еду из рук других людей, в том числе незнакомых, взять с прилавка, из холодильника в гостях). Этот феномен характерен для эмоционально депривированных детей, которые ощущают нехватку хорошего опыта и пытаются таким образом компенсировать то, что они недополучили. Регуляторный принцип «свой-чужой» по отношению к еде, которая может быть моментально усвоена в прямом смысле, не срабатывает.

В виде смещенного поведения паттерн, первоначально сопровождавший ситуацию кормления, может использоваться ребенком для коммуникации без связи с ситуацией кормления. Например, ребенок на протяжении всего детства вплоть до подросткового возраста сосет палец, обхватывая при этом шею взрослого, используя это поведение как выражение симпатии к нему.

Длительное сохранение инфантильных форм пищевого поведения или изолированное использование сосательной реакции в более сложном коммуникативном поведении отмечается у детей с симбиотической привязанностью к матери, которые чрезвычайно болезненно реагируют на разлуку с ней, имеют ранний опыт разлук, потерь или разрывов эмоциональных связей. Как правило, такой ребенок отказывается засыпать без матери, тяжело воспринимает запреты с ее стороны, для установления близости с ней использует регрессивные формы поведения привязанности, в которых агрессия, сексуальное поведение и поиск близости слабо дифференцированы. Более примитивные сочетания осколков пищевого поведения и коммуникации отмечаются у ребенка с частичной, страстной привязанностью к определенным частям тела взрослого. Ребенок одновременно целует и кусает материнскую грудь (в норме этот феномен наблюдается у младенца в период прорезывания зубов, т. е. на орально-садистической стадии развития, приблизительно в 7—9 месяцев), облизывает и кусает руки взрослого, выкручивает шею взрослого и одновременно дотрагивается до нее всем лицом и ртом. Психиатрами такие проявления расцениваются как нарушения влечений. Психологи видят здесь фиксацию и искажение ранней недифференцированной формы поведения.

Как правило, у ребенка с фиксированными оральными формами коммуникации страдает общение со сверстниками, так как у него нарушена регуляция силы агрессивного действия (агрессия максимальна) и дистанции в целом при эмоционально насыщенном взаимодействии (слишком близкий контакт, к которому стремится ребенок с оральными формами контакта, пугает других детей).

Агрессивное поведение первоначально развивается как элемент других типов поведения (пищевого поведения, поведения привязанности, игры, исследовательского поведения), и только на втором году жизни оно выделяется в самостоятельный тип коммуникативного поведения.

В случаях тяжело нарушенной привязанности матери и ребенка агрессивное поведение, часто с выраженным оттенком садизма, частично или полностью замещает развитие всех других видов поведения. Исследовательское поведение заключается в том, что ребенок грызет твердые объекты, пытаясь достать и проглотить их содержимое. Игра — в набрасывании на взрослого с атакой, направленной на лицо, рот, грудь, руки взрослого. Привязанность — в агрессивном взаимодействии, с большой долей укусов другого человека и самого себя, в пачканий взрослого, в том числе с использованием продуктов выделения.

В целом у детей с грубыми расстройствами развития можно говорить о слабой или отсутствующей дифференциации и интеграции поведения, о фиксации наиболее примитивных форм поведения, основанных на влечениях.