Осмотр больных с заболеваниями органов пищеварения

Положение больного. Больные с обострением язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и сильными болями в животе нередко занимают положение лежа на спине или боку, прижимая руками болезненную область живота и сгибая в коленях ноги, что несколько уменьшает напряжение брюшного пресса. При резких болях в животе, обусловленных язвой желудка с локализацией на задней стенке, больные предпочитают лежать на животе, подкладывая подушку и подтягивая под себя согнутые ноги. Такое положение уменьшает давление воспаленного органа на солнечное сплетение и несколько облегчает страдание больного. При перфорации язвы больные лежат на спине, не двигаясь, так как малейшее движение приводит к усилению боли.

При осмотре кожных покровов можно выявить бледность (при кровотечении, анемии), а также землистый оттенок (при раке желудка).

При осмотре лимфатической системы у больных с раком желудка можно обнаружить в левой надключичной области между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы плотный лимфатический узел — Вирховский метастаз.

Похудание, вплоть до кахексии, можно выявить при язвенной болезни, раке желудка, стенозе привратника.

Осмотр полости рта. В норме слизистая языка бледно-розового цвета, влажная, имеет своеобразный бархатистый вид вследствие наличия на ее поверхности многочисленных сосочков (рис. 15.3): грибовидных (1), желобовидных (2), листовидных (3), нитевидных и конических. При осмотре языка у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта следует обращать внимание на следующие возможные изменения:

• 1) значительный налет на языке (обложенный язык) от беловатого до желтоватого оттенка, который встречается при многих заболеваниях желудка и кишечника;
• 2) сухость языка, которая может быть обусловлена значительной потерей жидкости (диарея, неукротимая рвота), а также развитием у больного перитонита;
• 3) состояние сосочкового слоя и цвет языка. При атрофии сосочкового слоя язык становится гладким («полированным»), иногда ярко-красным. Такой язык встречается при заболеваниях системы пищеварения, сопровождающихся дефицитом железа, витамина В₁₂ и некоторых других витаминов (хронические колиты, энтериты, ахилические гастриты, рак желудка). При значительном разрастании и ороговении сосочкового слоя на поверхности языка образуются обильные складки, морщины (так называемый «волосатый» язык), который встречается при гипертрофическом гастрите.

Рис. 15.3. Схематическое изображение сосочков языка

При осмотре полости рта важно также обращать внимание на окраску слизистой (бледная при анемиях), состояние десен (рыхлые отечные, слегка кровоточащие при гиповитаминозе С), наличие язвочек в углах рта (ангулярный стоматит), а также на состояние зубов (кариес). Для рака желудка характерен зловонный запах изо рта.

Осмотр живота. Для точной диагностики заболеваний органов брюшной полости необходимо хорошо знать топографию этих органов и условное деление живота на несколько областей. Для определения последних проводят две горизонтальные и две вертикальные линии (рис. 15.4). Одна из горизонтальных линий (1) соединяет реберные дуги (на уровне X ребер), другая (2) проходит через верхние ости подвздошных костей. Две параллельные вертикальные линия проходят по наружным краям прямых мышц живота (3). В результате передняя брюшная стенка делится на 9 областей: области левого и правого подреберий (1 и 3) и собственно надчревная (эпигастральная) область (2), правый и левый фланки живота (4 и 6), околопупочная область (5), правая и левая подвздошная области (7 и 9) и надлобковая область (8).

Осмотр живота необходимо проводить в горизонтальном и, если позволяет состояние больного, в вертикальном положениях. Это имеет важное диагностическое значение, так как в зависимости от положения могут выявляться те или иные патологические изменения. Например, грыжи брюшной стенки, расширение подкожных вен на животе обычно лучше выявляются в вертикальном положении больного.

Рис. 15.4. Области живота.

При осмотре живота следует обращать внимание на форму живота, состояние кожных покровов, наличие равномерных или неравномерных выпячиваний или втяжений, состояние пупка, а также участие живота в дыхании.

Равномерное выпячивание живота наблюдается у гиперстеников, у пациентов с ожирением, при метеоризме, при наличии свободной жидкости в брюшной полости (асците).

При асците наряду с равномерным увеличением живота часто наблюдается выпячивание пупка за счет значительного увеличения внутрибрюшного давления. При скоплении в брюшной полости небольшого количества жидкости живот в горизонтальном положении больного приобретает своеобразную форму: уплощается околопупочная область и выпячиваются фланки живота («лягушачий живот»).

Неравномерное (асимметричное) выпячивание различных отделов живота встречается при значительном увеличении отдельных органов (печени, селезенки, почек и др.), а также при развитии опухолей и кист, исходящих из этих органов.

Равномерно втянутый живот встречается при общем истощении больного (например, при раковой кахексии).

При осмотре кожных покровов можно обнаружить беловатые или красные полоски (стрии), обычно выявляемые в боковых отделах живота и на бедрах. Они встречаются у многорожавших женщин, у лиц, страдающих ожирением, у пациентов с длительно существующим асцитом и выраженными отеками различного генеза, а также у больных с заболеваниями эндокринных органов (например, болезнью Иценко — Кушинга).

Локализация рубцов на брюшной стенке помогает составить представление, на каком органе и каким способом проведена операция.

Расширение подкожных вен на брюшной стенке свидетельствует о наличии коллатерального венозного кровообращения у пациентов с затруднением тока крови по системе воротной вены (при синдроме портальной гипертензии) или, реже, в системе нижней полой вены (при ее сдавлении опухолью, увеличенными лимфоузлами или тромбозе полой вены).

При осмотре живота следует обращать внимание на возможное наличие грыж пупочного кольца и белой линии живота.

Обычно при осмотре живота можно обнаружить движения брюшной стенки, синхронные с дыханием пациента (независимо от преобладающего типа дыхания — брюшного или грудного). Отсутствие подвижности брюшной стенки при дыхании является важнейшим признаком разлитого перитонита. Местное локальное ограничение дыхательных движений брюшной стенки может быть связано либо с развитием перивисцерита (переход воспаления на серозную оболочку того или иного органа), либо с возникновением местного перитонита.