Семиотика болезней почек и мочевыводящих путей

Расспрос больных

Жалобы

Отек— избыточное накопление жидкости в тканях организма, серозных полостях, проявляющееся увеличением объема тканей или уменьшением емкости серозной полости, изменением физических свойств (тургора, эластичности) и расстройством функции отечных тканей и органов.

Отеки при заболеваниях почек обычно локализуются на лице (рис. 29.1), веках, нижних конечностях; иногда развиваются отеки всего туловища.

Отеки любой этиологии не могут возникнуть и сохраниться без активного участия почек. Разумеется, в развитии отеков могут в большей или меньшей степени участвовать экстраренальные механизмы, но их объектом все равно является почка.

В организме взрослого человека может задерживаться до 3—5 л жидкости без появления видимых на глаз и устанавливаемых пальпаторно отеков (это так называемые скрытые отеки).

Рис. 29.1. Больная острым нефритом: отеки лица (по М. Затуроффу)

Образование отеков начинается с задержки в организме натрия, экскреция которого тесно связана с объемом жидкости тела.

Распространенные отеки при заболеваниях почек, сердца обусловлены, как правило, сочетанием многих механизмов, участвующих в регуляции водно-электролитного баланса в организме, а также механизмов, способствующих удержанию жидкости в сосудистом русле:

• — повышением гидростатического давления в сосудистом русле. Уровень гидростатического давления крови в артериальном колене капилляра (30—35 мм рт. ст.) выше осмотического давления белков плазмы, а в венозном колене (10—15 мм рт. ст.) ниже осмотического давления белков плазмы. Обмен между плазмой и интерстициальной жидкостью очень активен. Каждые 20 мин между кровью и интерстициальной жидкостью обменивается количество воды, равное массе тела;
• — нарушением гормональной регуляции: активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что способствует задержке натрия и воды в организме; недостаточной секрецией предсердного натрийуретического фактора (ПНФ), что приводит к уменьшению диуреза, задержке жидкости в организме (отекам), повышению артериального давления. ПНФ ингибирует продукцию ренина почками и альдостерона надпочечниками. Следовательно, его избыток ведет к увеличению диуреза и снижению задержки жидкости в организме (и уменьшению отеков при их наличии), снижению артериального давления;
• — снижением онкотического давления плазмы при гипопротеинемии (нефротический синдром, тяжелые заболевания печени);
• — резким уменьшением фильтрации в почках (почечная недостаточность, уремия). Первичным механизмом выделения солей, воды и других веществ является клубочковая фильтрация. Объектом клубочковой фильтрации является плазма крови, представляющая собой водный раствор неорганических солей, органических кристаллоидов и коллоидов;
• — нарушением сосудистой проницаемости (гломерулонефрит, васкулиты и др.). Между клетками эндотелия имеются поры, через них проходит вода и большинство ионов электролитов. Фильтруются через капиллярную стенку и белки плазмы. Повышение сосудистой проницаемости может привести к избыточному накоплению воды, белка во внесосудистом пространстве и стать одним из звеньев в патогенезе отеков.

В каждом конкретном случае заболевания преобладающее значение в формировании отеков приобретают 1—2 механизма отечного синдрома.

Различают отеки:

• — общие (генерализованные);
• — местные (локализованные);
• — идиопатические, в их числе циклические;
• — ложные (при ожирении, склеродермии, увеличении отдельных частей тела при парциальном гигантизме);
• — скрытые.

К генерализованным относят отеки при заболеваниях почек, сердечно-сосудистой системы, печени, желудочно-кишечного тракта.

К местным относят отеки при заболеваниях вен, лимфатических сосудов, при аллергическом воспалении.

Скрытыми могут быть отеки объемом менее 3—5 л. Для выявления скрытых отеков используют: а) наблюдение за динамикой массы тела (взвешивание по утрам в одной и той же одежде); б) измерение количества выпитой и выделенной за сутки жидкости, отмечается снижение диуреза. Для выявления скрытых отеков может быть использована проба Мак-Клюра — Олдрича: наблюдается ускоренное (за 30—40 мин) при норме 60—100 мин рассасывание волдыря после внутрикожного введения 0,2 мл физиологического раствора натрия хлорида в область предплечья.

Жидкость при общих отеках распределяется в соответствии с законом тяжести. Отеки у больных с сердечной недостаточностью, находящихся в ортостазе или полусидячем положении, раньше всего появляются на нижних конечностях, в пояснично-крестцовой области. Если больной может свободно лежать в горизонтальном положении, отеки появляются на лице и руках.

Утренняя припухлость под глазами объясняется сочетанным действием очень низкого внутритканевого давления в этих областях с временным повышением капиллярного давления вследствие длительного пребывания больного в горизонтальном положении.

Гидростатическое давление крови в отдельных органах и тканях неодинаково. В легочных капиллярах оно не превышает 10 мм рт. ст., в клубочках оно значительно выше и составляет 75 мм рт. ст., а в капиллярах стопы у человека в положении стоя оно равно 110 мм рт. ст. Этим объясняется появление к вечеру пастозности стоп у лиц, проводящих рабочий день в вертикальном положении.

Образование отеков имеет место при уменьшении коллоидно-осмотического давления белков плазмы ниже 20 мм рт. ст. Поскольку коллоидно-осмотическое давление создается главным образом альбуминами, то пониженное их содержание в крови сопровождается образованием отеков, относимых к группе гипопротеинемических (гипоонкотиче— ских). Гипоонкотические отеки могут появляться при гипопротеинемии менее 50 г/л, при этом особое значение имеет дефицит альбуминов — менее 25 г/л. Содержание белков плазмы может понизиться либо вследствие замедления скорости их синтеза в печени, либо вследствие увеличения их потерь из организма. Гипопротеинемия может быть вследствие недостаточного содержания белка в пище, что является главной причиной при голодных отеках, алиментарной дистрофии. Гипопротеинемия может быть следствием синдрома недостаточного всасывания при болезнях желудочно-кишечного тракта. К гипопротеинемии ведет повышенная потеря белка с мочой, фекалиями, рвотными массами, при асците, плевральном выпоте.