Семиотика болезней костно-мышечной системы и суставов

Расспрос больных

Жалобы

Боль в суставах. Боль в области суставов может быть вызвана несколькими причинами:

• — артритом — воспалением одного или нескольких суставов;
• — бурситом — воспалением суставных сумок;
• — тендинитом — воспалением сухожилий;
• — тенд о синовитом — воспалением сухожильных влагалищ;
• — миозитом — воспалением мышц;
• — растяжением или разрывом связок, разрывом мениска.
• — артралгией — болью в суставе без объективных признаков артрита (отечность, повышение температуры и покраснение кожи над суставом, болезненность при пальпации, признаки выпота в полости сустава).

Боль в мелких суставах носит более локализованный характер, чем при поражении крупных суставов.

Боль можно оценить по 4-балльной шкале:

• • 0 степень — отсутствие боли;
• • I степень — минимальная боль, не требующая лечения, не являющаяся причиной нарушения трудоспособности;
• • II степень — умеренная боль, снижающая трудоспособность и ограничивающая самообслуживание, поддающаяся терапии анальгетиками;
• • III степень — сильная, постоянная боль, уменьшающаяся от наркотических анальгетиков;
• • IV степень — сверхсильная боль, «простынная» — усиление болей при накрывании сустава простыней.

Боль можно оценить по шкале ВАШ (визуально-аналоговая 10-сантиметровая шкала с отметками от 0 до 10 см или 100 мм) Самая сильная боль оценивается в 10 баллов, отсутствие боли — в 0 баллов. При наличии болей в суставе больной сравнивает ее с самой сильной болью, перенесенной в анамнезе, и откладывает на сантиметровой шкале число сантиметров, соответствующей боли в суставе.

У больного следует выяснить, что вызывает (усиливает) или облегчает боль (ходьба, подъем или спуск по лестнице, наклоны и повороты головы, туловища, покой), болит один сустав (моноартрит) или несколько (полиартрит), болит ли аналогичный сустав на противоположной стороне (симметричность болей), мигрируют боли или нет. Поражение одного сустава часто свидетельствует о бактериальном артрите (например, артрит коленного сустава — гонит при гонорее), полиартрит и симметричность поражения больше характерны для ревматоидного артрита, миграция болей в крупных суставах («летучесть») характерна для острой ревматической лихорадки.

Характер болевого синдрома может быть воспалительным, механическим и постоянным (табл. 44.1, 44.2).

Особенности болевого синдрома при болях в суставах.

Таблица 44.1

Боли в области сустава могут возникать также вследствие поражения переартикулярных тканей (связки, суставные сумки, сухожильные влагалища, мышцы). Поэтому необходимо уточнить, локализуются ли боли в самом суставе, место самой сильной боли и ее распространение (табл. 44.3).

Таблица 44.2

Различия между «воспалительными» и «механическими» болями.

Таблица 44.3

Признаки поражения суставов и периартикулярных тканей.

Известны и психогенные артралгии при соматогенной депрессии — боли при этом чаще локализуются в тазобедренных, коленных суставах, обычно тупые, возникают в покое, стихают при физической нагрузке и после приема кофеина, анальгина, антидепрессантов. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) эффекта не дают.

Боль в спине обычно связана с поражением межпозвоночного диска, образованием остеофитов, что приводит к сдавлению нервного корешка. Боль (люмбалгия, ишиалгия) носит характер прострелов, возникает или усиливается при наклонах, поворотах туловища, подъеме тяжести, чихании, кашле. При ишиалгии боль может сопровождаться чувством онемения, покалывания, локальной мышечной слабостью.

Причиной длительных ноющих болей в позвоночнике могут быть остеопороз, травмы, которые вызывают компрессионный перелом позвонков, остеомиелит.

Длительную боль в позвоночнике с нарушением его подвижности вызывают анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), диффузный идиопатический гиперостоз (Болезнь Форестье).

Боль в позвоночнике, чаще в поясничном отделе, обычно усиливающуюся ночью, вызывают метастазы в позвоночник при раке простаты, матки, молочной железы, щитовидной железы, легких, почек, при меланоме.

Боль в позвоночнике может ощущаться при заболеваниях органов малого таза, брюшной и грудной полостей — это так называемая отраженная боль. Заболевания органов малого таза вызывают боль в области крестца, брюшной полости — в области поясничного отдела позвоночника, грудной полости — в грудных позвонках. При обычных движениях позвоночника боль отсутствует, болезненности при пальпации позвонков нет.

Боли в костях и хрящах. Причиной болей могут быть травмы (переломы, трещины), воспаление (хондрит, периостит), опухоли (остеома и др.), метастазы, остеомиелит. Боль при острых лейкозах, хроническом миелолейкозе, эритремии, миеломной болезни связана с усиленной пролиферацией клеток костного мозга и его гиперплазией.

Ограничение подвижности в суставах. Спрашивая об ограничении подвижности, следует выяснить у больного, может ли он свободно ходить, стоять, сидеть, наклоняться, вставать, подниматься по лестнице или в гору, причесываться, одеваться, умываться.

Скованность. Под скованностью понимают степень легкости, эластичности движений в суставах. Различают общую и утреннюю скованность (табл. 44.4).

Таблица 44.4

Общая и утренняя скованность

Утренняя скованность наблюдается также при подагре. Скованность может быть при ревматической полимиалгии и синдроме фибромиалгии.

Имеется зависимость между продолжительностью утренней и общей скованности и активностью заболевания.

Боли в мышцах (миалгии), мышечная слабость. У больных может быть ограничение активных движений из-за выраженной слабости и болей в мышцах. Боли и слабость в проксимальных отделах конечностей характерны для полимиозита, дерматомиозита. У этих пациентов наблюдается «симптом автобуса» — невозможность поднять ногу на ступеньку, трудно сесть из-за выраженной слабости, болей в мышцах.

У больных с заболеваниями суставов боли могут возникать в области связок, сухожилий, в местах прикрепления сухожилий к костям Сэнтезопатии).

Больные также могут предъявлять жалобы на лихорадку, кожные высыпания, изменения формы суставов, изменения цвета кожи над суставом, ограничения движения в суставах, хруст при движении в суставах.

Крепитация (хруст) при движении в суставах. В норме движения в суставах происходят свободно, бесшумно и безболезненно. Иногда у здоровых лиц могут выслушиваться похрустывание или щелканье (чаще в коленных суставах при приседании).

Крепитация может выслушиваться на расстоянии или ощущаться при пальпации. Нежный хруст определяется при воспалении сустава. Грубый хруст свидетельствует об изменении суставного хряща. Крепитация может выявляться при воспалении сухожильного влагалища.

Общие симптомы. К ним относятся выраженная слабость, быстрая утомляемость, снижение или отсутствие аппетита (анорексия), похудание, лихорадка, ознобы. Эти жалобы могут предъявлять больные ревматизмом, ревматоидным артритом, СКВ, гнойными артритами и другими ревматическими заболеваниями за 2—6 месяцев до первых клинических признаков болезни.

Жалобы, связанные с поражением других органов. Боль в горле, как следствие ангины, может быть выявлена у больного с ревматической атакой.

Рези при мочеиспускании (уретрит) могут помочь в диагностике гонококкового артрита. О синдроме Рейтера будут свидетельствовать жжение и зуд в глазах (признаки конъюнктивита).

Боль в животе и поносы помогут объяснить развитие артрита язвенным колитом или болезни Крона.

Больные могут предъявлять жалобы на поражения кожи: появление эритемы (системная красная волчанка), папул, пустул, везикул, шелушения (гонококковый артрит, реактивные артриты), зудящейся сыпи (крапивница).