Опухоли живота. 
Семиотика и диагностика детских болезней

При диагностике опухоли живота надо прежде всего определить, от какого органа она происходит, а потом уже выяснить ее натуру.

Увеличение печени и селезенки узнается легко по месту, занимаемому опухолью, и по форме ее, причем особенно характерной является вырезка на нижнем крае печени или на переднем крае селезенки.

Об опухолях печени мы скажем всего лишь несколько слов, так как они выражаются теми же симптомами, что и у взрослых.

Печень у детей первых лет жизни и в нормальном состоянии выступает из-под ребер по 1. mamillaris на один-два пальца и если не прощупывается, то только потому, что край ее недостаточно тверд для этого; но стоит печени получить большую плотность, как она сейчас же становится легко доступной осязанию и кажется увеличенной.

В одних случаях поверхность увеличенной печени бывает гладкой, в других — неровной, бугристой; иногда она бывает значительно увеличенной, иногда же остается почти нормальной. На основании этих признаков и, главным образом, ввиду этиологических моментов диагностика припухлости печени вообще нетрудна.

Острое незначительное увеличение печени при гладкой поверхности и небольшой плотности встречается у детей, во-первых, от застоя желчи при катарральной желтухе и, во-вторых, от паренхиматозного набухания или гиперемии печени в течение острых инфекционных болезней, например при тифе, рекурренте и др. В обоих этих случаях вслед за излечением основной болезни исчезает и увеличение печени. Сюда же относится гиперемийная опухоль печени при отравлении некоторыми ядами, например фосфором.

В хронических случаях большая печень с гладкой поверхностью и мало или совсем неболезненная при давлении может зависеть от следующих причин:

• 1. Пассивная гиперемия печени наблюдается при пороках сердца, хроническом плеврите и вообще при условиях, затрудняющих отлив венозной крови к сердцу. Печень несколько чувствительна или даже болезненна при давлении, выступает из-под ребер по 1. mamillaris, в легких случаях пальца на два-три, в более тяжелых спускается ниже пупка; плотность ее не особенно велика. С улучшением состояния сердечной работы объем органа уменьшается. Нельзя ставить диагноз застойной гиперемии печени, если нет для этого этиологических условий в виде слабости сердца или других препятствий для кровообращения. Застойную печень приходится наблюдать иногда при скарлатинозном нефрите, сопровождающемся расширением сердца с упадком его деятельности.
• 2. Интерстициальный гепатит является большей частью вследствие долго длившегося интермиттента. Печень очень плотна и безболезненна при давлении. Всегда есть и большая и плотная селезенка.

Как показывают наблюдения Оболенского (Медицинское обозрение, т. XXX, стр. 254), подобного рода гипертрофический цирроз печени (так называемый завал печени) под влиянием лечения каломелем способен к обратному метаморфозу, причем вместе с уменьшением объема печени улучшается и общее состояние больного.

• 3. Жирная печень у детей не достигает особенно большой величины и плотности, поверхность ее совершенно гладкая. Встречается у грудных тучных детей под влиянием избыточного употребления молока, а также у истощенных субъектов, в особенности при туберкулезе, анемии и рахитизме. От амилоидной печени, которая также встречается иногда у туберкулезных и истощенных субъектов, жирная печень легко отличается своей мягкой консистенцией и меньшей величиной (никогда не доходит до пупка). При мутном набухании печень, как и при ожирении, бывает слегка увеличена, мягка и гладка, но тут этиология совсем иная: зернистое перерождение или мутное набухание встречается при остролихорадочных болезнях и развивается остро.
• 4. Амилоид печени, о котором была уже речь на стр. 164.
• 5. Лейкемическая печень по величине и плотности не уступает предыдущей, подобно которой сопровождается также значительной опухолью селезенки, но отличается от нее тем, что сопровождается симптомами лейкемии (исследование крови) при отсутствии этиологических моментов, свойственных амилоидной печени.
• 6. Эхинококк печени тоже ведет к значительному увеличению и уплотнению органа, но от всех других сходных процессов отличается чрезвычайно медленным течением (несколько лет) и еще тем, что общее состояние остается очень хорошим даже и тогда, когда печень достигла уже громадных размеров, например, доходит до пупка. Такое несоответствие между хорошим состоянием общего питания, с одной стороны, и громадной печенью — с другой, в связи с очень медленным течением, при отсутствии асцита и желтухи, делает диагностику эхинококка весьма вероятной даже и при отсутствии симптомов, специально указывающих на эхинококк. Однако правило это допускает исключение. Так, например, осенью 1897 г. в нашу клинику поступила девочка 5 лет по поводу большого живота; по словам матери, увеличение живота замечено три года тому назад. Девочка была порядочно упитана, не бледна, целый день оставалась на ногах и ни на что не жаловалась. Объективное исследование открыло только одну ненормальность, именно — громадную печень; по средней линии нижний край доходил до пупка, по передней подмышковой линии на правой стороне он почти касался подвздошной кости; плотность печени была невелика, поверхность ее совершенно гладка, не было ни асцита, ни желтухи, словом, все говорило как будто за эхинококк печени, почему больная была переведена в хирургическую клинику. Проф. Бобров произвел пробную лапаротомию, обнажил печень, обследовал ее и ощупыванием, и уколами иглой, но в конце концов, заявил, что, помимо значительной гипертрофии, он не находит в этой печени ничего ненормального. Рана была зашита, и через некоторое время девочка выписалась in statu quo ante. В январе 1898 г. поступила в клинику другая девочка по поводу пневмонии, а при исследовании у больной была определена такая же печень, как у первой больной, т. е. такая же большая, гладкая и не очень плотная, так что в этом случае мы предположили уже не эхинококк печени, а простую гипертрофию ее.

Ввиду подобных случайностей с диагностикой эхинококка следует быть осторожным, пока не появятся специальные симптомы, которые получаются в том случае, если пузырь эхинококка сидит на верхней поверхности печени, доступной ощупыванию. Тогда на гладкой поверхности печени легко заметить осязанием гладкую же полусферическую выпуклость, дающую более или менее заметную флюктуацию; жидкость, извлеченная пробным проколом из этой выпуклости, отличается от всякого транссудата или экссудата тем, что не содержит белка, но зато очень богата хлористым натрием. Под микроскопом иногда удается открыть в ней крючки эхинококка.

Если пузырь паразита помещается вблизи ворот печени и, сдавливая воротную вену или желчный проток, вызывает водянку живота или желтуху, то диагностика становится более затруднительной. Многокамерный эхинококк печени вызывает совсем иную картину, но в детском возрасте он до сих пор не описан.

При абсцессе печени, бывающем большей частью пиемического происхождения, печень тоже значительно увеличивается, и на поверхности ее удается прощупать флюктуирующие выпуклости; но при этом всегда бывает неправильная лихорадка, печень болезненна, общее состояние сильно страдает.

Иногда, правда, в очень редких случаях, край печени прощупывается около пупка не потому, что печень увеличена, а потому, что она смещена. Смещение печени книзу всего чаще наблюдается у детей при обильном правостороннем плевритическом экссудате, который легко узнается при исследовании груди. В других, случаях, как, например, это было в наблюдении Гундобина (Медицинское обозрение, XXIX, стр. 650), смещение печени зависело просто от расслабления поддерживающей связки. Такое смещение печени отличается от увеличения ее опущением верхней границы органа, что легко узнается с помощью перкуссии.

Большая печень с неровной бугристой поверхностью встречается при сифилисе печени и при злокачественных новообразованиях в ней.

О сифилисе печени была речь на стр. 163. Кроме гуммозной формы сифилиса, у детей встречается еще и разлитой интерстициальный сифилитический гепатит, при котором печень, увеличиваясь в объеме, сохраняет свою гладкую поверхность. Но форма эта, свойственная новорожденным и грудным детям, позднее почти вовсе не встречается.

Злокачественные новообразования в печени у детей почти никогда не встречаются в первичном виде, обыкновенно же печень поражается последовательно при саркомах глаза, почек или костей. Больной скоро впадает в кахексию и живет не более 3—4 месяцев. Симптомы состоят в громадном увеличении печени, получающей бугристую поверхность.

Увеличение селезенки встречается у детей очень часто и притом как в острой, так и в хронической форме. Узнать опухоль селезенки можно посредством постукивания и ощупыванием.

В нормальном состоянии верхняя граница тупого звука селезенки начинается по задней аксиллярной линии (где селезенка выходит изпод легкого) от IX ребра; передняя граница, соответствующая переднему краю селезенки, лежит ка средней аксиллярной линии или несколько заходит за нее, но никогда не достигает линии, соединяющей левый сосок с концом XI ребра; нижняя граница тупого звука (нижний край селезенки) лежит по задней аксиллярной линии вблизи нижнего края ребер и несколько кзади от конца XI ребра, который приходится обыкновенно на средней аксиллярной линии (Sahli, Die topograph. Percus. im Kindesalter, 1882, S. 155). Ввиду этого можно считать тупой звук селезенки увеличенным в том случае, если по задней аксиллярной линии он начинается выше IXребра и доходит до XI и если передняя граница его достигает или заходит за линию, соединяющую конец XI ребра с соском. Но считать данные перкуссии за доказательные можно лишь в том случае, если тот же результат получается в течение 2—3 дней подряд, так как в противном случае нельзя быть уверенным в том, что увеличение селезеночной тупости не зависит от скопления испражнений в соседних петлях кишок. И, наоборот, увеличенная селезенка может дать нормальную селезеночную тупость, если она прикрыта кишками, раздутыми газами.

Гораздо более надежные результаты дает ощупывание. Чем моложе ребенок, тем легче удается прощупать селезенку в случае ее увеличения; у детей первых месяцев жизни она нередко прощупывается даже и в нормальном состоянии. За исключением этих случаев, можно принять за правило, что если селезенка прощупывается, то, стало быть, она увеличена (если только она не смещена левосторонним плевритическим экссудатом).

Отличить острое опухание селезенки от хронического не всегда легко при исследовании больного в первый раз. При хронической опухоли селезенка отличается вообще большей твердостью и большей величиной. При остром опухании селезенка редко выступает из-под ребер более чем на 2—3 пальца. Если опухоль, селезенки наблюдается у больного, не страдающего никакой лихорадочной болезнью, то она, конечно, хроническая; если же больной сильно лихорадит, то опухоль селезенки мы можем с уверенностью считать за свежую лишь в том случае, если увеличение ее произошло на наших глазах или если известно, что несколько дней или недель тому назад опухоли селезенки у больного не было. Подозревать недавнее происхождение припухлости селезенки можно в том случае, если при незначительном увеличении она болезненна при ощупывании. Убедиться в существовании острого припухания селезенки важно потому, что от этого может зависеть диагностика данной лихорадочной болезни, так как несомненно, что не при всех остролихорадочных болезнях, хотя бы и инфекционных, селезенка припухает одинаково постоянно. Острое опухание селезенки всего чаще встречается, при различного рода тифах, при болотной лихорадке и пиемии; особенно большое значение мы придаем свежей опухоли селезенки для распознавания тифа, когда приходится отличать его в первые дни заболевания от различных простудных и гастрических лихорадок, а также от некоторых случаев менингита, которые по ходу температуры и по некоторым другим признакам могут быть очень похожи на него. Присутствие опухоли селезенки при разных других лихорадочных болезнях не может ослабить диагностического значения этого симптома для тифа уже потому, что все те болезни, при которых может встретиться опухоль селезенки, имеют в громадном большинстве случаев так мало общего с тифом, что легко отличаются от него, несмотря на селезенку. Странно было бы, например, диагносцировать тиф на основании опухоли селезенки, если вся кожа больного покрыта скарлатинозной или оспенной сыпью, или если есть все признаки крупозной пневмонии.

Хроническая опухоль селезенки у детей до 2 лет всего чаще встречается у рахитиков, а также при врожденном сифилисе. В обоих этих случаях селезенка достигает иногда значительной величины (выступает пальца на 3—4 из-под ребер) и отличается чрезвычайной плотностью (гиперплазия соединительной ткани). Такие дети представляют обыкновенно сильную степень малокровия (восковая бледность), нередко увеличенную, плотную печень, — словом, картина болезни сильно напоминает лейкемию или амилоидное перерождение селезенки и печени. Отсутствие увеличения числа белых кровяных телец отличает эти случаи простой хронической гипертрофии селезенки от лейкемической, исход в выздоровление — от псевдолейкемии; а что касается до амилоидного перерождения селезенки, то диагностика основывается, главным образом, на этиологических моментах: в пользу амилоида говорит именно наличность где-либо в теле хронического нагноения (костоеда, туберкулез легких и пр.). Несомненно, что хроническая опухоль селезенки вместе со значительной анемией встречается иногда и у детей, в других отношениях здоровых, т. е. у таких, у которых нет ни рахитизма, ни сифилиса; подобные случаи описываются под именем детской селезеночной анемии (anaemia splenica infantum).

У более взрослых детей большие и плотные селезенки всего чаще являются следствием затяжного интермиттента, реже — амилоидного перерождения, лейкемии и псевдолейкемии. Диагностика причин опухоли селезенки основывается на анамнезе и на симптомах, характерных для той или другой болезни.

Почки могут прощупываться в виде опухоли в животе, когда они слишком подвижны — странствующая почка — или значительно увеличены.

Подвижная почка, симулирующая опухоль в животе, узнается, во-первых, по величине и форме своей, а, во-вторых, по тому, что посредством методического давления она может быть поставлена на свое место. Характерна также большая подвижность опухоли: сегодня вы находите ее около пупка, завтра — совсем не находите и т. п.

Опухоли почек вследствие злокачественного новообразования в них хотя и принадлежат к редкостям, но тем не менее саркома и рак почек есть по преимуществу болезнь детского возраста, и особенно замечательно именно то, что максимум заболеваний падает на возраст до 5 лет; максимум этот так резок, что превышает число случаев любого из следующих десятилетий, не исключая и старческого возраста. По статистике Epstein’a, из 52 случаев первичного рака почек на долю детей от 0 до 5 лет приходится 16 случаев, от 40 до 50 лет — 6 случаев, от 50 до 60 лет — Юслучаев (Ziems., Handbuch, IX В. S. 112). Из всех внутренних органов почки и надпочечные железы поражаются раком чаще всех других, что имеет важное значение для распознавания, так как если врач имеет основание ставить диагностику злокачественного новообразования в органах живота, то уже a priori он может предполагать, что первично поражены у ребенка почки или, вернее, одна из них, так как двусторонний рак почек встречается редко.

В первом периоде образования рака больной не жалуется обыкновенно ни на что, но по временам у него появляется гематурия или альбуминурия, хотя, впрочем, ни то, ни другое не обязательно. Позднее является опухоль в поясничной области, которая всего скорее прощупывается в боковой стороне живота, между гребешком подвздошной кости и нижним краем ребер. Рост опухоли идет довольно быстро, что сопровождается значительными болями живота и скорым наступлением кахексии. Если опухоль почки достигла такого размера, что легко прощупывается через переднюю брюшную стенку, то она характеризуется вообще следующими особенностями: она неподвижна (ни при дыхании, ни пассивно), верхнюю границу ее можно легко прощупать и таким образом доказать, что опухоль исходит не от печени. Она растет сзади наперед, отодвигая кишки в сторону, но так, что ободочная кишка, будучи прикрепленной рыхлой клетчаткой к m. quadratus lumb., не следует общему оттеснению кишок, а остается на передней поверхности опухоли и узнается по полосе тимпанического звука, идущей в косвенном направлении от нижней границы опухоли к верхней. Поверхность опухоли бугриста, консистенция — неравномерная; живот сильно вздувается, но асцита может и не быть, если новообразование не перешло на брюшину. В случае последовательного поражения брыжеечных или ретроперитонеальных желез опухоли различной величины и плотности могут прощупываться и в других местах живота, но самая главная опухоль, соответствующая почке, все-таки будет между crista cs. ilei и ложными ребрами, откуда ее можно проследить по направлению кзади до поясницы, а кпереди — до пупка. Ради лучшего определения границ опухоли всегда следует производить исследование обеими руками: одна производит давление на опухоль со стороны живота, а другая — помещается на поясницу.

Громадный живот, местами болезненный, и присутствие в нем различной величины опухолей или затвердений обусловливает сходство картины болезни при раке почки с хроническим перитонитом.

Диагностика основывается на более быстром развитии кахексии при раке (смертельный исход в 3—4 месяца, при туберкулезном перитоните — месяцев 6—12), на форме, величине и месте опухолей (при перитоните опухоли прощупываются всего чаще между пупком и подложечкой; при постукивании они дают тимпанический звук, так как небольшая толщина воспалительных инфильтратов не может заглушить тимпанического звука кишок), на отсутствии асцита при раке и туберкулеза других органов.

Напротив того, нормальная моча, свободная от белка и крови, не может служить доказательством против рака почки, так как альбуминурия и гематурия могут наблюдаться только до тех пор, пока пораженная почка продолжает еще функционировать.

У детей встречается еще другого рода опухоль почки, достигающая иногда тоже громадных размеров, именно hydronephrosis. В животе прощупывается при этом шарообразная флюктуирующая гладкая опухоль, исходящая из области почки. Пробным проколом извлекается прозрачная жидкость, содержащая мочевину и мочевую кислоту. Подобная же флюктуирующая опухоль может встретиться при эхинококке почки и кисте яичника — и то, и другое — громадная редкость; впрочем, в литературе есть случаи удачно оперированных кист яичника у девочек 9—10 лет.

Если флюктуирующая опухоль, исходящая из, области почки, обусловливается эхинококком, то в жидкости, извлеченной пробным проколом, не оказывается ни составных частей мочи, ни белка, но в ней удается найти под микроскопом крючки эхинококка.

При больших овариальных кистах опухоль тоже шарообразная, гладкая и флюктуирующая, но исходит она из малого таза и занимает область пупка и подчревья, оставляя боковые части поясницы свободными; при постукивании здесь получается ясный звук, независимо от того, лежит ли больной на спине или на боку. Отсутствие флюктуации не исключает кист яичника, так как проявлению этого симптома могут препятствовать различные обстоятельства, каковы, например, многокамерность кисты, толстые стенки ее, густота содержимого.

Поводом к образованию объемистых опухолей живота могут служить творожисто-перврожденные брыжеечные железы или саркома ретроперитонеалъных желез. В первом случае бугристая опухоль прощупывается в области пупка, если только не препятствует этому значительный метеоризм, который, к сожалению, почти постоянно встречается у подобного рода больных и благодаря которому увеличенные брыжеечные железы часто остаются недоступными для диагностики.

Чаще удается прощупать саркоматозно-перерожденные ретроперитонеалъные железы, лежащие впереди и по бокам поясничной части позвоночника. Бугристая опухоль, достигающая иногда громадной величины, прощупывается обыкновенно в нижней части живота или в боковых областях его, между гребешком безымянных костей и ложными ребрами; в последнем случае опухоль может быть принята за саркому почек.

Отличие основывается отчасти на свойствах мочи (при поражении ретроперитонеальных желез — нормальная, при раке почек нередко содержит белок и кровь), отчасти на положении опухоли относительно позвоночника: лимфатические железы лежат на средней линии, а почки — более к стороне.

Что в животе могут прощупываться опухоли вследствие образования воспалительных инфильтратов при хроническом перитоните или перитифлите или колбасообразные опухоли при инвагинации кишок, об этом было уже сказано раньше. Здесь остается упомянуть еще об опухолях вследствие скопления в толстых кишках комков кала и о надлобковой упругой шарообразной опухоли от растяжения мочевого пузыря мочой.

Каловые опухоли прощупываются или в средней, или в боковых частях живота; они подвижны и безболезненны. Всего характернее для них то, что после слабительного они исчезают.

Начинающий должен иметь в виду, что в области эпигастрия между пупком и scrobiculum cordis, несколько в сторону от средней линии, может прощупываться довольно плотная опухоль, обязанная своим происхождением сокращению верхнего брюшка m. recti abdominis. Ложная опухоль эта отличается от настоящих опухолей, во-первых, тем, что она прощупывается не постоянно, и, во-вторых, тем, что контуры ее соответствуют границам мускула.

В заключение заметим еще, что опухоль в подвздошной области может зависеть от скопления гноя в этом месте, например, при psoitis или при затечных нарывах при костоеде позвоночника.