Тактика ведения родов при тяжелой степени эклампсии и преэклампсии

• 1. В приемном отделении беременную с признаками тяжелой преэклампсии сразу же осматривает ответственный дежурный врач акушер-гинеколог и врач анестезиолог-реаниматолог.
• 2. Все инвазивные манипуляции проводить на фоне магнезиальной терапии!!!
• 3. По-возможности, исключить все внутримышечные инъекции.
• 4. При наличии родовой деятельности или дородовом излитии околоплодных вод беременная должна быть сразу госпитализирована в индивидуальный родовой блок. В остальных случаях пациентка переводится в ПИТ.
• 5. Любые перемещения пациентки по отделению осуществляются только на каталке.
• 6. Акушерка приемного отделения заполняет документацию после начала лечения и перевода беременной (роженицы) в ПИТ или родовой блок.
• 7. В экстренном порядке проводятся следующие мероприятия:
  • -Измерение АД.
  • — Обеспечение венозного доступа, введение нагрузочной дозы сульфата магния.
• 8. Проведение обследования в следующем объеме:
  • · общий анализ мочи (определение белка в отдельной порции и суточном объеме, возможно взятие повторного анализа мочи на наличие белка через 4 часа);
  • · клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);
  • · биохимический анализ крови (белок, мочевина, креатинин, билирубин, сахар, амилаза, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза); при подозрении на HELLP — синдром дополнительно определяется свободный гемоглобин крови, мочи;
  • · коагулограмма (АЧТВ, антитромбин III, фибриноген, протромбиновый индекс);
  • · КЩС;
  • · кровь на группу и совместимость;
  • · КТГ, УЗИ с допплерометрией при наличии условий;
  • · влагалищное исследование для решения вопроса о сроках и методе родоразрешения (только после стабилизации состояния!);
  • · ведение листа интенсивного наблюдения (почасовое измерение АД, почасовой диурез).

Отличительной чертой ведения родов у рожениц с гестозом является необходимость раннего и адекватного обезболивания, которое следует применять с началом развития родовой деятельности. Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного родоразрешения. Роды в такой ситуации благоприятны и для матери, и для ребенка, если только они не являются преждевременными. Однако если осложнения в результате тяжелой преэклампсии угрожают жизни матери, то другого выбора, кроме оперативного родоразрешения нет, даже если у новорожденного небольшие шансы для выживания.

• 4. При незрелой шейке матки (оценка по Бишопу менее 6 баллов), проводится подготовка ПГ Е₂ или Е₁ (только интрацервикальное или интравагинальное введение) или осмодилятаторы (ламинарии) с последующей ранней амниотомией на фоне магнезиальной, гипотензивной (по показаниям) терапии и адекватного обезболивания.
• 5. Проводится тщательное мониторное наблюдение за роженицей и состоянием плода — (длительная или постоянная КТГ).
• 6. Уход должен осуществляться с соблюдением лечебно-охранительного режима, женщина не должна оставаться одна.
• 7. В латентную фазу родов (от начала развития регулярных схваток до открытия шейки матки на 4 см) используют спазмолитические препараты (баралгин) в ректальных свечах (по 1 свече каждый час № 3) в сочетании с внутримышечным или внутривенным введением дроперидола (0,25% раствор — 4 мл) или сибазона (0,5% раствор — 2 мл), либо фентанила (2 мл — 100 мкг). Дроперидол и фентанил обеспечивают нейровегетативную защиту, оказывают психоседативный эффект, усиливают действие наркотических и гипотензивных средств.
• 8. В активную фазу родов (период раскрытия шейки матки от 4 до 8—9 см) — внутривенное капельное введение спазмолитиков (глюкозоновокаиновая смесь с но-шпой 4 мл) и введение актовегина 50 мл ампульного раствора в 200 мл 10% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия (20 капель/мин).

Спазмолитики способствуют более легкому раскрытию шейки матки, улучшению микроциркуляции миометрия и координации процессов раскрытия шейки матки с одновременным продвижением головки плода. Адекватное обезболивание позволяет предотвратить аномалии родовой деятельности, избежать выраженных гемодинамических изменений, снять родовой стресс. Применение различных фармакологических препаратов для анестезиологического пособия оказывает влияние на функциональное состояние плода. В связи с этим средства аналгезии, обеспечивая обезболивание, должны оказывать положительное воздействие на плод, защищая его от боли. Принципиальным правилом обезболивания родов является обезболивание адекватное, раннее, поэтапное, углубляемое по мере развития родовой деятельности.

Показаниями для досрочного родоразрешения (независимо от срока гестации) в течение 24 часов являются:

• — тяжелая преэклампсия;
• — ухудшение состояния плода.

Показаниями для экстренного (немедленного) родоразрешения (независимо от срока гестации) являются:

• — неконтролируемая гипертензия, несмотря на использование 2-х гипотензивных препаратов на фоне магнезиальной терапии (диастолическое АД более 110 мм. рт. ст.);
• — отек легких;
• — HELLP-синдром с персистирующими болями в эпигастрии или болезненность в правом верхнем квадранте живота;
• — отслойка плаценты;
• — повторные поздние или тяжелые децелерации на КТГ;
• — симптомы нарушения мозгового кровообращения.

В настоящее время имеются основания для рекомендации только двух видов симптоматического лечения:

• — противосудорожного;
• — антигипертензивного;

Противосудорожная терапия.

Магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная.

Начальная доза (нагрузочная) — 4 г сухого вещества (25% - 16 мл) ввести в/в медленно в разведении до 20 мл 0,9% хлористого натрия в течение 10 мин (2 мл/мин). При весе женщины более 80 кг вводится 5 г сухого вещества (20 мл).

Поддерживающая доза 1−2 г в час (предпочтительно при помощи инфузомата) непрерывно до родоразрешения, в родах и в течение 1 суток послеродового периода. В родах или во время кесарева сечения введение магнезии продолжается в выбранном режиме. Длительность введения в зависимости от тяжести состояния.

Разведение сульфата магния для поддерживающей терапии:

7,5 г сухого вещества (30 мл 25% раствора) развести в 220 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Получаем 3,33% раствор.

Скорость введения:

• 1 г в час = 10−11 кап/мин
• 2 г в час = 22 кап/мин

Признаки передозировки сульфата магния:

• — ЧД — менее 12 в 1 мин;
• — олигоурия (менее 30 мл /час);
• — отсутствие коленных рефлексов;
• — нарушение ритма сердца;
• — остановка сердца.

При передозировке сульфата магния:

• — прекратить введение препарата;
• — ввести 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутривенно в течение 10 мин;
• — дать кислород через маску;
• — немедленно провести интубацию для обеспечения искусственной вентиляции легких (при необходимости);

Назначение седативных средств (диазепама) из-за побочного эффекта (угнетение неонатального дыхания) нежелательно, но не противопоказано.

2. Антигипертензивная терапия.

При проведении антигипертензивной терапии следует помнить, что уровень АД, при котором следует начинать антигипертензивную терапиюиндивидуален!!!

Антигипертензивную терапию следует обязательно проводить, если систолическое АД превышает 160 мм рт. ст., или диастолическое АД превышает 110 мм рт. ст. Для женщин с иными показателями потенциально тяжелого заболевания решение о лечении может приниматься и при более низкой артериальной гипертензии.

Не допускать резкого снижения АД (из-за опасности ухудшения маточно-плацентарного кровообращения).

Примечание:

Правила измерения АД Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты).

Положение: сидя в удобной позе, рука находится на столе на уровне сердца. Нижний край стандартной манжеты (ширина 12−13 см, длина 35 см) должен быть на 2 см выше локтевого сгиба. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки.

Момент появления первых звуков соответствует I фазе тонов Короткова и показывает систолическое АД, диастолическое АД рекомендуют регистрировать в фазу V тонов Короткова (прекращение).

АД измеряют в состоянии покоя (после 5 минутного отдыха) 2 раза с интервалом не менее минуты, при разнице равной или более 5 мм рт. ст. производят одно дополнительное измерение при этом два последних значения усредняются. АД измеряют на обеих руках, если оно разное, то ориентируются на более высокие значения.

У пациенток, страдающих сахарным диабетом, АД необходимо измерять в положении сидя и лежа. Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт. ст.

Антигипертензивные препараты для быстрого снижения АД:

• · Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда: нифедипин (нифедипин, кордипин, коринфар) — начальная доза 10 мг (не класть под язык и не разжевывать!), повторно через 15 мин трехкратно до снижения диастолического АД в пределах 90 — 100 мм рт. ст. (максимальная доза 60 мг). При отсутствии эффекта сменить или добавить антигипертензивный препарат. Максимальная суточная доза 120 мг.
• · бета-адреноблокаторы: атенолол (атенолол, тенолол) 50 мг 1−2 раза в сутки или метопролол (метопролол-акри, беталок, метокард, метопролол, эгилок) 50−100 мг/сутки (избегать назначения при бронхиальной астме).
• · Центральный альфа 2 — адреномиметик (производное имидазолтна): клонидин (клонидин, клофелин, катапрессан, гемитон) 0,15 мг 3 раза в день или в/в медленно 100 мкг в разведении на 10 мл 0,9% хлористого натрия, в течение 1 мин до 3 раз в сутки.

Антигипертензивные препараты для плановой терапии:

• 1 линия. Центральный альфа 2 — адреномиметик (производное метилтирозина): метилдопа (допегит) — начальная доза 250 мг/сутки, каждые 2 дня дозу увеличивают на 250 мг/сутки. Максимальная суточная доза — 2,5 г.
• 2 линия. Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, предпочтительно пролонгированного действия (кордипин ретард, коринфар ретард, кордафлекс) — 30−40 мг/сутки.
• 3 линия. Бета — адреноблокаторы: метопролол (беталок, метокард, метопролол, эгилок, корвитол) — 25−100 мг/сутки.

Проведение инфузионной терапии.

Инфузионная терапия проводится в минимальном объеме (суточный объем инфузии 10−15 мл/кг/сутки), в основном в качестве среды-носителя для гипотензивных препаратов, или как предоперационная подготовка при оперативном родоразрешении, или при наличии явных признаков нарушения гомеостаза, имеющих лабораторное подтверждение.

Следует помнить, что даже при адекватном лечении преэклампсия может перейти в эклампсию!!!

Примечание:

Взаимодействие нифедипина и сульфата магния может вызвать выраженную мышечную слабость, гипотензию у матери и нарушения состояния плода.

Антигипертензивные препараты следует назначать с большой осторожностью, так как они могут оказать отрицательное влияние на кровоснабжение плаценты.