Физиотерапевтические методы в комплексной медицинской реабилитации пациентов после пластических операций на лице

В настоящее время внешность человека приобретает не только эстетическое, но и социальное значение, о чем свидетельствует рост обращаемости пациентов с различными инволютивными изменениями мягких тканей лица и шеи. Индустрия красоты предлагает широкий спектр консервативных методов коррекции этих процессов: пилинги, ионооксигенотерапия, мезотерапия, инъекции ботулотоксина, коррекция морщин с помощью различных гелей и др. Однако при выраженных избытках кожи и резком снижении её- тургора наиболее эффективным корригирующим методом остается хирургическое вмешательство.

При этом пациенты ожидают от пластического хирурга чуда, надеясь встать с операционного стола помолодевшими и без единого кровоподтека, забывая, что после операции начинается важный и длительный период восстановления. I.

Хирургическая^ коррекция атрофии кожи лица и шеи (ХКА) предусматривает широкую отслойку и иссечение избытков кожи лица и шеи, вмешательство на подлежащих мягких тканях. [Рауэр А.Э., Михельсон Н. М., 1954; Фришберг И. А., 1984; Coleman, Alt, Hanke, Asken, 1991; Ellenbogen R., Jankauskas S., 1992; Marks, 1997; Белоусов A.E., 1998]. Очевидно, что такая травматизация тканей вызывает выраженную местную реакцию, обусловленную нейрогуморальными факторами [Hunter J.A. et al 1995; Герасименко М. Ю., Зенгер В. Г., Юсова Ж. Ю., 2002]. Основные жалобы пациентов в этот период касаются в основном нарастающего отёка. Когда отек начинает спадать, пациенток беспокоит чувство «стянутости», снижение чувствительности и уплотнение мягких тканей в боковых отделах лица [Ellenbogen R., Jankauskas S., 1992;Белоусов А. Е., 1998].

Все эти явления проходят самостоятельно в течение нескольких месяцев, однако для большинства пациентов необходимо более скорое восстановление в силу различных социальных причин.

Необходимо отметить, что до настоящего времени нет единого методологического подхода к решению этой проблемы. Ряд врачей и пациентов считают послеоперационные реабилитационные мероприятия пустой тратой времени и средств. Многие из них слабо представляют себе арсенал используемых физических методов лечения, не знакомы с механизмами их лечебного действия, новейшими технологиями. Такое положение обусловлено во многом отсутствием необходимой литературы, что не позволяет использовать в полной мере достижения современной физиотерапии в косметологии. [Пономаренко Г. Н., 2002; Разумов А. Н., 2005].

В своих сообщениях авторы указывают, что после оперативных вмешательств применяется массаж, физиотерапия, не называя конкретно преформированные факторы, методику проведения процедуры, ограничиваясь замечанием, что лечение необходимо проводить под контролем врача-физиотерапевта. [Герасименко М.Ю., 1988; Сергеева Е. М. и соавт, 2000; Фержтек О. и соавт., 2002]. Отсутствие в литературе научно обоснованных данных о микроциркуляторных нарушениях, происходящих в отслоенных кожно-жировых лоскутах, о выраженности отека мягких тканей лица и шеи в раннем послеоперационном периоде существенно обедняют знания как хирурга, так и врача-физиотерапевта. Между тем, понимание механизмов развития и динамики послеоперационного отека, знание уровня поражения микроциркуляторного звена дают возможность врачу осуществлять индивидуальный подбор методов коррекции нарушений, возникших в травмированных тканях.

Немаловажным фактором при назначении восстановительного лечения являются конституциональные особенности лица пациентки, поскольку при с избыточном количестве подкожной жировой клетчатки отмечается более выраженная реакция на операционную травму.

Цель исследования.

Научное обоснование применения физиотерапевтических методов в комплексной медицинской реабилитации пациенток после пластических операций на лице.

Задачи исследования.

1. Изучить динамику показателей микроциркуляции (МЦ) в коже лица в послеоперационном периоде после хирургической коррекции атрофии кожи лица и шеи (ХКА);

2. Выявить особенности влияния электростатического массажа, механо-вакуумной. терапии и ультразвуковой терапии на функциональное состояние микроциркуляторного русла (М ЦР) кожи лица и шеи после её- обширной мобилизации;

3. Выявить и оценить динамику количественных и качественных акустических параметров кожи лица и шеи у пациенток после пластических операций на лице и воздействия различных физических факторов;

4. Оценить и сравнить терапевтическую эффективность различных физиотерапевтических методов в реабилитации пациенток после пластических операций на лице.

В основу работы положены:

— комплексные клинические исследования микроциркуляторных расстройств, динамики отека мягких тканей лица, акустических параметров кожи.

— результаты лечения и обследования 106 пациенток после пластических операций в области лица.

— статистический анализ полученных данных.

Работа осуществлялась на базе Института пластической хирургии и косметологии МЗСР РФ совместно с кафедрой медицинской и биологической физики РГМУ, НПО «ЛАЗМА».

Научная новизна.

На основании современных представлений о строении и функционировании микрососудистого русла (МЦР) кожи лица и шеи проанализированы исходное состояние микрогемодинамики до операции и её- изменения в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших хирургическую коррекцию атрофии кожи лица и шеи (ХКА).

Впервые с помощью акустического анализа кожи проведено изучение особенностей течения раневого процесса у пациенток после ХКА и оценка его динамики на фоне различных методов физиотерапевтического воздействия.

Впервые соотнесены данные выраженности послеоперационного отека с учетом особенностей антропометрических характеристик лица.

Дано научное обоснование применения электростатического массажа (ЭМ), механо-вакуумной терапии (МВТ), ультразвуковой терапии (УЗТ) в комплексной реабилитации после пластических операций на лице.

На большом клиническом материале (106 пациентов, 6148 инструментальных исследований) обоснован дифференцированный подход к восстановительному лечению пациенток на различных этапах послеоперационного периода.

Практическая значимость работы.

По результатам исследования для практического здравоохранения разработан и предложен эффективный, патогенетически обоснованный физиотерапевтический комплекс с использованием электростатического массажа (ЭМ), механо-вакуумной терапии (МВТ), ультразвуковой терапии.

УЗТ) для восстановительного лечения после пластических операций на лице.

При применении предложенного комплекса отмечается нормализация работы МЦР кожи, сокращаются сроки разрешения послеоперационного отека и как следствие — период реабилитации после ХКА.

Высокая эффективность, отсутствие побочных эффектов и хорошая переносимость этого комплекса позволила рекомендовать его к использованию в отделениях пластической, челюстно-лицевой хирургии.

Основные положения выносимые на защиту.

1. В ходе ХКА происходят нарушения в функционировании системы МЦ, приводящие к развитию выраженной локальной асептической воспалительной реакции тканей на операционную травму.

2. Наиболее выраженное противоотечное действие отмечено при применении электростатического массажа с использованием аппарата Hivamat-200. В основе его противовоспалительного эффекта лежит устранение преходящей дисфункции во всех звеньях МЦР.

3. Патогенетический подход к выбору метода реабилитации в послеоперационном периоде способствует более быстрому и эффективному восстановлению после пластических операций на лице.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на VI международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», Сочи, 2004; всероссийском форуме «Здравница-2004», Москва, 2004; I международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2004», Москва, 2004; конференции «Сибирская акварель», Новосибирск, 2004; VII международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины», Сочи, 2005; всероссийском форуме «Здравница-2005», Москва,.

2005; II международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2005», Москва, 2005; на III Международном конгрессе объединения эстетической медицины, Алматы, 2005.

Апробация работы проведена на объединенном заседании Ученого Совета ФГУП «Институт пластической хирургии и косметологии МЗ РФ» и РНЦ ВМ и К МЗ РФ 30 сентября 2005 года.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Результаты диссертационной работы используются в работе хирургического отделения Института пластической хирургии и косметологии МЗ РФ, а также в образовательном процессе на кафедре Эстетической медицины ФПКМР РУДН, внедрены в тематику факультативного курса Московского института медико-социальной реабилитологии.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Библиографический указатель включает 177 источников, в том числе — 135 отечественных и 44 иностранных авторов. Работа содержит 19 таблицы и иллюстрирована 53 рисунками.

выводы.

1. В результате широкой отслойки кожно-жировых лоскутов боковых отделов лица развиваются стойкий спазм приносящих артериол и артериоло-венулярных шунтов, компенсаторное снижение тонуса прекапиллярных сфинктеров, паретическая дилятация венулярного отдела микроциркуляторного русла, способствующие застою крови и развитию гипоксии тканей.

2. Выраженность послеоперационного отека мягких тканей в области лица носит индивидуальный характер и не имеет корреляционной связи с его антропометрическим типом.

3. Противоотечный эффект электростатического массажа обусловлен его регулирующим влиянием на все звенья микроциркуляторного русла кожи с достижением нормализации перфузии в травмированных тканях на 14−16 сутки послеоперационного периода в 72,6% случаев.

4. Механо-вакуумная терапия оказывает преимущественное воздействие на венулярный отдел микроциркуляторного русла, способствуя повышению тонуса венул и разрешению стаза тока крови в системе микроциркуляции.

5. Ультразвуковая терапия способствует снятию спазма приносящих артериол, приводя к увеличению объемного кровотока в ишемизированных тканях, но не оказывая выраженного влияния на застойные явления, развивающиеся в послеоперационном периоде.

6. На основании данных акустического сканирования кожи лица выявлено, что наибольшее противоотечное действие на травмированные ткани оказывает электростатический массаж, способствуя уменьшению послеоперационного отека мягких тканей на 73% к 30 суткам послеоперационного периода, в то время как в аналогичные сроки у пациенток, получивших курс процедур механо-вакуумной и ультразвуковой терапии, этот же показатель составил 47,9% и 38% соответственно.

Практические рекомендации.

1. Полученные данные позволили разработать патогенетически обоснованный подход к выбору оптимального метода восстановительного лечения. В случае наличия у пациентки выраженного послеоперационного отека мягких тканей лица, сопровождающегося спазмом приносящих артериол, что клинически проявляется бледностью кожных покровов, целесообразно применение электростатического массажа с использованием аппаратного комплекса Hivamat-200.

2. В тех случаях, когда преобладающим симптомом являются застойные явления в коже в виде участков цианоза, патогенетически обосновано применение механовакуумной терапии с использованием аппаратного комплекса «Lift 6». Благодаря сочетанию приемов механического массажа с вакуумной терапией достигается выраженный венотонизирующий эффект, способствующий уменьшению застойных явлений в венулярном колене МЦР.

3. Применение ультразвуковой терапии целесообразно в третью фазу раневого процесса при наличии подкожных уплотнений и инфильтратов.