Семиотика увеличения живота

В нормальном состоянии, т. е. в том случае, если живот не увеличен, но и не втянут, брюшные стенки при положении больного на спине должны стоять несколько ниже уровня нижнего края грудной клетки или, как у детей жирных, на одном с ним уровне; если же живот возвышается над реберной дугой, то говорят, что он увеличен. Увеличение живота может зависеть от вздутия кишок газами или от скопления в полости брюшины жидкости. Отличить эти два состояния нетрудно. При метеоризме живот всюду дает при постукивании тимпанический звук, тогда как при водянке в отлогих местах получается тупой звук, меняющий свое место при перемене положения больного (если только нет сращений, не позволяющих жидкости перетекать с одного места на другое) и легко констатировать флюктуацию, если приложить к одной стороне живота ладонь руки, а по противоположной стороне слегка ударять пальцами. Если брюшные стенки натянуты, то от сотрясения их может получиться ложная флюктуация при простом метеоризме. В подобных сомнительных случаях можно руководствоваться свойством волны, вызываемой поколачиванием по брюшной стенке: при скоплении жидкости, т. е. при настоящей флюктуации, можно ясно различать, что величина волны, ударяющей в приложенную к животу ладонь, изменяется, смотря по тому, ударяют ли концами одного или нескольких пальцев; в первом случае волна будет маленькая, во втором — сравнительно большая. При ложной флюктуации сотрясение брюшной стенки не настолько ясно, чтобы можно было различать величину ударяющей поверхности пальцев.

Можно иногда получить несомненную флюктуацию в животе, несмотря на полное отсутствие асцита; это бывает именно в случае скопления жидкости в каком нибудь мешке, будет ли то гидронефроз, или растянутый мочевой пузырь, или киста яичника. Во всех этих случаях тупой звук не изменяет своих границ при перемене положения больного.

Растянутый мочевой пузырь узнается легко, если брюшные стенки не напряжены и не жирны, так что через них удобно прощупываются границы пузыря. Если же границ этих прощупать нельзя, то диагностика основывается на форме участка тупого звука, занимающего пространство по средней линии живота между пупком и лобком и заходящего симметрично в обе стороны от этой линии на несколько пальцев. Тупой звук этот не изменяет своих границ при перемене положения больного, но исчезает после вылущения мочи катетером.

О гидронефрозе и кисте яичника будет сказано в главе об опухолях живота.

Вздутие живота развивается или остро — метеоризм, или существует в хроническом виде — тимпанит.

Острый метеоризм в умеренной степени является обычным спутником острого катарра тонких кишок и диспепсии у грудных детей, а также при случайно появляющихся запорах. Значительные степени метеоризма сопровождают более серьезные болезни, каковы: непроходимость кишок (invaginatio) и воспаления брюшины, местные или общие. Диагностическое значение метеоризма, вообще говоря, невелико, так как в этом отношении он отступает на задний план ввиду других более важных для распознавания симптомов; в некоторых случаях, однако, он может содействовать выяснению дела, например в сомнительных формах тифа, напоминающих туберкулезный менингит: умеренный метеоризм говорит в пользу тифа, тогда как слегка ввалившийся живот гораздо более свойствен менингиту.

Хронический тимпанит мы встречаем при хронических заболеваниях кишечника (понос или запор), а также при хроническом перитоните (вместе с асцитом, см. ниже) и во многих случаях рахитизма. При нормальной деятельности кишок тимпанит может зависеть у детей от трудноваримой растительной пищи, состоящей преимущественно из хлеба и картофеля.

Водянка живота. Скопление жидкости в животе может быть следствием транссудации в полость брюшины под влиянием затрудненного кровообращения в воротной вене или общей гидремия и изменения сосудистых стенок (Conheim), или же жидкость, скопляющаяся в живите, есть результат воспаления брюшины и потому имеет значение экссудата.

Простая, т. е. невоспалительная, водянка живота, зависящая от гидремии, характеризуется, во-первых, тем, что при ней всегда бывает и подкожная водянка (anasarca) или всего тела, или некоторых мест, а именно лица и ступней, и, во-вторых, тем, что всегда можно открыть причину гидремия или в воспалении почек (исследование мочи), или в истощающих болезнях, в числе которых главную роль играет хронический понос (фолликулярный энтерит).

В других случаях водянка живота, как одно из проявлений общей водянки, бывает следствием затрудненного кровообращения вообще и в частности в печени, и тогда причину ее следует искать в пороках сердца или в хроническом заболевании легких и в особенности плевры (гнойный плеврит). В последнем случае в произведении водянки может иметь место двойная причина, т. е. и затрудненное кровообращение, и гидремия от истощения. Допустить застойную брюшную водянку в подобных случаях мы можем с полным правом только тогда, если есть признаки пассивной гиперемии печени (см. опухоли печени).

Некоторое затруднение для диагностики могут представить случаи воспалительной водянки живота, развивающейся у гидропичных субъектов. Подобная комбинация хронического серозного перитонита встречалась нам, во-первых, при хроническом нефрите и, во-вторых, при туберкулезе. В первом случае, у девочки 7 лет, диагностика основывалась, главным образом, на свойствах выпущенной жидкости, которая оказалась мутной от большой примеси гнойных телец и была богата белком. У туберкулезного мальчика 10 лет диагностика перитонита при общей водянке могла быть установлена на основании существовавших сращений кишок, с брюшной стенкой, не допускавших свободного перемещения жидкости при перемене положения больного; оставался именно тимпанический звук в правой подчревной области как при стоячем положении больного, так и при положении его на правом боку, несмотря на очень сомнительное скопление жидкости в животе. В этом же месте прощупывалось затвердение. Диагностика в обоих случаях подтвердилась вскрытием.

В третьем случае, не дошедшем до аутопсии, асцит у 10-летней; девочки, страдавшей хроническим нефритом и поносом, хотя и составлял часть общей водянки, но тоже имел, вероятно, воспалительное происхождение, так как жидкость, выпущенная; троакаром, была очень мутна от примеси гнойных телец и, кроме того, водянка живота была несоразмерно велика сравнительно с отечной опухолью ног.

Указание Rehn’a (Handb. v. Gerhardt, В. IV, 1880, S. 258), будто экссудативные перитониты, развивающиеся иногда при поражениях почек, достаточно характеризуются лихорадочным состоянием и болезненностью живота, к хроническим случаям мало применимо, так как оба эти симптома могут отсутствовать, а у туберкулезных субъектов лихорадка может зависеть от других причин.

Но так как подобные случаи комбинированного асцита довольно редки, то, говоря вообще, диагностика причин асцита, составляющего часть общей водянки, не трудна. Гораздо большие затруднения представляют в этом отношении изолированные асциты, когда приходится решать вопрос, имеем ли мы дело с застойной водянкой живота, т. е. с транссудатом, или с хроническим экссудативным перитонитом. Распознавание этих двух процессов может быть сделано на основании свойств выпущенной жидкости, а также других симптомов, этиологии и анамнеза.

Транссудат имеет вид прозрачной, слегка желтоватой жидкости, удельный вес которой меньше 1015, а количество белка не превышает 2—3%, тогда как экссудат, хотя иногда и бывает тоже прозрачен (в большинстве случаев он мутен и напоминает по наружному виду воду, слегка забеленную молоком, от более или менее значительной примеси гнойных телец), но отличается богатым содержанием белка (4—6%) и удельным весом больше 1015. Лихорадочное состояние и боль живота при давлении говорят в пользу перитонита, но отсутствие этих симптомов не исключает его.

Reuss заметил, что разница в удельном весе между транссудатом и экссудатом обусловливается, главным образом, большим или меньшим содержанием белка, так что о количестве последнего можно судить по удельному весу; Reuss составил даже формулу для определения содержания белка: если S обозначает удельный вес и Е количество белка в процентах, то Е =—(S-1000)-2,8; если, например, удельный.

вес транссудата будет 1010, то получим:

Если жидкость, выпущенная из какой-нибудь полости, при продолжительном стоянии свертывается, то это, конечно, экссудат; но если не свертывается, то это еще не исключает экссудата.

Транссудат в полости брюшины при изолированном асците всегда бывает застойного происхождения от сдавления ствола воротной вены или ее печеночных ветвей. Такого рода водянка живота в детском возрасте встречается редко.

Сравнительно более частые причины ее касаются печени.

Сифилис печени, который у детей старшего возраста характеризуется увеличением органа, образованием в нем гуммозных узлов и рубцовых стягиваний, вследствие которых получается дольчатый вид печени, можно предполагать или даже диагносцировать в том случае, если ребенок страдал прежде симптомами наследственного сифилиса (выкидыши у матери, сыпи на первом роду жизни, позднее язвенные процессы на слизистой оболочке рта и зева, периоститы длинных костей) и в данное время можно прощупать у него увеличенную бугристую печень. Если под влиянием специфического лечения (например, йодистым калием) в течение нескольких недель водянка живота исчезает, печень уменьшается в объеме и общий вид больного улучшается, то диагностика делается несомненной.

Простой цирроз печени развивается у детей, которым дают много вина, или и без этого этиологического момента, но после острых инфекционных болезней. По симптомам он мало чем отличается от цирроза печени у взрослых. В диагностическом отношении важно отметить, что в первом периоде болезни замечается обыкновенно расстройство пищеварения в виде поносов, сменяющихся запорами, и болей живота; это те же симптомы, что всегда получаются в анамнезе при водянке живота от туберкулезного перитонита, но их не бывает при так называемом идиопатическом асците вследствие хронического серозного перитонита. Но менее важно констатировать в анамнезе редко отсутствующую желтуху, хотя бы и в незначительной степени и только временную, но зато повторную, хотя в данное время ее может и не быть даже и в периоде резко выраженного асцита. С большей уверенностью можно диагносцировать цирроз печени, если удается заметить со временем постепенное уменьшение печени и увеличение селезенки; к сожалению, присутствие большого количества жидкости в животе значительно затрудняет исследование или делает его совсем безрезультатным, пока не произведено прокола живота.

Амилоид печени никогда не встречается в виде самостоятельного страдания; а только у истощенных детей и, главным образом, у золотушных, страдающих язвенными процессами в костях или на коже, а также у чахоточных, сифилитиков и вообще при кахексиях от истощающих болезней. При существовании подобных этиологических моментов узнать амилоидную печень нетрудно; при гладкой поверхности она очень велика (нередко доходит до пупка), плотна, с закругленным краем и безболезненна при давлении. Так как амилоидное перерождение почти никогда не ограничивается печенью, а распространяется также на почки и селезенку, то большая селезенка и альбуминурия могут считаться характерными спутниками амилоида печени. Если нет осложнений, то желтухи не бывает. Относительно асцита следует заметить, что он не принадлежит к числу постоянных симптомов занимающего нас страдания. Ввиду того что нередко водянка начинается с ног, а живот поражается позднее, можно думать, что во многих случаях асцита при амилоиде печени главную роль в происхождении его играет не затрудненное кровообращение в печени, а просто гидремия.

Трудно также сказать, насколько принимает участие в произведении асцита гиперпластическое затвердение печени — один из симптомов болотного худосочия, диагностика которого основывается, главным образом, на данных анамнеза (продолжительная болотная лихорадка); большая плотная селезенка при значительно увеличенной и также плотной печени с гладкой поверхностью и, наконец, отеки ног и общая анемия составляют картину болезни.

Что касается до водянки живота от сдавления воротной вены увеличенными железами в воротах печени или от сдавления нижней полой вены выше впадения в нее печеночных вен, то причины эти недоступны для диагностики.

Так как увеличение лимфатических желез обусловливается либо амилоидом и туберкулезом, либо раковым перерождением при раке соседних органов, то предполагать такую причину водянки нельзя, если больной не представляется истощенным и в анамнезе нет указаний на возможность перерождения желез. Этими обстоятельствами можно пользоваться при дифференциальной диагностике простого серозного перитонита.

Экссудативный асцит. Водянка живота, как следствие хронического перитонита, встречается у детей гораздо чаще, чем водянка застойная. Хронический перитонит, как следствие простого острого перитонита, встречается довольно редко. Как пример подобного исхода мы приведем следующий случай.

Глухонемой мальчик 10 лет, сын здоровых родителей, имеющий двух здоровых братьев и прежде всегда здоровый, не страдавший ни продолжительными поносами, ни кашлем, ни болями живота, поступил в больницу по поводу боли и вздутия живота. Болезнь его началась с месяц тому назад после того, как он, будучи в поту, напился холодного пива. Болезнь началась жаром, повторной рвотой и настолько сильной болью живота, что он принужден был принять неподвижное положение на спине. Через несколько дней после того отец заметил сильное увеличение живота. С тех пор больной не вставал и был помещен в больницу через месяц от начала болезни, когда боли живота стали уже значительно легче и больной мог сидеть в постели.

При поступлении больной был несколько бледен и худ, но далеко не истощен; живот сильно увеличен (66,5 см), при давлении болезнен, особенно между пупком и подложечкой, где легко прощупывалось сквозь брюшную стенку затвердение с резко обозначенным плотным нижним краем, очень похожим на край левой доли затверделой печени. Край этот шел поперек живота на два пальца выше пупка, от одного подреберья к другому; верхняя граница опухоли на палец не доходила до нижнего конца sterni, вследствие чего в подложечке оставалось небольшое место с меньшей резистенцией, чего не могло бы быть, если бы мы имели дело с увеличенной печенью. Консистенция опухоли очень плотная, поверхность не совсем ровная; при давлении она болезненна, а при легкой перкуссии по опухоли получается тимпанический звук кишок, указывающий на небольшую толщину опухоли. Печень не прощупывается; тупой звук ее начинается на палец ниже соска и опускается до нижнего края грудной клетки., Живот ясно флюктуирует и при постукивании дает в отлогих местах тупой звук, меняющий место при перемене положения больного. Язык чист, влажен; на низ раз в день, как следует, аппетит порядочный. Моча интенсивно окрашена мочевым пигментом и богата индиканом, без белка. Селезеночная тупость не могла быть определена. Кашля нет, сон удовлетворительный; лихорадка непостоянная и умеренная (37— 37,7° по утрам и около 38,5° вечером) без потов. Состояние сил удовлетворительно, больной свободно сидит в постели. Отеков подкожной клетчатки нет нигде, кроме мошонки.

Диагностика простого перитонита была поставлена на основании анамнеза (острое начало, отсутствие катарра кишок и наследственности к туберкулезу), хотя опухоль между пупком и scrobiculum cordis, принятая нами за утолщенный и рубцово-стянутый сальник, говорила скорее за туберкулезную форму.

Через несколько дней больной заболел скарлатиной, от которой и умер. Вскрытие показало присутствие в животе серозно-гнойной жидкости, а опухоль в верхней части живота оказалась не перерожденным сальником, а просто сильно утолщенной брюшиной; воспалительный инфильтрат оканчивался, не доходя до пупка, очень толстым (с мизинец) отвесным краем, симулировавшим край печени. Следов туберкулеза не оказалось нигде, даже и в бронхиальных железах.

Дифференциальная диагностика подобных случаев от туберкулезного перитонита возможна с некоторой вероятностью только на основании анамнеза, когда можно убедиться в отсутствии наследственности к туберкулезу и когда перитонит поражает ребенка, бывшего до тех пор совершенно здоровым и не расположенного к хроническим катаррам.

В других случаях хронический серозный перитонит развивается совершенно самостоятельно под влиянием неизвестных причин или явной простуды (Galvani) и протекает с самого начала медленно, без острых симптомов раздражения брюшины, хотя вначале и с лихорадочным состоянием. Даже и во вполне развитом состоянии он не ведет ни к каким осложнениям и не выражается никакими другими симптомами, кроме значительной водянки живота, а потому и описывался прежде под именем идиопатического асцита (ascites idiopatica); Galvani назвал ее peritonitis rheumatica serosa chronica. Остальные признаки его отрицательного свойства: живот не напряжен и не болезнен, форма его шарообразная, как и при застойной водянке, затвердений нигде нет, так же как и сращений, а потому границы тупого звука при перемене положения меняются совершенно свободно. Кроме этих отрицательных признаков, серозный перитонит характеризуется тем, что поражает преимущественно здоровых детей, общее состояние которых остается хорошим даже и в периоде полного развития водянки: больной хорошо ест, правильно испражняется (по Baginsk’oMy, впрочем, часто бывает понос), не лихорадит и не ложится в постель, чем эта болезнь отличается, между прочим, от застойных водянок вследствие болезней печени, при которых общее состояние всегда довольно скоро страдает. Обычный исход этой формы перитонита — выздоровление по прошествии 3—6 месяцев от начала болезни, хотя возможен и летальный исход, как это было, например, в следующем случае:

Мальчик Н. О., 4 лет и 3 месяцев, поступил в клинику 6/IX 1896 г. по поводу увеличения живота; родители больного — люди здоровые и молодые (отцу 30 лет, матери 24 года); ни туберкулеза, ни сифилиса, ни психических болезней у близких родных нет. Из двух детей первый ребенок — девочка — умерла 8 месяцев от поноса, второй — наш больной, родился в срок, кормился грудью матери 8 месяцев, первые зубы на 8-м месяце, начал ходить в начале 2-го года. На 10-м месяце и на 18-м перенес два воспаления легких, а после того до 15/IV 1896 г. ничем не хворал; 15/IV жар до 40° и кашель, но ребенок вскоре поправился; 2 месяца спустя, около середины июня, по утрам мать стала замечать припухлость век, а еще через несколько дней она обратила внимание на увеличение живота. Это было за 3 месяца до поступления в клинику; за все это время больной оставался на ногах, заметного жара у него не было, но аппетит поуменьшился, развилась некоторая бледность и похудание.

Status praesens. Больной худощав к бледен, его вес всего 32Уг фунта, на грудной клетке следы рахитизма, лимфатические железы на шее и на других местах не увеличены; язык чист, аппетит мал (больной довольствуется двумя кружками молока, несколькими ложками бульона и молочной каши), рвоты и отрыжки нет, на низ за последнее время по разу в сутки, нормально. Живот значительно увеличен (в самом широком месте 57 см), шарообразной формы, при ощупывании безболезнен, стенки его не напряжены, так что легко прощупывается тонкий, нежный край немного увеличенной печени, селезенка не прощупывается; флюктуация ясно доказывает присутствие, в полости живота жидкости, которая при перемене положения больного всегда занимает отлогие места; следовательно, она вполне подвижна, не закапсулирована. Никаких затвердений или опухолей в животе не заметно; печень выстоит из-за края подреберья пальца на три, края ее и передняя поверхность гладки, консистенция печени не увеличена, верхняя граница тупости — VI ребро. Тупой звук селезенки заглушен тимпаническим звуком кишок. Перкуссия и аускультация легких и сердца дают нормальные результаты, кашля нет, но дыхание учащено (40—44), пульс 112, температура in апо 37—37,2°, потливости нет; моча кислая, без белка и без осадка, сон хороший, на головную боль не жалуется.

Больной оставался в клинике 3Уг месяца; за все это время никаких особых перемен не было вплоть до тех пор, пока не сделали лапаротомию (6/ХП). Швы удалены через неделю, а еще через 5 дней больной спущен с постели; окружность живота после операции — 44, через неделю — 47, еще через 3 дня — 48; 21/ХН больной выписался при хорошем общем состоянии, но с жидкостью в животе. В феврале он перенес инфлюэнцу с воспалением нижней доли левого легкого, после чего живот увеличился до 62 см, причем температура оставалась нормальной, аппетит порядочный, стул нормальный, живот болезненный, расположение духа хорошее, больной целый день на ногах. Осенью 1897 г. мальчик поступил в другую детскую больницу с громадной водянкой живота, где и умер. При аутопсии у него оказалось, что брюшина воспалительно утолщена, но совершенно свободна от туберкулов. Морские свинки, которым была впрыснута в полость брюшины асцитическая жидкость еще при жизни больного, не заболели туберкулезом.

Случай этот мы привели подробно, главным образом, ввиду того, что в настоящее время некоторые врачи (см., например, Traite des maladies de Penfance — Grancher, Comby et Marfan, t. Ill, p. 75) сомневаются в существовании простого хронического перитонита и все подобные случаи относят к туберкулезной форме, а между тем случай наш доказывает, что простой хронический перитонит существует.

От застойной водянки живота серозный перитонит отличается, отсутствием опухоли печени, сравнительно хорошим общим состоянием и отсутствием в анамнезе и in statu praesente указаний на сифилис и туберкулез. Гораздо больше сходства с серозным перитонитом представляет брюшная водянка от атрофического цирроза печени, тем более что и при перитоните печень может оказаться уменьшенной^[1] вследствие того, что под влиянием асцита она поворачивается как бы около поперечной своей оси и становится своим нижним краем кпереди, отчего тупой звук печени и представляется уменьшенным. В пользу серозного перитонита говорит отсутствие следов желтухи, нормальная величина селезенки, стационарное положение асцита и хорошее состояние питания в течение долгого времени, отсутствие поносов и отчасти возраст детей: серозный перитонит встречается, главным образом, у маленьких детей, лет до 5, а цирроз печени — у детей старшего возраста. Выяснению диагностики может, содействовать, наконец, и прокол живота, и именно в двух отношениях: во-первых, после удаления жидкости удобнее исследовать печень и, во-вторых, надежные данные могут получиться при исследовании выпущенной жидкости по отношению к ее удельному весу, количеству белка и микроскопическим ее свойствам (примесь гнойных телец в экссудатах). Удельный вес транссудата бывает не больше 1010—1012, а при серозном перитоните — 1015 и больше.

Хронический туберкулезный перитонит является самой частой причиной изолированных брюшных водянок у детей, и на его долю приходится значительно больше случаев асцита, чем на все другие причины, вместе взятые.

Развитию его предшествуют обыкновенно хронические поносы с болями живота, часто сменяющиеся запорами; дети оказываются золотушными (хронические экземы, адениты, болезни костей) или происходят от туберкулезной семьи. Вот если при таких условиях появляется у ребенка водянка живота при значительном напряжении брюшных стенок, вследствие чего живот несколько сдавливается с боков и получает овальную (а не шарообразную, как при тимпаните или застойном асците) форму с выступающим пупком, то можно с уверенностью предполагать у него начало туберкулезного перитонита. Ни рвоты, ни сильной боли при давлении на живот может при этом не быть, да обыкновенно и не бывает; чаще встречаются схваткообразные произвольные боли, а при давлении только легкая боль. По мере развития процесса диагностика делается легче. Живот значительно увеличен, отчасти от метеоризма, отчасти от накопления жидкости, брюшные стенки напряжены, подкожные вены живота растянуты, при ощупывании в разных местах живота или в одном каком-либо месте удается прощупать или затвердения без ясных границ, или бугристые опухоли; в этих местах живот всегда болезнен при давлении. Если эти затвердения обусловливаются сращением кишок с утолщенной брюшиной, то соответственные места постоянно дают тимпанический звук при каком угодно положении больного. Ничего подобного при застойных асцитах никогда не встречается; там вследствие отсутствия сращений жидкость свободно перемещается, и потому в отлогих местах всегда получается тупой звук.

Далее, характерно для туберкулезного перитонита прогрессивное похудание больного, более заметное на конечностях, грудной клетке и шее и менее в лице, позволяющее диагносцировать. болезнь par distance благодаря характерному контрасту между большим животом и общей худобой, и изнурительная лихорадка с почти нормальными или даже субнормальными утренними температурами и с вечерними повышениями до 38,5—39°. Иногда лихорадка делает на несколько дней перемежку, но потом опять появляется.

При диагностике туберкулезного перитонита не следует смущаться, если у больного нет кашля и вообще признаков туберкулеза легких. Дело в том, что в детском возрасте легкие не представляют излюбленного места для локализации туберкулезных бацилл, и потому нередко случается, что туберкулезный перитонит, а еще чаще менингит являются изолированными. Гораздо реже случается, чтобы при туберкулезном перитоните не было поражения кишок в виде хронического катарра или туберкулезных язв, так как заражение брюшины туберкулезом происходит обыкновенно от кишок или брыжеечных желез; вот поэтому-то именно в анамнезе у больного туберкулезным перитонитом и удается почти всегда узнать о том, что он долгое время страдал поносами и болями живота; это обстоятельство может служить при случае для дифференциальной диагностики от простого хронического перитонита.

В диагностическом отношении следует заметить еще, что у туберкулезных больных вообще и в частности при перитоните у детей печень нередко встречается увеличенной вследствие ожирения и легко прощупывается; но она никогда не достигает такой величины и плотности, чтобы можно было принять ее за амилоидную печень и насчет ее отнести водянку живота.

Наглядности ради мы сопоставим рядом признаки хронического простого и туберкулезного перитонитов.

• [1] Впрочем, при атрофическом циррозе печени в детском возрасте она может бытьеще увеличенной даже и в периоде водянки.