Корь. 
Семиотика и диагностика детских болезней

К кардинальным симптомам кори принадлежат сыпь, лихорадка и катарр дыхательных путей и глаз. Коревая сыпь резко отличается от мелкоточечной и разлитой скарлатинозной сыпи своим разбросанно пятнистым характером. Скарлатинозный больной представляется издали равномерно красным, а коревой — пегим. Отдельное коревое пятно представляется величиной от чечевицы до серебряного пятачка и больше (смотря по тому, сколько из отдельных пятнышек слилось между собой); все пятно ярко-красного цвета; форма мелких пятен круглая, в центре каждого из них легко заметить как глазом, так и осязанием, небольшую папулу такого же красного цвета, как и само пятно, так что можно сказать, что коревое пятнышко состоит из двух частей — из центральной папулы и окружающего ее красного фона. Более крупные пятна, как происшедшие из слияния маленьких, отличаются неправильным очертанием.

Папулезный характер сыпи в одних случаях выражен резко, в других — слабо. В диагностическом отношении важно отметить, что в начале высыпания коревая сыпь может состоять только из одних папул, совсем не окруженных красным фоном, вследствие чего корь получает большое сходство с начальной папулезной сыпью при оспе, а если при этом катарральные явления запаздывают своим появлением, то принять корь за оспу может даже и опытный врач.

Корь высыпает прежде всего на лице и именно с центра лица, т. е. она занимает нос, губы, подбородок и части щек по соседству с носом. Первоначальная высыпь кори состоит не из пятен, а из мелких, величиной с головку булавки или просяное зерно красноватых папул, сидящих довольно рассеянно. Число папул увеличивается с каждым часом, и вскоре около них появляется фон; от близкого соседства папул фоны их могут сливаться и сыпь делается сливной (второй день высыпания); тогда все лица представляется сплошного красного цвета и слегка одутловатым.

Корь распространяется сверху вниз в течение трех дней (значит, не так быстро, как скарлатина), так что по степени распространения сыпи можно судить о дне болезни. Обыкновенно бывает так: на первый день высыпания с утра замечается на лице немного сыпи, которая к вечеру значительно увеличивается и распространяется отчасти на верхнюю часть спины и груди; на второй день утром сыпь на лице достигает максимума и делается при случае сливной; на туловище довольно много папул и пятен; начало высыпания на внутренней поверхности бедер; на третье утро сыпь занимает и конечности, вплоть до пальцев, а на лице начинает бледнеть. Дальнейшее бледнение сыпи совершается в том же порядке, в каком она высыпала. После исчезания сыпи наступает лупление кожицы, заметное больше на лице, чем на туловище. Коревое шелушение отличается от скарлатинозного тем, что эпидермис никогда не сходит большими пластами, а всегда в виде мелких кусочков (отрубевидное шелушение), и еще тем, что оно не распространяется на ладони и пальцы. Корь не вызывает зуда.

Из аномалий сыпи, имеющих значение для диагностики, следует упомянуть о сливной кори (morb. confluentes), которая могла бы представить затруднение для диагностики от скарлатины, если бы такая сливная корь занимала все тело, но, по счастью, такой кори почти никогда не бывает; сливная корь занимает только некоторые места, в особенности лицо и спину, а на других частях встречается обыкновенная пятнистая сыпь.

Отклонения могут состоять также в порядке высыпания. Так, например, сыпь, минуя лицо, появляется прежде всего на туловище или на каком-нибудь ограниченном месте, которое подвергалось раздражению (горчичники, острова хронической экземы).

Катарры слизистых оболочек носа, глаз, гортани и бронхов являются при кори раньше сыпи, именно с первого дня лихорадочного состояния. Физикальное исследование груди в первые дни дает отрицательные результаты: дыхание остается везикулярным, хрипов нет. Сухой и частый кашель, насморк и светобоязнь продолжаются примерно с неделю, т. е. до периода наибольшего развития сыпи, а когда последняя начинает бледнеть, то катарры разрешаются, кашель делается влажным и через 1—2 недели совсем прекращается.

Чрезвычайно важное значение для диагностики представляют изменения слизистой оболочки мягкого неба, на которой за 24—48 часов до появления сыпи на лице появляется пятнистая краснота, которая настолько типична, что позволяет узнать корь еще в периоде предвестников, почему эта сыпь и называется продромальной сыпью. Помимо мягкого неба, ее легко заметить и на других частях рта, в особенности на внутренней поверхности губ и щек, а также и на веках. Совершенно такое же значение для диагностики кори имеет отрубевидное шелушение эпителия слизистой оболочки рта на тех местах, где была продромальная сыпь; мельчайшие чешуйки, напоминающие отруби, всего лучше бывают заметны на внутренней поверхности щек и губ, а потом на деснах, редко на мягком небе.

Так как в некоторых, хотя и редких, случаях сыпь на слизистой оболочке рта запаздывает своим появлением и высыпает одновременно с сыпью на лице или даже еще позднее, то отсутствие продромальной сыпи не может служить доказательством того, что у больного начинается не корь.

Лихорадка при кори не отличается постоянством типа, и кривая температуры в отдельных случаях бывает довольно разнообразна. Наиболее характерна для кори лихорадка с двумя максимумами и с быстрым окончанием после короткого фастигиума. Первый максимум (около 39,5—40°) наблюдается на 1-й день предвестников, второй (40—40,5°) приходится на 1-й или 2-й день высыпания; эти два максимума отделяются друг от друга двухили трехдневным периодом сравнительно низких температур. Вообще говоря, чем слабее корь, тем ниже бывает температура во время максимумов и тем ближе к норме спускается она на второй день предвестников. Этим обстоятельством можно пользоваться до некоторой степени в видах предсказания. Коревая лихорадка продолжается в легких случаях 5 дней, в более тяжелых — 7—9 дней.

Различные формы кори. Период предвестников нормальной кори начинается сразу значительным повышением температуры (до 39— 39,5° на первый вечер) и одновременно с этим кашлем и насморком. В некоторых случаях катарры предшествуют лихорадке дня за 2, за 3, в других, наоборот, лихорадка появляется раньше кашля, так что отсутствие катарралъных явлений на первый день болезни не исключает кори. На 2-й день утром температура опускается почти или совсем до нормы, но катарры остаются без перемен; на третьи сутки краснеют глаза и на небе появляется продромальная сыпь, кашель усиливается; на 4-й день появляются на лице первые зачатки сыпи; на 5-й день лихорадка значительно усиливается и наступает период высыпания, продолжающийся три дня; на 7-й день сыпь на лице бледнеет, лихорадка спускается до нормы, катарры начинают разрешаться. Полное выздоровление наступает к концу 2-й недели.

Случаи кори, представляющие в своем течении более или менее существенные отклонения от нормы, описываются под именем аномальной кори. Сюда относятся, например, случаи очень легкой, так называемой абортивной кори, встречающейся в двух разновидностях, именно в виде кори без лихорадки и кори без сыпи (morbilli apyretici и morbilli sine exanthemate); и та, и другая принадлежат к большим редкостям и в спорадических случаях недоступны для диагностики, так как корь без лихорадки ничем не отличается от краснухи, а корь без сыпи — от бронхита. Впрочем, если у больного можно констатировать пятнистую красноту на слизистой оболочке рта и зева, то диагностику кори можно ставить с уверенностью. К числу аномальных форм относится также корь без катарров; если она выражается ярко-красной и местами сливной сыпью и высокой температурой до высыпания и во время него, то отличить ее от краснухи легко (при последней нет продромальной лихорадки и яркой сыпи).

Аномалии периода предвестников кори при нормальном дальнейшем течении встречаются нередко: в одних случаях период этот продолжается ненормально долго (до 6 дней), в других, напротив, он слишком короток (1—2 дня).

К числу аномальных форм относится также тяжелая корь. Корь может быть тяжела вследствие злокачественного действия яда или вследствие осложнений. Злокачественная корь встречается редко; она имеет обыкновенно геморрагический характер и поражает преимущественно больных и истощенных субъектов. В подобных случаях корь уже с самого начала кажется тяжелой: очень высокая лихорадка не делает ремиссии по утрам и на второй день предвестников, сыпь высыпает плохо и получает синеватый оттенок; пульс част и мал, язык сух и покрыт бурой корой, кашель сухой и беспрестанный; летальный исход от упадка деятельности сердца может наступить в первую же неделю.

Гораздо чаще, однако, смертельный исход при кори обусловливается осложнениями, из которых главную роль играет воспаление легких. Оно развивается или в периоде высыпания, или после побледнения сыпи.

В некоторых случаях опасным осложнением кори является понос, который в легкой форме считается довольно обычным спутником кори; начало его падает обыкновенно на период предвестников. Напротив, воспаление почек, столь обычное при скарлатине, при кори встречается редко. Из последовательных болезней самой опасной и, к сожалению, довольно обыкновенной бывает милиарный туберкулез.

Распознавание ясно выраженной кори легко, так как, помимо вполне характерной, одной лишь кори свойственной сыпи больной представляет еще и катарральные явления. Диагностические затруднения могут встретиться, во-первых, в период предвестников, во-вторых, в начале высыпания и, в-третьих, в случаях легкой кори.

В самом начале периода предвестников, когда у больного лихорадка, кашель и насморк, корь легко принять за грипп, но на 2-й или по крайней мере на 3-й день дифференциальная диагностика в большинстве случаев уже возможна и именно на основании продромальной сыпи в зеве и на губах. Если этой сыпи еще нет, то в пользу кори может говорить, кроме характера эпидемии, значительное падение температуры на 2-й день, более выраженный конъюнктивит и частое чиханье.

В начале высыпания корь всего легче смешать с оспой.

В обыкновенных случаях, т. е. в громадном большинстве, диагностика нетрудна; она основывается на продромальной сыпи мягкого неба и на резко выраженных катарральных явлениях (ни того, ни другого не бывает при оспе), да и самая сыпь имеет более пятнистый, чем папулезный, характер. Другое дело, если больной представляет папулезную корь с запоздалым появлением катарральных симптомов, причем отсутствует обыкновенно и продромальная сыпь. В некоторых случаях приходится отложить решение вопроса, с какой болезнью имеем дело, до следующего дня. В подобных сомнительных случаях следует принимать во внимание следующие соображения: сыпь при оспе высыпает медленнее и не так дружно, как при кори, а потому если на первый день высыпания на лице так много папул, что их трудно сосчитать, то это говорит в пользу кори. Если сыпь занимает не только лицо, но и туловище, то в этом периоде болезни (минимум 2-й день высыпания) для диагностики важны следующие обстоятельства: 1) сыпь на животе при кори почти так же обильна, как и на груди, тогда как при оспе живот почти свободен от сыпи; 2) если сыпь при оспе заняла уже туловище, но на лице кое-где можно найти небольшие пузырьки, так что полное отсутствие пузырьков при обильной и распространенной сыпи сильно говорит в пользу кори и против оспы; 3) папулы при оспе на 2-й и 3-й день высыпания еще не имеют красного фона, а при кори фон обыкновенно бывает, если не вокруг всех, то по крайней мере хоть около некоторых папул, а потому получается неравномерная величина сыпи при кори; 4) коревая папула ярче окрашена, она интенсивно-красного цвета, а оспенная папула бледно-розового; 5) лихорадка во время высыпания коревой сыпи непременно усиливается (она выше, чем была накануне), а при оспе, напротив, начинает спадать; 6) на осязание коревая папула кажется гораздо более мягкой, нежной, чем плотная оспенная папула.

Иногда случается, что за корь принимается сыпной тиф с обильной сыпью, особенно если она занимает и лицо. Отличия состоят в том, что коревая сыпь ярче окрашена, она не так бледна, как roseola typhosa, катарры при кори выражены гораздо резче, и, главное, при кори в начале высыпания почти всегда бывает пятнистая сыпь на слизистой оболочке рта и неба, чего при сыпном тифе не встречается никогда; наоборот, свежая опухоль селезенки бывает только при тифе. Если больной попал на руки врача с первого дня болезни, то диагностика еще легче, так как при кори сыпь появляется прежде всего на лице и потом в течение двух суток распространяется сверху вниз, при сыпном же тифе лицо поражается не раньше туловища, а нередко и вовсе не поражается. Если обильная бледно-розовая сыпь в форме небольших пятнышек занимает только туловище и конечности, но щадит лицо, то корь можно исключить. Roseola typhosa не сливается в крупные пятна, а потому отдельные пятнышки при тифе отличаются равномерной величиной, тогда как при кори этой равномерности почти никогда не бывает.

Об отличиях кори от скарлатины см. предыдущую главу. Сливную корь не легко смешать со скарлатиной, так как на конечностях остается много мест, представляющих обыкновенный (пегий) вид коревой сыпи.

Легкая корь, протекающая с негустой сыпью, с незначительной лихорадкой и небольшим кашлем, может быть принята за краснуху. Главное основание для диагностики — характер эпидемии.

Сыпь при краснухе в общем имеет характер коревой сыпи, но отличается более бледной окраской; высыпание краснухи идет быстрее и распространяется на все тело в течение суток, тогда как при кори для этого требуется 2—3 дня. Сыпь при краснухе может быть очень обильной, но всегда она остается бледно-розовой и в этом-то обилии сыпи при слабой окраске ее и при отсутствии (или при незначительности) лихорадочного состояния и катарров я вижу главнейшее отличие эпидемической краснухи от кори, так как при кори чем обильнее сыпь, тем сильнее лихорадка и катарры. Что касается до сыпи на мягком небе, то несомненно, что иногда она встречается и при краснухе, а потому для дифференциальной диагностики она служить не может. Продромальной лихорадки при краснухе почти не бывает, так как сыпь появляется обыкновенно через несколько часов после начала лихорадки; это обстоятельство имеет очень важное диагностическое значение. Говоря вообще, диагностика краснухи может быть затруднительна только в начале эпидемии: или в спорадических случаях.

На легкую корь или на эпидемическую краснуху может быть похожа краснуха неинфекционного происхождения и незаразительная. Этиология такой краснухи не совсем ясна; сюда относятся сыпи различного происхождения, состоящие из красноватых пятнышек величиной от чечевицы до ногтя, кругловатой формы, исчезающие от давления пальцем; такого рода сыпь нередко является спутником различных лихорадочных болезней, в особенности у маленьких детей, или она является результатом действия лекарств, например хинина, скипидара и др., и исчезает после прекращения приема лекарства. Подобного рода сыпи отличаются от краснухи и кори тем, что лихорадка при них обладает полной самостоятельностью, а сыпь является случайным, кратковременным феноменом.