Послеродовой эндометрит. 
Беременность и роды

Послеродовой эндометрит чаще протекает в легкой форме и заканчивается выздоровлением.

Клиническая картина и диагностика. Для легкой формы заболевания характерны относительно позднее начало (на 5—12,-е сутки послеродового периода), повышение температуры тела до 38—38,5 °С, умеренно увеличенная СОЭ (30—35 мм/ч), лейкоцитоз в пределах 9—12 109/-", незначительный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови. Общее самочувствие больных существенно не меняется, сон и аппетит остаются хорошими, головных болей нет. Матка несколько увеличена, лохии длительное время остаются кровяными. Содержание общего белка крови, остаточного азота не изменяется. Для установления степени тяжести состояния больной необходимо непрерывное наблюдение за дыханием, гемодинамикой, мочеотделением, динамикой лабораторных данных на фоне комплексного лечения в течение 24 ч. При легкой форме заболевания состояние больной на фоне терапии за сутки улучшается.

Тяжелый эндометрит начинается на 2—3-й сутки после родов. Определяется болезненность матки, лохии становятся гнойными, с ихорозным запахом, температура тела 38—39 °С, отмечаются тахикардия, озноб, слабость. Возможна «стертая» картина эндометрита, при которой на фоне невыраженных клинических проявлений происходят тяжелые морфологические изменения и как бы внезапное ухудшение состояния больной.

Гемограмма при тяжелом эндометрите изменена: снижен уровень гемоглобина, отмечается лейкоцитоз или лейкопения, увеличено число палочкоядерных лейкоцитов.

Эндометрит после кесарева сечения чаще протекает в тяжелой форме. Больную беспокоят головная боль, слабость, нарушение сна, аппетита, боли внизу живота. тахикардия, повышение температуры тела, нередко сопровождающееся ознобом. Количество лейкоцитов колеблется от 14−109/л до 30 109/л, у всех больных отмечается нейтро-фильный сдвиг формулы крови. Анемия развивается у каждой 3-й больной. Инволюция матки замедлена.

Диагностика: трансвагинальное ультразвукове сканирования и гистероскопия. Использование трансвагинальной эхографии у родильниц позволяет с высокой степенью точности оценить состояние полости матки, миометрия, динамику обратного развития матки и тем самым своевременно диагностировать воспалительный процесс, а также обосновать показания к применению инва-зивного метода диагностики — гистероскопии.

Наиболее достоверными акустическими критериями эндометрита являются увеличение объема матки и ее переднезаднего размера. Для диагностики патологических процессов в полости матки в послеродовом периоде (гематои лохиометра, задержка в матке фрагментов последа, на фоне которых формируется воспалительная реакция) важное значение имеет изучение акустического отражения от стенок полости матки. Наряду с расширением переднезаднего размера полости матки у родильниц с пуэрперальным эндометритом в ней определяются разреженные эхострук-туры без четких контуров, неправильной формы и с пониженным уровнем звукопроводимости.

Гистероскопическая картина послеродового эндометрита варьирует в широких пределах в зависимости от метода родоразрешения. Как правило, на стенках матки определяются рыхлые фибринозные отложения; слизистая оболочка отечная, цианотичная, с обилием инъецированных, легко кровоточащих сосудов. У родильниц с длительно текущей тяжелой формой эндометрита к 9—10-м суткам пуэрперия на стенках полости матки идентифицируют плотный гладкий фибринозный налет с примесью гноя от грязно-белого до желтовато-зеленого тонов. При этом отсутствуют какие-либо внутриполостные включения.

При эндометрите после кесарева сечения патологические включения в полости матки и ее расширения отмечаются реже, чем после родов через естественные родовые пути. Гистероскопическая картина характеризуется появлением гладкого фибринозного налета с большим количеством гноя и очагами кровоизлияний в слизистую оболочку. При этом наиболее выраженные воспалительные изменения локализуются в области послеоперационной раны. У 10,5% больных с эндометритом после кесарева сечения во время гистероскопии может определяться частичное расхождение шва: в проекции нижнего сегмента матки — большое количество прорезавшихся лигатур со значительными фибринозными и гнойными наложениями. Подобная картина существенно осложняет визуализацию краев послеоперационной раны. Однако после санации полости матки холодными растворами антисептиков удается достаточно четко определить углубление неправильной формы и без четких контуров «нишу», в которой края раны отличаются выраженной воспалительной трансформацией: багрово-синюшная слизистая оболочка, вялые грануляции с фибринозным и гнойным налетом, резко инъецированные сосуды.

Лечение. В первую очередь необходимо воздействовать на очаг инфекции — матку. При выявлении значительного количества содержимого в полости матки предпочтительнее произвести вакуум-аспирацию и промывание матки. Аспирацию следует производить под общим обезболиванием.

При незначительном расширении полости матки ограничиваются расширением цервикального канала для создания надежного оттока. Для уменьшения всасывания продуктов распада и токсинов промывают полость матки растворами антисептиков и антибиотиков. В повседневной работе используют принцип раннего назначения антибиотиков широкого спектра действия, как правило, не менее двух антибиотиков в максимальных дозах с учетом чувствительности микрофлоры.

В комбинацию антибиотиков включают оксациллин, метициллин по 4,0 г в сутки; цепорин, кефзол, цефамизин по 4,0 г в сутки; канамицин по 0,5 г 4 раза в сутки; гентамицин по 40 мг 2 раза в сутки.

Наиболее часто используют сочетания цепорин + оксациллин, ампициллин + гентамицин, левомицетин + линкомицин.

Одновременно с антибиотиками назначают сульфаниламидные препараты (10% раствор этазола натрия по 10 мл 2 раза в сутки внутривенно), препараты нитрофуранового ряда (фурадонин, фуразолидон по 0,4 г 2 раза в сутки), метронидазол по 0,25 г 2 раза в сутки. Для профилактики кандидоза и дисбактериоза в схему лечения включают нистатин по 5 000 000 ЕД 4 раза в сутки, леворин по 250 000 ЕД 4 раза в сутки.

Учитывая ведущую роль анаэробной инфекции или анаэробно-аэробных ассоциаций микроорганизмов, необходимо использовать цефалоспорины (цефотаксим, цефметазон), комбинацию гентамицина с клиндамицином, полусинтетические пенициллины с метронидазолом. Целесообразно применение иммунных препаратов. Гипериммунную антимикробную плазму переливают ежедневно или через день по 250 мл (на курс лечения 4—5 доз); антистафилококковый гамма-глобулин или иммуноглобулин вводят внутримышечно или внутривенно через день по 5 мл (курс лечения 4—5 доз). Лейкоцитную взвесь здорового донора переливают через день внутривенно по 300−400 мл (2−3 дозы).

Из иммуномодуляторов может быть применен декарис, который назначают по 150 мг через 2 дня в течение 10 дней.

С целью устранения гиповолемии, осуществления детоксикации и корекции сопутствующих нарушений коллоидно-осмотического состояния проводят многокомпонентную гидратационную терапию. Соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами равно 1:1. Программу *гидратационной терапии составляют следующим образом: 400 мл раствора реополиглюкина, 200 мл плазмы крови (стандартное разведение), 400 мл 10% раствора глюкозы, 250 мл раствора Рингера. Общий объем инфузии за сутки составляет 1250 мл.

Известно, что гнойно-воспалительные заболевания сопровождаются развитием гиповитаминоза, поэтому в комплексную терапию необходимо включать препараты витаминов С и группы В.

Успешное лечение послеродового эндометрита составляет основу профилактики сепсиса и перитонита после кесарева сечения, так как наиболее часто первичным очагом при этих заболеваниях является эндометрит.