Тактические аспекты применения эндохирургического компонента в лечении стенозов при раке пищевода и желудка

Актуальность проблемы Поздняя диагностика гастро-эзофагеального рака приводит к тому, что пациенты имеют на момент установки диагноза 3−4 степень дисфагии (Хвастунов Р.А. и соавт., 1999).

Только у 35−50% пациентов возможна радикальная операция, но и она не всегда приводит к выздоровлению. Важной проблемой, значительно снижающей качество жизни радикально прооперированных больных, является послеоперационный стеноз пищеводного анастомоза. Это осложнение встречается, по данным авторов различных исследований, в 2−35% случаев при разнообразных вариантах пластики пищевода (Черноусое А.Ф. и соавт., 1996, 1997; Галлингер Ю. И. и соавт., 1998, 1999).

Применение лучевого лечения при раке пищевода не только на ранних, но и на поздних стадиях у больных любого возраста, даже при наличии сопутствующих заболеваний, исключающих оперативное лечение, позволяет считать его одним из эффективных методов комбинированного и комплексного лечения злокачественных опухолей данной локализации (Корытова Л И. и соавт., 1998). Улучшению результатов лучевого лечения при снижении лучевой нагрузки на окружающие ткани способствует применение внутриполостной брахитерапии. Вместе с тем, внутриполостное облучение при раке пищевода ограничено степенью опухолевого стеноза и диаметром интрастата. Реканализация и восстановление стенозированного опухолью просвета пищевода является необходимым условием для брахетерапии и расширяет возможности проведения внутриполостных видов лечения и позволяет истощенным ослабленным пациентам раньше восстановить энтеральное питание, тем самым, повышая качество жизни (Поддубный Б.К. и соавт., 2000).

Одно из перспективных направлений в лечении данной патологии — использование малоинвазивных технологий. Применение эндоскопической техники расширяет арсенал используемых лечебных методик и позволяет дифференцированно внедрять в практику различные варианты эндохирургического лечения. Наиболее часто используются электрохирургическое рассечение (электроинцизия, электрорезекция), а. также лазерное воздействие с различной мощностью излучения и длиной волны (Белоногов А.В., 2000; Кочегаров А. А. и соавт. 1990). К механическим методам коррекции стенозов относятся бужирование в различных модификациях с применением разнообразных типов бужей, баллонной гидрои пневмодилатации, установки стентов в область стеноза (Кувшинов Ю.П. и соавт., 2000; Мирошников Б. И. и соавт., 1994; Мяукина Л. М., 2003).

Многообразие методов воздействия, трудности в выборе последовательности их применения в лечении опухолевых или Рубцовых стенозов, возможные осложнения при использовании той или иной методики, обусловливают важность разработки максимально эффективного и наиболее безопасного алгоритма лечения (Андреев А.Л., Галлингер Ю. И., 1992; Сотников В. Н., Сотников А. В., 2000; Wildi S.M., 2004). Каждый из этих методов не является идеальным, имеет свои достоинства и недостатки, и требует определенных условий для реализации. Поэтому разработка новых лечебных мероприятий, расширяющих возможности эндоскопической хирургии в лечении стенозов, является актуальной.

Перечисленные обстоятельства послужили основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования Оптимизировать лечение больных раком пищевода и желудка состенозами, возникающими после хирургического вмешательства и во время лучевой терапии путем использования методов эндоскопической хирургии.

Задачи исследования.

1. Сравнительный анализ частоты, характера, сроков возникновения стенозов пищеводных анастомозов в зависимости от вариантов радикального хирургического лечения рака пищевода и желудка.

2. Оценка эффективности эндоскопического лечения стенозов в зависимости от типов сформированных анастомозов.

3. Изучение возможности эндоскопической коррекции опухолевых стенозов во время проведения сочетанной лучевой терапии и после хирургического лечения у больных раком пищевода и желудка.

4. Разработка и оценка эффективности применения алгоритма лечения больных с Рубцовыми и опухолевыми стенозами пищевода.

Научная новизна.

1. Установлено, что наиболее часто стенозы развиваются при внутригрудном внутриплевральном расположении пищеводно-желудочного анастомоза, далее (по убыванию частоты) следуют внеплевральные анастомозы. При внутрибрюшном расположении пищеводно-кишечных анастомозов риск стенозов — наименьший. Применение «укутывания» анастомозов при любом варианте расположения анастомоза существенно повышает вероятность его рубцевания.

2. Впервые выявлены наиболее важные диагностические и прогностические факторы, приводящие к неудаче эндохирургического лечения у больных со стенозами: инфильтративная форма роста (как первичной опухоли, так и при рецидиве или продолженном росте) — технические погрешности формирования анастомоза, выраженные нарушения соосности сшиваемых органов.

3. Предложенная оригинальная клиническая и рентгено-эндоскопическая классификация Рубцовых стенозов является основой для определения тактики лечения и соотносится со степенями дисфагии.

4. Шкала учета результатов эндоскопического лечения Рубцовых стенозов позволяет стандартизованно оценивать эффективность лечения на этапах многокомпонентного воздействия у больных с послеоперационными Рубцовыми и опухолевыми стенозами пищевода.

Практическая значимость.

1. Разработан буж оригинальной конструкции для восстановления проходимости пищевода и пищеводных анастомозов (рац. предл. № 221, регистр. ЧГМА от 01.11.2004 г. «Эндоскопический рассекатель-расширитель стеноза пищевода»).

2. Использована собственная методика эндохирургического рассечения-расширения под контролем зрения в различных клинических ситуациях: при Рубцовых стенозах в области пищеводных анастомозов 1−4 степени после оперативных вмешательств по поводу рака пищевода и желудкапри опухолевых стенозах 2−4 степени у больных раком пищевода для расширения возможности использования сочетанной лучевой терапии.

3. Предложенный алгоритм диагностики и лечения больных с Рубцовыми и опухолевыми стенозами позволяет рационально применять хирургическое, сочетанное лучевое и эндоскопическое лечение.

4. Отсутствие осложнений, дешевизна и простота методики с использованием рассекателей-расширителей у больных с Рубцовыми стенозами позволяют с успехом применять данный метод в амбулаторных условиях, а также в любых учреждениях здравоохранения, оснащенных эндоскопической техникой.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на заседаниях Ассоциации онкологов Челябинской области (2001, 2003), совместном заседании кафедры неотложных состояний и сердечно-сосудистой хирургии, кафедры онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедры онкологии Челябинской государственной медицинской академии (2003, 2004). Результаты работы представлены на конференции молодых онкологов Уральского федерального округа «Лечение рака в XXI веке», г. Челябинск (2003), V Всероссийском съезде онкологов, г. Казань (2000), Российской научно-практической конференции, посвященной 25-летию НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, г. Томск (2004), областной научно-практической конференции «Лечебная эндоскопия», г. Челябинск (2004), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы лекарственного лечения злокачественных опухолей», г. Смоленск (2004).

Положения диссертации обсуждены на совместном заседании кафедры онкологии, кафедры общей хирургии, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академиикафедры онкологии и радиологии, кафедры хирургии, кафедры неотложной медицины и сердечно-сосудистой хирургии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (г. Челябинск, 2004) и на заседании кафедры онкологииБашкирского государственного медицинского университета (г. Уфа, 2005).

Внедрение работы Результаты работы внедрены в лечебный процесс Челябинского областного онкологического диспансера, а также городских онкологических диспансеров г. Магнитогорска и г. Копейска. Основные материалы и методики работы внедрены в учебный процесс в виде учебного видеофильма-пособия. Этот материал используется на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедре онкологии Челябинской государственной медицинской академиикафедре онкологии и радиологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

117 Выводы.

1. Рубцовое стенозирование анастомозов после радикальных операций по поводу рака пищевода и желудка встречается достоверно чаще при формировании пищеводно-желудочных анастомозов (25,5%), чем при пищеводно-кишечных (5,9%). Большая часть рубцовых стенозов (в 58,0% случаях) возникают в период от 1 до 6 месяцев после оперативного вмешательства.

2. Эффективность эндоскопического лечения рубцовых стенозов не зависит от типа сформированного анастомоза (пищеводно-желудочный или пищеводно-кишечный анастомоз), степени сужения (1−4 степень) и времени прошедшего после операции, а определяется наличием продолженного инфильтративного роста опухоли или рецидива, технической доступностью эндохирургического лечения. Непосредственные (до месяца) «отличные» и «хорошие» результаты методики эндоскопического бужирования рубцовых стенозов составили — 75,4%, а отдаленные (свыше 1 месяца) — 32,8%.

3. Эндохирургические вмешательства в процессе сочетанного лучевого лечения больных раком пищевода расширяют возможности метода, позволяя дополнительно применить брахитерапию у 73,7% больных со стенозами 2−4 степени, и получить положительный эффект в 57,9% случаях. В качестве единственного метода паллиативного лечения опухолевых стенозов с инфильтративным типом роста применение рассечения-расширения не целесообразно из-за низкой эффективности.

4. Разработанный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий позволяет рационально использовать рассечение-расширение на этапах хирургического и сочетанного лучевого лечения и определить дальнейшую тактику лечения больных с опухолевыми и Рубцовыми стенозами.

Практические рекомендации.

1. В ближайшем послеоперационном периоде (в течение 2−3 недель) следует применять противовоспалительное лечение, при его неэффективности показана реконструктивная операция. Эндоскопическое вмешательство рассекателями-расширителями малоэффективно.

2. Если причиной является рубцовый стеноз в области анастомоза, проводить рассечение-расширение можно под контролем зрения по обычной методике. При отличном, хорошем, удовлетворительном результатах эндохирургического лечения диспансерное наблюдение необходимо осуществлять по общим онкологическим принципам, как и повторные курсы рассечения-расширения анастомоза в те же сроки. Однако более 4-х курсов бужирования проводить нецелесообразно, так как теряется время для возможного альтернативного способа дилатации или проведения реконструктивной операции.

3. Если бужирование по обычной методике затруднено, эффективность рассечения-расширения практически отсутствует, гистологического подтверждения нет, то необходимо проводить рассечение-расширение слизистой с многократной биопсией из рассеченного подслизистого слоя. Это происходит тогда, когда возникает подозрение на рецидив или продолженный опухолевый инфильтративный подслизистый рост. В этом случае бужирование как единственная методика дилатации неэффективна. Основная цель егоморфологическое доказательство опухолевой этиологии стеноза.

4. Если стеноз вызван экзофитным ростом опухоли и доказан морфологическим исследованием, рекомендуется применять хирургический, комбинированный методы, а при их невозможности выполнения — сочетанное лучевое лечение с использованием эндохирургической коррекции.