Заболевания желчного пузыря и желчных ходов

Холецистит

Холецистит — воспаление желчного пузыря.

Классификация холецистита

По клиническому течению:

острый хронический первично-хронический;

резидуальный рецидивирующий В зависимости от патогенеза Калькулезный (около 80%).

Бескаменный (около 20%).

Клинико-морфологическая классификация Острый холецистит катаральный (серозный);

гнойный;

флегмонозный;

гангренозный (гнилостный).

Хронический холецистит катаральный (серозный);

склерозирующий;

гнойный.

Острый холецистит

Этиология Микроорганизмы попадают в желчный пузырь восходящим путем из 12 ПК, возможен также нисходящий путь, с током желчи из печени, куда микробы попадают гематогенным путем. Реже контаминация происходит из желудка или 12 ПК лимфогенным путем.

Патогенез Весьма важную роль в развитии холецистита играет застой желчи в пузыре, что может быть обусловлено механической причиной (конкремент, слизистая пробка), или дискинезией желчевыводящих путей (стойкий спазм сфинктера Одди).

Клиника острого холецистита Вне зависимости от характера воспаления, острый холецистит в начальной стадии манифестируется печеночной (желчной) коликой:

интенсивные коликообразные или постоянные боли в правом подреберьи, которые иррадиируют в правую лопатку, плечо, надплечье;

тошнота, повторная рвота, не приносящая облегчение;

повышение температуры тела до 38 °C и выше;

метеоризм (вздутие живота), задержка стула.

Живот несколько вздут, резко болезненный в правом подреберьи. Здесь же определяется ригидность брюшной стенки. Если выраженного напряжения мышц нет или у пациентки имеется дряблая брюшная стенка, при глубокой пальпации определяется увеличенный желчный пузырь. Приступ печеночной колики может сопровождаться иктеричностью склер, моча может приобретать темную окраску.

Наряду с описанной клиникой у больных могут иметь место ряд характерных симптомов:

С-м Кера — болезненность при пальпации правого подреберья, резко усиливающаяся на вдохе.

С-м Мерфи — резкая болезненность на вдохе при надавливании большим пальцем в точке Кера (пересечение наружного края прямой мышцы живота с реберной дугой).

С-м Ортнера — появление или усиление болезненности при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

С-м Мюсси — (френикус-симптом) — болезненность при пальпации между ножками кивательной мышцы справа над ключицей.

С-м Георгиевского — появление или усиление болей в правом подреберьи при надавливании пальцем между ножками кивательной мышцы справа над ключицей.

При гнойном, флегмонозном и гангренозном холецистите через 6…8 ч появляются явления эндотоксикоза и симптомы раздражения брюшины: напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга и др.

Чем дольше продолжается печеночная колика, тем больше вероятность развития деструктивного холецистита.

Диагностика Типичный приступ печеночной колики, сопровождающийся повышением температуры.

Ультразвуковое исследование — увеличение объема и утолщение стенки желчного пузыря, наличие конкрементов (при ЖКБ).

Лапароскопия — визуальные признаки воспаления желчного пузыря.

Компьютерная томография, ЯМР.

Лечение острого холецистита Обязательная госпитализация больных с печеночной коликой в хирургический стационар.

Постельный режим, голод, холод на правое подреберье.

Антибиотики парентерально.

Купирование болевого синдрома:

параумбиликальная, субксифоидальная новокаиновые блокады;

анальгетики (анальгин, баралгин, спазмалгон);

спазмолитики (атропин, эуфиллин, папаверин, но-шпа).

Детоксикационная терапия.

Если в процессе купирования болевого синдрома выявляются симптомы перитонита, производится экстренная операция — холецистэктомия (открытая), дренирование брюшной полости.

Если в течение 24 ч интенсивная терапия не дала выраженный эффект или состояние больного ухудшилось, производится срочная операция — холецистэктомия, выполняемая лапароскопически или путем лапаротомии.

Во всех остальных случаях больным продолжается консервативная терапия в течение 7…10 дней (до ликвидации клинических симптомов воспаления). После этого производится, как правило, лапароскопическая холецистэктомия.

Осложнения холецистита Холангит Эмпиема желчного пузыря (острая, хроническая) Водянка желчного пузыря (острая, хроническая) Механическая желтуха Перфорация (прободение) стенки пузыря Острый перитонит (местный, распространенный) Панкреатит (острый, хронический) Абсцесс (ы) печени Околопузырный (паравезикальный) абсцесс Гепатит (острый, хронический) Пилефлебит (тромбофлебит воротной вены или ее ветвей) Холестероз желчного пузыря Желчные свищи (наружные, внутренние).

Хронический холецистит

Этиология та же, что и при остром холецистите.

Патогенез.

Хронический холецистит может быть: резидуальным — остаточные явления после перенесенного острого холецистита, он может быть катаральным или гнойным, в том числе, осложненным хронической водянкой или хронической эмпиемой желчного пузыря.

Первично-хронический холецистит протекает без печеночной колики. Больные жалуются на тяжесть и тупые боли в правом подреберьи, усиливающиеся при нарушении диеты, периодически отмечают вздутие живота, горечь во рту, отрыжку, изжогу.

Морфологически первично хронический холецистит может быть катаральным, гнойным или склерозирующим (продуктивное воспаление).

Хронический рецидивирующий холецистит протекает весьма часто бессимптомно, но периодически при приеме жирной, пряной, жареной, копченой пищи у больных возникает печеночная колика. Это наиболее частая форма течения желчнокаменной болезни. Если печеночная колика у подобных больных затягивается на 6…8 часов и более, неминуемо развивается один из морфологических видов острого холецистита.

Следовательно, основная задача хирурга при приступе холецистита купировать печеночную колику.

В дальнейшем больные с рецидивирующим холециститом, также как пациенты с резидуальным и первично-хроническим холециститом, должны оперироваться в плановом порядке — лапароскопическая или открытая холецистэктомия.