Семиотика боли живота

Боль живота, подобно головной боли, принадлежит к числу самых неопределенных симптомов, так как причины ее могут быть крайне разнообразны. В этой главе я буду говорить только о болях живота у детей старшего возраста, т. е. у таких, которые могут давать отчет в своих ощущениях.

Имея дело с ребенком, жалующимся на боль живота, прежде всего приходится решить вопрос о месте боли, т. е. узнать, локализуется ли она в брюшной стенке или в каком-нибудь из внутренних органов.

Боль в брюшной стенке может быть: 1) в коже живота, 2) в мышцах и апоневрозах и 3) в брюшине.

Я не буду говорить о воспалительной боли кожи (рожа, чирьи и пр.), так как причина боли в подобных случаях ясна.

Гиперестезии кожи живота. Больной жалуется на боль живота, которая значительно усиливается при всяком, хотя бы и легком, давлении на живот и в этом отношении похожа на боль при воспалении брюшины, за каковую и принимается иногда, в особенности в том случае, если появляется в течение болезни, могущей вызвать перитонит в качестве осложнения, как, например, тиф, во время которого гиперестезия кожи живота принадлежит к числу самых обыкновенных симптомов. Избегнуть ошибки нетрудно: диагностика основывается, во-первых, на признаках, свойственных гиперестезии кожи вообще, и, во-вторых, на отсутствии других симптомов перитонита.

Гиперестезия кожи характеризуется, во-первых, обширным распространением. При тифе, например, легко констатировать, что боль отнюдь не ограничивается животом только, но распространяется и на бедна, и на грудную клетку: больной одинаково реагирует искажением черт лица и оханьем при давлении как на живот, так и на внутреннюю поверхность бедер. Во-вторых, тем, что более сильное давление причиняет не большую боль, чем давление легкое, причем боль будет одинаково сильна, давить ли прямо в стенку живота или только на кожу, поднятую в складку. В-третьих, тем, что в течение продолжительного времени, при тифе, например, несколько дней подряд боль остается в одном и том же состоянии, и никаких новых симптомов, свойственных перитониту, не появляется.

Кроме тифа, подобные боли от гиперестезии кожи живота и других мест встречаются еще при менингитах (в особенности цереброспинальном) и при других сильно лихорадочных процессах, а также при общей нервности, особенно у девочек в периоде полового развития (hysteria).

Гиперестезия кожи при тифе, будучи слишком резко выражена, может ввести врача в заблуждение и заставить его предположить менингит там, где его вовсе нет, как было это и с нами в одном случае у 7-летней девочки, поступившей в больницу на 5-й день болезни с лихорадочным состоянием до 40,2°, с опухолью селезенки, в бессознательном состоянии и со сведением затылка. Общая гиперестезия кожи живота была выражена так резко, что всякий раз при собирании кожи в складку больная, находившаяся в бессознательном состоянии, вскрикивала. Ввиду этого симптома, а также сведенного затылка и бурного течения болезни, была поставлена диагностика цереброспинального менингита, несмотря на очень большую и болезненную селезенку, частый пульс (152 при температуре 40,8°) и отсутствие начальной рвоты. Смерть на 9-й день. При вскрытии: свежая опухоль селезенки и припухание пейеровых бляшек (словом, явления тифа) и ни следа воспалительных изменений в оболочках мозга.

Боли в мышцах и апоневрозах живота бывают от двух причин: 1) от простуды (ревматизм мышц живота) и 2) от гимнастики. Первые встречаются крайне редко и на основании личного опыта я бы ничего не мог сказать о них; Bamberger указывает на то, что ревматические боли брюшных мышц могут симулировать перитонит. Вероятно, картина болезни похожа на ту, что наблюдается при мышечных болях от гимнастики, о которых была речь в предыдущей главе (стр. 153).

Боль в брюшине при воспалениях ее принадлежит к числу самых сильных болей живота. Она характеризуется, во-первых, своим постоянством (хотя временами усиливается схваткообразно, под влиянием перистальтики кишок); во-вторых, тем, что усиливается даже при самом легком давлении на живот; в-третьих, что всегда сопровождается значительным напряжением, брюшных стенок, и в-четвертых, что ей сопутствуют другие симптомы перитонита, именно: рвота, запор и метеоризм. Распространение боли зависит от обширности воспаления: при общем перитоните болезнен весь живот, при местном — боль ограничивается небольшим пространством. В детском возрасте местный перитонит всего чаще выражается болями в области слепой кишки: appendicitis et perityphlitis (стр. 151).

При хроническом перитоните боль отступает на второй план, а потому о нем будет сказано в другом месте (глава об увеличении живота).

Боли в кишках (enteralgia s. colica) характеризуются тем, что появляются в виде пароксизмов, отделенных свободными промежутками, боль не усиливается от давления и протекает без лихорадки. Легкий приступ колик не вызывает никаких объективных явлений и может быть узнан только по жалобе больного. Если же боль сильна, то больной не только стонет от боли и искажает болезненно лицо, но представляет похолодание конечностей, клейкий пот на лбу, малый пульс и находится в беспрерывном беспокойстве; часто при этом появляется рвота. Смотря по причине и по случаю, приступ продолжается от нескольких минут до нескольких часов.

Колики могут зависеть: 1) от заболевания кишок, 2) от раздражения их содержимым, 3) от поражения нервов живота или, наконец, 4) от раздражения соседних органов.

1. Колики, зависящие от катарра тонких кишок, принадлежат к числу самых обыкновенных. Приступ схваткообразной боли предшествует обыкновенно поносному испражнению, и потому причина боли легко узнается. Если колика зависит от катарра толстых кишок или дизентерии, то повторяется значительно чаще и сопровождается тенезмами прямой кишки и слизистым стулом. Сюда же относится пароксизмообразная боль, сопровождаемая выходом больших количеств слизи при так называемом enteritis pseudo-membranacea.

К этой же категории, т. е. боли от заболевания кишок, относятся сильные боли живота, сопровождающие непроходимость кишок, например, при интуссусцепции (стр. 148), а также колики, встречающиеся иногда при пурпуре (см. болезни кожи с кровоизлияниями в нее) и зависящие, вероятно, от кровоизлияний в стенке кишок. В течение долгого времени повторяющиеся схваткообразные боли живота при хроническом метеоризме, общем похудании и бледности и при легком лихорадочном состоянии указывают на туберкулезный перитонит, существование которого делается несомненным, если замечается еще напряжение мышц живота и в животе прощупываются различные уплотнения.

2. Ко второй группе относятся боли живота от трудноваримой пищи (colica ab ingestis), например, от кислых фруктов (анамнез), от некоторых лекарств, от скопления в кишках кала (colica stercoralis) (запор, вздутие живота, иногда удается прощупать куски кала через брюшную стенку; боль быстро прекращается после устранения причины посредством клистира или слабительного) и от глист. Предполагать колику от глист можно в том случае, если хронические боли живота повторяются у ребенка преимущественно по утрам, натощак, и сопровождаются иногда тошнотой, несмотря на хороший аппетит, правильный стул и вообще полное отсутствие симптомов катарра желудка и кишок;

вероятность еще больше, если у ребенка уже выходили прежде аскариды или членики солитера, или если в испражнениях удается открыть присутствие яичек глист, с полной уверенностью можно считать глист за причину болей живота в том случае, если с изгнанием паразитов боль совсем прекращается.

• 3. Нервную боль в кишках мы предполагаем в том случае, если не можем найти для нее причины ни в болезнях кишок (нормальный стул, хороший аппетит), ни в погрешностях диеты (боли не усиливаются от грубой пищи и не уменьшаются при самой строгой диете), ни в глистах (сантонин не изгоняет аскарид, в кале нет ни яичек глист, ни члеников солитера), ни в раздражении соседних органов. Интенсивность боли сама по себе не дает точек опоры для диагностики, так как в одних случаях она бывает очень умеренной и даже легкой, в других — очень сильной, что зависит отчасти от причин, вызывающих боль. Причины эти бывают разнообразны, а именно:
  • а) Воспаление позвонков — исследование тины открывает либо начало спондилита (в виде невозможности сгибания спины или болезненности при давлении того или другого позвонка), либо вполне выраженный поттов горб, боль живота является приступами и в особенности ночью.
  • б) Отравление свинцом — серая кайма на деснах, упорные запоры, не уступающие обыкновенным средствам, при плоском или втянутом и тугом животе, мочи мало, она высокого удельного веса и насыщена; анамнез.
  • в) Общая нервность — нервные боли живота, зависящие от этой причины, наблюдаются почти исключительно у девочек-подростков, бросающихся в глаза своей бледностью; обыкновенно они худощавы, почти ничего не едят, наклонны к запорам, приступы болей являются у них независимо от того, давно ли был у них стул или нет; боли повторяются в разное время дня, натощак или после еды, то ежедневно, то раза 2—3 в неделю; иногда больные страдают несомненной истерией.
  • г) Причиной колик может быть также простуда (colica rheumatica) вследствие, например, промачивания ног или всего тела. Понос при подобного рода колике необязателен.
  • д) Болотная лихорадка, несомненно, может быть причиной правильно возвращающихся болей живота, нервная натура которых выражается в полной независимости их от времени, приемов и качества пищи; если приступ боли силен, то он может сопровождаться тошнотой. Опухоли селезенки, а в особенности повышения температуры может и не быть. Характерно для этих болей, помимо периодичности появления, их упорство по отношению к опию, слабительным, диете и т. п. и быстрое исчезание после приема хинина. В одном случае у девочки 11 лет мы наблюдали интересное чередование припадков: дело началось с правильных пароксизмов febr. quotidianae, прекратившихся после назначения хинина, но через несколько дней больная стала ежедневно страдать мигренями, начинавшимися около 2 часов дня и скоро уступившими хинину; еще через несколько дней — периодические боли живота, доводившие больную до слез.

К группе чисто нервных колик следует отнести также боль живота, встречающуюся иногда в периоде выздоровления от дифтерита и зависящую, вероятно, от поражения блуждающих нервов, так как, по наблюдениям Suss’a (Rev. mens, des mal. de l’enf., 1887, p. 289), она предшествует обыкновенно внезапной смерти от паралича сердца и потому имеет весьма дурное прогностическое значение (стр. 119).

Прежде чем предполагать у ребенка нервную боль живота, следует подумать о возможности почечной колики, которая, в отличие от колики печеночной, встречается в детском возрасте не особенно редко. Предполагать почечную колику можно в том случае, если приступы боли живота появляются у ребенка через различные промежутки времени (у одного проходят дни, у другого — недели и даже месяцы), особенно после тряски (езда по дурной дороге, верхом), если ребенок вообще, здоров, но в свежевыпущенной моче его часто замечается песок и есть болезненность при давлении на поясницу в области той или другой почки. Боль во время приступа то бывает довольно сносная, то до такой степени сильна, что на лбу показывается холодный пот, появляется рвота и упадок пульса. Диагностика почечной колики становится еще более вероятной, если микроскопическое исследование мочевого осадка открывает в нем гнойные тельца, слизь, черепитчато расположенный эпителий, словом, признаки пиэлита; самым достоверным признаком почечной колики справедливо считается выхождение с мочой каменистого сросточка. Родители таких детей часто представляют признаки мочекислого диатеза (подагра, мочевой песок) или страдают мигренями. Если в многодетной семье у одного ребенка бывают приступы почечной колики, то у его братьев или сестер нередко удается открыть песок в свежей моче. Самый юный ребенок, у которого мне удалось наблюдать почечную колику с выходом камешков, был в возрасте 3 лет.

Боль живота от почечной колики относится к четвертой категории нашей классификации, т. е. к болям от раздражения соседних органов, а не самых кишок. К этой же группе относятся и боли живота при подвижной почке, каковое страдание, хотя и редко, а все-таки наблюдается и у детей.

Наконец, сюда же должна быть отнесена и отраженная боль живота, на которую так часто жалуются дети лет А—6 при острых воспалениях легких и плевры. Замечательно, что в этом возрасте дети почти никогда не жалуются на боль в боку при pneumonia cruposa, а всегда локализируют ее в животе, так что если ребенок, жалуясь на боль живота, лежит в жару, кашляет сухим кашлем и дыхание сопровождается движением ноздрей, то существование у него плевропневмонии в высшей степени вероятно.