Поведенческие и когнитивно-поведенческие модели практики

Поведенческая практика работы с клиентом отличается от других типов терапии, в ее основе лежит поведение, а чувства и мысли клиента, несмотря на эмоциональный фон — вторичны. Причем под поведением в данном виде терапии понимают как внешние наблюдаемые действия и реакции индивидуума, так и ментальные процессы: мысли, чувства.

Р. Дастин и Р. Джордж считают, что основным в поведенческой терапии является:

• — в центре внимания терапевта — поведение клиента;
• — концептуализация терапевтических поведенческих целей;
• — развитие процедуры лечения, построенных на поведенческих проблемах клиента;
• — объективная оценка терапевтических целей, выполненных в процессе лечения.

Поведенческая терапия позволяет не только рефлексировать, но и измерять происходящие изменения с клиентом, обеспечивать продвижение клиента к поставленным целям.

В этой связи поведенческая терапия дает возможность клиентам:

• — изменять поведение;
• — включаться в процесс принятия решения;
• — предотвращать возможные проблемы, формировать необходимое поведение.

Фундаментальные идеи данного метода базируются на том, что поведение человека детерминировано, а неадекватные формы поведения, сформированные в процессе жизнедеятельности, возможно скорректировать с помощью терапевтических методов. Другим важным утверждением является то, что поведенческая терапия представляет собой управляемый процесс. Она направлена на обучение клиентов позитивным моделям поведения.

Основные цели, которые стоят перед терапевтом, можно сформулировать в следующем виде:

• — изменить малоадаптивное поведение в процессе терапии;
• — помочь клиенту принимать эффективные решения;
• — помочь клиенту избежать проблем, связанных с поведением в будущем;
• — помочь клиенту в решении его проблем, связанных с поведением.

Немецкий исследователь Райнкер предлагает семичастную модель работы с клиентом в поведенческой терапии (см. рис. 2.2).

Рис. 2.2. Семичастная модель работы с клиентом в поведенческой терапии.

• 1. Начальная стадия. На этой стадии происходит распределение ролей, осуществляется формирование рабочего альянса, направленного на сотрудничество пациента и терапевта. В процессе начального взаимодействия терапевт осуществляет сбор информации, связанный с проблемой клиента. На основании исходных жалоб пациента и его ожиданий происходит предварительное понимание проблемы и возможных точках приложения терапии.
• 2. Стадия формирования мотивации к изменению. На этой стадии применяются специальные стратегии мотивации, выстраиваются первые предварительные шаги по «прояснению цепей и ценностей» пациента, на основе мотивации определяется выбор сфер, в которых должны произойти изменения.
• 3. Стадия анализа поведения. На данной стадии проводится ситуативный анализ поведения на макрои микроуровнях, рассматривается контекст поведения, разрабатываются функциональные предварительные модели изменения условий поведения.
• 4. Стадия целей. Данный этап работы направлен на прояснение целей терапии, которое осуществляется совместно терапевтом и пациентом, вырабатывается совместное решение о перспективах достижения целей терапии.
• 5. Стадия планирования и интервенции. Планирование осуществляется на основе информации, полученной на предыдущих стадиях работы, принимается решение о конкретных терапевтических интервенциях. Происходит осуществление интервенций.
• 6. Оценка терапии. Процесс терапии осуществляется при постоянной диагностике процесса, оценка при этом может быть предварительной, конкретного случая и результатов.
• 7. Завершающая фаза. Работа направлена на завершение поставленных целей, или же происходит отработка новых терапевтических целей в зависимости от оценки результатов. Осуществляется прекращение/прерывание контактов, осуществляется завершающая обратная связь.

Поведенческая терапия представлена следующими основными направлениями.

• 1. Классическая поведенческая терапия, направленная на изменение поведения, мышления и способов переработки информации.
• 2. Когнитивная терапия, при которой происходит изменение мышления и двигательных стереотипов, выработка новых паттернов поведения.
• 3. Когнитивная поведенческая терапия, направленная на изменение моделей мышления вследствие изменения поведения.

Райнкер выделяет следующие методы поведенческой терапии, которые сложились в современной практике.

Таблица 2.1

Терапевтические методы поведенческой терапии

В качестве примера можно остановиться на таких методах, как систематическая десенсибилизация, поведенческий контракт, социальное моделирование, ассертивный тренинг.

Систематическая десенсибилизация. Данный метод применим к таким поведенческим реакциям, которые связаны с различными фобиями, высоким уровнем тревожности. Метод используется для формирования новых поведенческих реакций.

В основе его лежит принцип реципрокного торможения. Дж. Вольпе выделил следующие конкурирующие реакции, позволяющие получить реципрокное торможение и изменить поведение клиента:

• — ассертивные реакции;
• — сексуальные реакции;
• — реакции релаксации;
• — дыхательные реакции;
• — реакции «облегчения тревоги» ;
• — соревновательно-обусловленные моторные реакции;
• — «приятные» реакции, возникающие в различных жизненных ситуациях (с медикаментозным усилением);
• — эмоциональные реакции, вызванные интервью; абреакция.

В процессе поведенческой терапии формируется новая реакция и одновременно происходит условное торможение страха. Терапевт постепенно выстраивает иерархию страхов клиента и затем их объясняет. Комбинируя объяснение иерархии страхов с обучением расслабления, терапевт уменьшает беспокойства клиента. Процесс поведенческой терапии включает в себя следующие элементы:

• — обучение глубокой мышечной релаксации;
• — создание тематических иерархий стимулов, вызывающих тревогу;
• — представление пунктов иерархии воображению глубоко расслабленных клиентов.

Поведенческий контракт. Поведенческий контракт является одной из техник работы с клиентом. В его основе лежит обоснование приемлемого для клиента поведения, которое желательно в тех или иных обстоятельствах. Контракт — соглашение, в котором обосновывается необходимость изменения поведения и какие меры для этого клиенту необходимо предпринять. Контракт может быть устным или письменным, но при этом клиент должен согласиться на условия изменения. Важным процедурным моментом является процесс ведения переговоров, который должен характеризоваться: свободой от угроз, гибкостью, реалистичностью. Клиент и терапевт приходят к соглашению, что цели и условия контракта могут меняться, когда в этом будет необходимость.

Социальное моделирование. В основе данной техники лежит принцип подражания поведению другим людям. Клиенту оказывают помощь, обучая его моделированию социального поведения. Образцы поведения клиенты усваивают через имитацию новых образцов, которые поддерживаются и закрепляются в процессе поведенческой терапии.

Парадигма поведенческой терапии достаточно широка, она позволяет ослаблять либо усиливать тс или иные модели поведения. В процессе работы терапевт может использовать различные модели: звуковые, жизненные наблюдения, модели в снятом виде.

Ассертивный тренинг. В основе ассертивного тренинга лежит репетиция поведения в различных ситуациях. В процессе этого тренинга клиент учится передавать положительные или отрицательные эмоции без торможения или агрессии. Обучение осуществляется в условиях группового взаимодействия, в процессе которого клиент учится не нарушать права других клиентов, выражать свои чувства открыто и прямо, но не травмирующими способами.