Программы обязательного медицинского страхования

Определение направлений стратегии охраны здоровья населения, концепции здравоохранения в широком социально-экономическом аспекте означает реализацию функций всех структур общества и государства, ответственных за охрану здоровья населения, переориентацию социальных и экономических программ в сторону усиления внимания, выделения необходимых средств на здравоохранение и прежде всего на осуществление профилактических программ на основе улучшения условий и изменения образа жизни людей, оздоровления окружающей среды активной экологической политикой, создания общественной системы здравоохранения, способной предоставить населению доступную квалифицированную лечебную, профилактическую и реабилитационную помощь.

Основополагающим документом, определяющим виды и условия оказания медицинской помощи, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структуру тарифов на медицинскую помощь, критерии качества и доступности медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации на территории страны, является программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В рамках программы бесплатно предоставляются: первичная медико-санитарная помощь; скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

Первичная медико-санитарная помощь включает лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других состояний, требующих неотложной медицинской помощи, медицинскую профилактику заболеваний, осуществление мероприятий по проведению профилактических прививок и профилактических осмотров, диспансерное наблюдение женщин в период беременности, здоровых детей и лиц с хроническими заболеваниями, предупреждение абортов, санитарно-гигиеническое просвещение граждан, а также осуществление других мероприятий, связанных с оказанием первичной медико-санитарной помощи гражданам.

Первичная медико-санитарная помощь предоставляется гражданам в медицинских организациях и их соответствующих структурных подразделениях.

Скорая, в том числе специализированная, медицинская помощь оказывается безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления, а также другие состояния и заболевания), учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь предоставляется гражданам в медицинских организациях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

Медицинская помощь гражданам в системе ОМС предоставляется:

• — учреждениями и структурными подразделениями скорой медицинской помощи (скорая медицинская помощь);
• — амбулаторно-поликлиническими учреждениями и другими медицинскими организациями или их соответствующими структурными подразделениями, а также дневными стационарами всех типов (амбулаторная медицинская помощь);
• — больничными учреждениями и другими медицинскими организациями или их соответствующими структурными подразделениями (стационарная медицинская помощь).

Мероприятия по восстановительному лечению и реабилитации больных осуществляются в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, иных медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, включая центры восстановительной медицины и реабилитации, в том числе детские, а также санатории, в том числе детские и для детей с родителями.

Программой предусмотрен подушевой норматив финансирования здравоохранения, т. е. размер средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на одного человека.

Введение

подушевых нормативов финансирования отрасли, отказ от принципа распределения денег по фактической мощности сети лечебно-профилактических учреждений — важнейший финансово-кредитный механизм реформирования здравоохранения, обеспечивающий переход на интенсивные, экономически эффективные и социально ориентированные методы ведения хозяйства.

Данный документ служит для обеспечения проведения единой государственной политики и государственного регулирования здравоохранения с учетом специфики каждого региона; для создания необходимого нормативно-правового пространства в целях обеспечения взаимодействия всех уровней власти и межведомственной координации; для разработки действенного механизма реализации обеспечения конституционных гарантий населению в сфере оказания медицинской помощи.

Здесь определен норматив объема помощи по ресурсосберегающим технологиям, таким как дневные стационары при поликлиниках, стационары дневного пребывания в больницах, стационары на дому и др.

В каждом субъекте РФ рассчитывается территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за счет двух источников финансирования — бюджетов всех уровней и средств ОМС.

Чтобы избежать чрезмерных обязательств по программе ОМС, она рассчитывается как минимальный социальный стандарт в виде минимального норматива финансирования на одного жителя. Этот норматив финансирования должен быть адекватен страховому тарифу, в таком случае возможно выполнение государственных обязательств по обеспечению населения медицинской помощью, оказываемой в рамках программы ОМС.

Составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи является базовая программа ОМС, определяющая виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе ОМС устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления последней в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС.

Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории РФ.

В рамках базовой программы ОМС оказываются:

• — первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь;
• — скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи);
• — специализированная медицинская помощь в следующих случаях: инфекционные и паразитарные болезни (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита);
• — новообразования; болезни эндокринной системы; расстройства питания и нарушения обмена веществ; болезни нервной системы; болезни крови, кроветворных органов; отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания; болезни органов пищеварения; болезни мочеполовой системы; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
• — травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
• — врожденные аномалии (пороки развития); деформации и хромосомные нарушения;
• — беременность, роды, послеродовой период и аборты; отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организацию питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу, прочие расходы.

Базовая программа ОМС устанавливает требования к территориальным программам данного вида страхования.

Территориальная программа ОМС является составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Она формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС.

Рассматриваемая программа включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо.

Норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС может превышать установленный базовой программой ОМС норматив финансового обеспечения базовой программы ОМС. В этом случае финансовое обеспечение территориальной программы ОМС осуществляется за счет платежей субъектов РФ, уплачиваемых в бюджет территориального фонда.

Территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС при условии выполнения требований, установленных базовой программой ОМС.

Данная программа определяет на территории субъекта РФ способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы данного вида страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Для разработки проекта территориальной программы ОМС в субъекте РФ создается комиссия, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта РФ, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций).