История по детских болезням — ОРВИ

http://monax.ru/order/ - рефераты на заказ (более 2300 авторов в 450 городах СНГ).

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ.

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ.

КАФЕДРА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ДЛЯ ЛЕЧЕБНОГО.

И СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ.

Зав. кафедрой — проф. Эткина Э.И.

Преподаватель — Бабенкова Л.И.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

Куратор: Афанасьев И.А.

гр. Л-407а.

Уфа 2003.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Буряченко Анастасия Дмитриевна Возраст — 5 мес, дата рождения — 08.09.02.

Пол — женский Дата поступления — 10.02.03.

Домашний адрес — г. Уфа ул.Б.Ибрагимова 37/2 кв. 13.

Диагноз основной — ОРВИ Осложнения основного диагноза — острый обструктивный бронхит средней степени тяжести, дыхательная недостаточность 1 степени.

Сопутствующие — паратрофия 3 степени, перинатальная энцефалопатия, синдром гипервозбудимости.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

При поступлении в клинику: повышение температуры до 37,5 С, кашель, насморк, осиплость голоса.

На момент курации: покраснение кожи в области межьягодичной складки, влажность затылка.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Со слов матери ребенок болен две недели. Заболевание началось с повышения температуры и кашля. Лечились цефазолином. Через 8 дней наступило улучшение состояния. Ухудшение с сильным кашлем началось 4 дня назад, лечились амоксиклавом. На пятый день — 10.02.03 направлены в стационар.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.

Сведения о развитии и перенесенных заболеваниях ребенка.

Ребенок родился от первой беременности. Роды на 37 неделе. Период от начала схваток до начала родов — 12 часов. Производилась стимуляция родовой деятельности. Во время беременности у матери анемия, угроза прерывания, гестоз 2 половины (водянка).

Состояние новорожденного.

Вес — 3350 г.

Рост — 51 см.

Окружность головы — 36 см Окружность грудной клетки — 34 см Первое прикладывание к груди через 40 минут Пуповинный остаток отпал на 6 день Вакцинация БЦЖ произведена на 4 день Выписан из роддома на 6 день.

Состояние новорожденного по шкале Апгар: 1 мин — 6−7, 5 мин — 6−7.

Вскармливание ребенка.

Ребенок находится на смешанном вскармливании.

С двух мес. получает яблочный сок. С пяти месяцев получает молочную смесь «Bebi», молочную кашу, овощное пюре, яблочное пюре.

Физическое и нервно-психическое развитие.

Улыбается с 2 месяцев Держит головку с 2,5 месяцев Гулит с 2 месяцев Пытается сидеть и ползать.

Перенесенные заболевания.

Пневмония (2мес), ПЭП, синдром гипервозбудимости Профилактические прививки БЦЖ — 4 день АКДС — 3 мес, 4 мес.

ОПВ-1 — 3мес ОПВ-2 — 4мес.

Аллергологический анамнез.

Непереносимость отдельных пищевых продуктов не отмечается. В 2 мес получал амоксиклав, цефазолин. Аллергологический анамнез у родителей и родственников не отягощен. Жилищно-бытовые условия — сухая, теплая квартира.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ Возраст отца — 28 лет, матери — 23 года. У матери хронический пиелонефрит. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отца — курение, умеренное употребление алкоголя, матери — курение.

Схема родословного дерева Отец работает, мать в отпуске по уходу за ребенком. Образование родителей — средне-специальное. Бытовые условия удовлетворительные, ребенок обеспечен отдельным бельем, кроватью, игрушками.

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Ощее состояние ребенка.

Во время бодрствования оживлен, длительно гулит, машет игрушками.

Вес — 9800 г.

Рост — 67 см.

Окружность головы — 44,5 см Окружность груди — 47 см.

Кожа: кожные покровы бледные, в области межягодичной складки гиперемия, влажность умеренная. Эластичность нормальная, тургор мягких тканей снижен. Симптом щипка и молоточковый симптом отрицательные. Дермографизм белый, неразлитой. На голове волосы длинные жесткие. На спине пушковых волос нет..

Подкожно-жировая клетчатка: избыточно развита, распределена неравномерно, больше выражена на животе и бедрах. Косистенция — мягкая, «рыхлая»..

Лимфатические узлы: Среди лимфатических узлов пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные — округлые, диаметром 5 мм, мягкие, безболезненные, подвижные, неспаенные с кожей и окружающими тканями..

Мышцы: мышечный рельеф слабо выражен из-за избыточного подкожно-жирового слоя. Живот отвислый. Тонус мышц пониженный..

Объем пассивных движений: в локтевом суставе разгибание до 180 гр..

В лучезапясном сгибание до 150 гр..

Разведение бедер — на 75 гр в каждую сторону..

Разгибание голени в коленном суставе — 130гр Сгибание стоп — 120 гр..

Голова может касаться подбородком акромиального отростка..

При движении руки к противоположному плечу пальцы достигают акромиального отростка..

Объем активных движений в мышечных группах и суставах не меньше объема пассивных движений..

Костная система: форма головы — округлая, окружность 44,5 см. Среловидный, венечный, затылочный швы, боковые и задний роднички закрыты. Передний родничок — 2,5*2,5 см..

Стандарты физического развития девочек 5 мес, по данным города Уфы..

Избыток массы тела — паратрофия 3 ст.

Физическое развитие дисгармоничное.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

Осмотр: Грудная клетка цилиндрической формы, Без ассиметрий и деформаций. Эпигастральный угол прямой. Имеется Гаррисонова борозда. Дыхание через нос затруднено, тип дыхания брюшной. ЧД — 36 в мин, дыхание поверхностное, неритмичное (34−48 в мин). Отделяемое из носа слизистое. Кашель сухой, выраженная инспираторная одышка.

Пальпация: Грудная клетка умеренно податлтвая, эластична. Голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью грудной клетки.

Перкуссия: над симметричными участкаим грудной клетки перкуторный звук легочный, с коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия: Верхняя граница легких. Обе верхушки отстают от ключиц на 2 см ввер. Сзади верхушки определяются на уровне остистого позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева — 3 см.

Нижняя граница легких.

Аускультация: дыхание жесткое, усиленное. Хрипы сухие свистящие над всеми легочными полями.

СИТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Осмотр: Область сердца без выпячиваний. Верхушечный и сердечный толчок не просматриваются.

Пальпация: Сердечный толчок не определяется. Верхушечныйтолчок пальпируется в 4 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединноключичной лини, толчок низкий по высоте, нормальной силы, ограниченый. ЧСС 128 в мин.

Перкуссия:Границы относительной сердечной тупости. Верхняя — 3 ребро, левая — между левой среднеключичной и парастернальной, ближе к срединноключичной линии. Правая — левый край грудины. Поперечник области притупления — 3 см. Ширина сосудистого пучка — 3 см.

Аускультация: Сердечные тоны ритмичные, ясные, звучные. Шумы отсутствуют. Кнутри от грудинно-ключично-сосцевидной мышц визуализуется слабая пульсация сонных артерий. Снаружи от тех же мышц пальпируется отрицательный венный пульс на яремных венах. Пульс височных артерий пальпируется в височных ямках. Пульс бедренной артерии — на уровне середины паховой связки. Пульсация надчревной области не визуализируется.

Пульс лучевой артерии частый, ритмичный, средний по величине, симметричный, среднего напряжения, равномерный, нормальный по характеру, синхронный на обеих руках.

Аускультация сосудов: тоны и шумы над сонными артериями не выслушиваются. Над яремными венами «шум волчка» не определяется. Над бедренными артериями систолический тон, двойной тон Траубе и тон Виноградова не выслушиваются.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ, ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА.

Губы красные, умеренной влажности, без высыпаний, изъязвлений, и трещин Слизистая полости рта красная, блестящая. Зев умеренно гиперемирован. Миндалины не выходят за дужки. Язык чистый, влажный. Десны физиологической окраски. Слизистая глотки без особенностей, на заднебоковых стенках выпячиваний и лимфоидных фолликул нет.

Живот: правые и левые области живота симметричны. Пердняя брюшная стенка выходит за плоскость, которая является продолжением брюшной стенки на 2 см.

Перкуссия и поколачивание: Перкуторный звук над желудком низкий, тимпанический, над кишечником более высокий тимпанический. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицателные. Живот мягкий, безболезненный.

Расхождения прямых мышц живота нет. Возбуханий в области паховых колец и пупка нет.

Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной и левой латеральной областях в виде смещаемого цилиндра. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде смещаемого цилиндра с грушевидным расширением. Конечный отдел подвздошной кишки пальпируется в иде урчащего и перистальтирующего цилиндра с гладкой поверхностью. Восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишки пальпируются в виде мягких цилиндров, безболезненных и урчащих.

Аускультация: Выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы. Шум трения брюшной стенки отсутствует.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ.

Осмотр: визуально увеличение печени и пульсация печени не определяются.

Перкуссия: Верхняя граница печени по правой передней подмышечной линии — 7 ребро.

По правой срединноключичной линии — 6 ребро. Попередней срединной линии — не определяется.

Нижняя граница печени по правой передней подмышечной линии на 1 см ниже правой реберной дуги. По правой срединноключичной линии — на 2 см ниже правой реберной дуги. По передней срединной линии на 2 см вниз от мечевидного отростка. Симптом Ортнера отрицательный.

Пальпация: печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 2 см. Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный. Поверхность гладкая. Симптомы Кера, Мэрфи и Мюсси отрицательные.

СЕЛЕЗЕНКА.

Видимое увеличение не определяется. На спине и правом боку не пальпируется.

МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ.

Над лобком, в области почек выпячиваний нет. Поколачивание и пальпация над лобком безболезненно. Паль в подчревной области безболезненна. Почки не пальпируются.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА.

Дневной сон — 3−4 раза по 1,5−2 часа. Ночной сон 8 часов. Нервно психическое развитие соответствует возрасту.

Зрительная и слуховая функции без нарушений.

Болевая, температурная и тактильная чувствитеьноть выявляются.

Общие движения руки соответствуют возрасту. Гиперкинезов нет. Дермографизм белый. Сухожильные рефлексы живые, неравномерные, имеют широкую зону. Менингиальных симптомов нет.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании:

Жалоб матери ребенка — повышение температуры тела до 37,5 С, кашель, насморк, осиплость голоса.

Объективных данных: — сухой кашель.

перкуторный звук с коробочным оттенком.

жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы.

Сведений о заболеваниях ребенка — паратрофия, ПЭП.

Выставляем предварительный диагноз:.

Основной: ОРВИ, обструктивный бронхит средней тяжести.

Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости.

Обструктивный бронхит надо дифференциироватьс пневмонией, бронхиальной астмой (астматическим бронхитом), коклюшем .

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

ОАК.

ОАМ.

Исследование кала на копрологию, дисбактериоз.

Рентгенограия грудной клетки. Флюорография органов грудной клетки матери.

ЭКГ.

Консультация отоларинголога.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общий анализ крови от 12.02.03.

Hb — 133 г/л.

Эр — 3,86×1012/л.

ЦП — 0,8.

Лейк. 6,9×109/л СОЭ — 29 мм/час Лей. — 25%.

Эоз. — 3%.

Лимф. — 66%.

Мон. — 7%.

2. Общий анализ мочи от 12.02.03.

Цвет желтый Реакция щелочная Прозрачная Белок — отр Сахар — отрицательно Эпителиальные клетки полиморфные — 0−1 в поле зрения Лейкоциты — 2−0-0 в поле зрения Эритроциты — 1−0-0 в поле зрения Копрология от 13.02.03.

Яйца гельминтов не обнаружены.

Нейтральные жиры +.

Непереваренные мышечные волокна +.

Бактерии +.

ЭКГ от 10.02.03.

Ритм синусовый. ЧСС 130 уд в мин. Эл. ось отклонена вправо.

Рентгенография органов грудной клетки от 10.02.03.

Легочный рисунок усилен. Синусы свободные. Купол диафрагмы ровный. Сердечная тень без особенностей.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Наличие некоторых похожих клинических симптомов у заболевания курируемого больного с другими заболеваниямим обуславливает необходимость проводить дифференциальную диагностику.

При острой пневмонии, характерной для детей 2−6 месяцев наблюдаются инкубационный период до 4−8- недель, неспецифическое начло болезни (снижение аппетита, вялость, бледность, диспепсичесие расстройства), тимпанический перкуторный звук, одышка, мучительный, приступообразный кашель, жесткое дыхание, на рентгенограмме — эмфизема обильные очаговые тени со смазанными контурами, в крови лейкоцитоз, увеличение СОЭ, эозинофилия, в бронхиальном секрете — пневмоцисты.

При астматическом бронхите имеются аллергический анамнез, субфебрильная температура, упорный кашель с вязкой мокротой, одышка смешанного характера, над легочными полями коробочный перкуторный звук и ослабленное дыхание, мелко и среднепузырчатые влажные хрипы, в крови умеренный лейкоцитоз и эозинофилия. СОЭ в пределах нормы.

Инородные тела дыхательных путей вызывают внезапноеразвитие приступа судорожного кашля на фоне полного здоровья, одышку, нарастающую при беспокойстве ребенка и исчезающую полностью во сне. Рентгенологические изменения в виде односторонней эмфиземы или ателектаза, отсутствие гематологических сдвигов, появлениегрануляций в гортани или бронхиальном древе При коклюше начало малозаметное, приступообразный мучительный кашель, лицо одутловатое, веки отчные, перкуторный звук коробочный, в легких непостоянные сухие и влажные хрипы, вязкая мокрота, на рентгенограмме повышение прозрачности легочных полей, уплощение куполов диафрагмы, усиление легочного рисунка, расширение корней в виде радиально идущих линий, в крови лейкоцитоз, преобладание лимфоцитов.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ На основании.

Жалоб матери ребенка — повышение температуры тела до 37,5 С, кашель, насморк, осиплость голоса.

Объективных данных: — сухой кашель.

перкуторный звук с коробочным оттенком жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы.

Данных инструментального обследования — усиление легочного рисунка, сочность корней, краевая эмфизема Лабораторных данных — увеличение СОЭ, снижение числа эритроцитов, лимфоцитоз Оценки физического развития — избыток массы тела на 33,5%.

Оценки общего состояния — бледность, пастозность, снижение тургора тканей Сведений о других заболеваниях — ПЭП выставлен клинический диагноз:

Основной: ОРВИ, обструктивный бронхит средней тяжести.

Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости ЭТИОЛОГИЯ .

Этиология основного заболевания.

Бронхит является осложнением ОРВИ Возбудителем ОРВИ могут быть вирусы гриппа (серотипы, А и В) вирусы парагриппа 4 серотипа аденовирусы (более 30 серотипов) риновирусы энтеровирусы респираторно-синцитиальные вирусы.

Ассоциации вирусов Этиология сопутствующего заболевания.

У этого ребенка паратрофия имеет смешанную этиологию и является постнатальной дистрофией, которая вызвана экзогенными факторами:

алиментарными — несбалансированное питание инфекционными — кишечная инфекция дисбактериозом Определенное значение имеет анемия и гестоз 2 половины беременноси матери ребенка.

ПАТОГЕНЕЗ.

Патогенез основного заболевания:

Репродукция вирусов в чувствительных клетках Вирусемия Поражение органов дыхания Обратное развитие патологического процесса.

Патогене сопутствующего заболевания:

ПЭП Изменения в ЦНС Неустойчивая секреция ЖКТ Нарушение гуморальной и эндокринной регуляции процессов обмена Метаболический ацидоз Понижение сопротивляемости организма.

ЛЕЧЕНИЕ.

Режим индивидуальный Питание..

Расчет потребности в молоке для ребенка пяти месяцев:.

1/7 массы тела (9800г.) = 1400 мл по формуле Шкарина: = 800+5*(N-2), где N — месяц = 950мл по нормам питания — для пяти мес — 900−1000 мл Таким образом суточная потребность ребенка в молоке ~ 1л Ребенок находится на смешанном вскармливании.

Примерное меню:.

06.00 — грудное молоко или смесь 200 г..

10.00 — молочная гречневая или любая «серая» каша 200 г..

14.00 — овощное пюре 200 г..

18.00 — грудное молоко/смесь 200 г, фруктовый сок — 50 г..

22.00 — грудное молоко/смесь 200 г..

Этиотропная терапия.

Rp: Cephazolini 0,25.

D.t.d. N 10 in amp.

S. в/м 2 р/д в течении 5 дней.

Rp: Oxacillini 300 000 ME.

D.t.d. N30 in amp.

S. Содержимое ампулы растворить в стерильной воде для инъекций, вводить в/м 3 р/д по 300 000 ME.

4. Патогенетическая терапия.

Rp: Sol. Euphyllini 1%-50ml.

D.S принимать внутрь по 1 ч.л. 3 р/д.

Rp: Sol Suprastini 2%-0,3ml.

D.S. в/м 1 р/д.

Rp: «Berodualum» 20?0 ml.

D.S. ингаляции: по 10 капель 3 р/д.

Rp: Массаж на область грудной клетки № 2 по 10 минут ежедневно Симптоматическаятерапия.

Rp. M-rae Paracetamoli 200,0 ml.

D.S. Внутрь по 1 ч.л. 3 р/д.

Rp. M-rae Bromhexini 200,0 ml.

D.S. Внутрь по 1 ч.л. 3 р/д ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ..

ДНЕВНИК.

14.02.03 Жалобы на кашель, насморк, жидкий стул. Дыхание через нос свободное. Над легкими единичные сухие хрипы. ЧД 40 в мин. Сердечные тоны ритичные, ясные. Пульс 130 в мин. Живот мягкий. безболезненный. t —.

17.02.03 Жалобы на кашель, насморк. Дыхание через нос свободное. Над легкими единичные сухие хрипы. ЧД 36 в мин. Сердечные тоны ритичные, ясные. Пульс 130 в мин. Живот мягкий. безболезненный. t — Стул нормализовался, Лечение получает..

19.02.03 Жалобы на кашель, насморк. Дыхание через нос свободное. Над легкими единичные сухие хрипы. ЧД 38 в мин. Сердечные тоны ритичные, ясные. Пульс 125 в мин. Живот мягкий. безболезненный. t — Лечение получает..

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ..

Буряченко Анастасия Дмитриевна поступила в 3 детское отделение клиники БГМУ 10.02.03 с жалобами на повышение температуры, насморк, кашель..

Было проведено обследование — физикальное, лабораторное, инструментальное и выставлен диагноз: Основной: ОРВИ, обструктивный бронхит средней тяжести.

Сопут. Заб.: паратрофия 3 ст., ПЭП, синдром гипервозбудимости Проводились противовирусная, патогенетическая и симптоматическая терапия. Физиотерапевтические процедуры. Питание соответственно возрасту с коррекцией по витаминам и микроэлементам..

Выписывается 21.02.03 в состоянии улучшения под наблюдение участкового педиатра..

Прогноз заболевания для жизни и в отношениивыздоровления благоприятный..

Рекомендации Рациональное питание Воздушные ванны при 20 С, проветривание 4−5 раз по 10−15 мин в присутствии ребенка..

Прогулки при t не ниже -12 С с 15 мин до 2 часов по 2 раза в день..

Солнечные ванны Водные процедуры..

Массаж Используемая литература:.

Пропедевтика детских болезней, А. В, Мазурин, Москва, «Медицина», 1985.

Детские болезни, А. А. Исаева, Москва, «Медицина», 1986.