Установки с двойным стандартом в мотивационных состояниях и отношениях субъектов фармацевтического рынка

Из всей совокупности субъектов фармацевтического рынка только поведение больных основывается преимущественно на установках с простым (одним) стандартом. Поведение всех остальных — амбивалентно, т. е. при принятии решений опирается на двойной или множественный стандарт. Этот факт хорошо понимается всеми участниками процесса и порождает определенный уровень недоверия. Именно поэтому в медицине и фармации такое большое внимание уделяется PR-технологиям, подчеркнутой демонстрации следования принципам этики, милосердия и т. д., а также особенной гуманистической ориентации этой этики.

Р. Hcrissone-Kelly (2011) формулирует четыре основных положения медицинской этики: уважение независимости, не причинение вреда, милосердие и законность. Совершенно очевидно, что, во-первых, эти четыре принципа не исчерпывают всей нормативной системы, использусмой медиками в своей деятельности, а во-вторых, являются частью общей этической схемы. Просто в деятельности работников здравоохранения эти нормы имеют большую значимость. Демонстративное следование им позволяет убедить пациента и общественность в том, что первоочередность следования им является основополагающим принципом деятельности отрасли в целом.

Обращаясь к больному, можно констатировать, что он заинтересован в восстановлении здоровья. При этом ему совершенно безразлично, каким способом это восстановление будет достигнуто, Предметом выбора может быть только стоимость лечения. При этом больной также заинтересован в том, чтобы выздоровление наступило как можно быстрее, а методы лечения были наименее травматичными и стоимость терапии — минимальной. Эти условия соответствуют простой односложной мотивационной схеме и предполагают использование простых установок. Поведение всех остальных субъектов оказывается намного сложнее.

Врач. Формально целью его поведения выступает максимально эффективное оказание помощи больному (удовлетворить потребность больного в медицинской помощи) и эта заинтересованность обусловлена, с одной стороны, альтруистическим инстинктом, с другой — необходимостью (потребностью) соблюдать этические нормы поведения. Но, следуя логике командной деятельности и совершая определенные действия, необходимые больному, врач должен получить свой собственный приспособительный результат. В итоге собственной деятельности он должен получить возможность приобрести продукты питания, а также предметы обихода и одежды и т. д., необходимые для обеспечения собственной жизнедеятельности. Он также должен позаботиться о собственном социальном статусе. С точки зрения системы медицинской помощи и стратегии поведения в ней медицинского персонала — это вторичные потребности. Однако для самих медицинских работников они могут иметь очень большое, возможно первостепенное, значение.

С формальной точки зрения все потребности врача, нс имеющие прямого отношения к удовлетворению потребностей больного, в условиях командной деятельности находят свое удовлетворение в системе оплаты труда. Однако это утверждение справедливо, во-первых, только в том случае, если больной гарантированно прибегает к услугам данного врача. Во-вторых, в противоположность интересам больного (минимизировать объемы медицинской помощи, исключить или ограничить размеры инвазивных вмешательств и стоимости лечения), врачу выгоден тот больной, который прибегает к большому объему медицинской помощи и особенно к дорогостоящим ее видам В то же время с точки зрения больного не имеет значения, какой именно врач и с помощью какой технологии вернул ему здоровье. С этой точки зрения больной и врач занимают противоположные позиции. Более того, врач не заинтересован в появлении и внедрении в медицину дешевых высокоэффективных технологий, а самое главное, тех технологий, которые лежат за границей его профессиональных компетенций. Например, если представить себе гипотетическую ситуацию с заболеванием позвоночника, для которого единственным методом помощи больному было хирургическое вмешательство, то появление эффективного метода лечения данного заболевания с помощью методов лечебной физкультуры — доступных, дешевых, а самое главное, абсолютно не травматичных — приведет к повальному оттоку больных к специалистам, применяющим метод лечебной физкультуры. При значительной распространенности этого заболевания позвоночника введение указанного метода приведет к тому, что останется без работы значительная категория высококвалифицированных специалистов — хирургов, операционных сестер, специалистов по реабилитации и т. д.

В этом случае интересы врача неизбежно вступят в конфликт как с этическими нормами, так и с альтруистическим поведением. Вполне возможно формирование контрустановочного поведения: хирурги начнут упорно доказывать преимущества своего метода лечения, подвергать сомнению новые подходы и т. д.

Государство. Амбивалентность поведения государственных структур в качестве первоисточника имеет противоречие между необходимостью поддержания здоровья населения и потребностью ограничивать его стоимость, а также между предоставлением доступных медицинских услуг работающей части населения и той его части, которая уже или еще не включилась в производственный процесс.

Статья 41 Конституции Российской Федерации гарантирует право граждан на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь, однако получить эту помощь на деле оказывается непросто. Основной причиной недополучения бесплатной медицинской помощи служит нехватка средств. Этот фактор оказывает существенное влияние на объемы медицинской помощи даже в развитых странах Европы и Америки.

Причины нехватки средств для целей здравоохранения, в частности, на бесплатную медицинскую помощь, обусловлены целым рядом проблем, особенно значимых в России. Прежде всего следует назвать коррупцию в сфере финансирования медицины. Кроме того, в нашей стране происходит непрерывный процесс изменения и совершенствования правил формирования внебюджетных государственных фондов, которые серьезно трансформируются. Их постоянное изменение не привносит стабильности в данную сферу.

Имеются также существенные проблемы в налоговом законодательстве. Установленные правила по расчету взносов во внебюджетные фонды делают исключительно невыгодным для предпринимателя увеличение заработной платы рабочим и служащим, так как именно на эту составляющую себестоимости товара, работы либо услуги ложится самое весомое налоговое бремя. Это приводит к стремлению работодателя всеми средствами сокращать фонд оплаты труда как облагаемую базу.

Серьезные проблемы в сфере охраны труда состоят в том, что, сокращая фонд оплаты труда для снижения налоговой нагрузки, работодатели существенно нарушают трудовые права граждан. Нередко наемные работники сотрудничают с предприятиями на основании нс трудовых, а гражданско-правовых договоров, хотя выполняют постоянные трудовые функции. Если их принимают на работу по трудовому договору, то во многих случаях обозначают заработную плату в минимальных пределах, остальное выплачивая как «бонусы». Эта практика приводит к тому, что работники не имеют существенных социальных накоплений и не могут позволить себе во время болезни по листку временной нетрудоспособности находиться на амбулаторном лечении.

В последнее время развитие страховой медицины в России имеет тенденцию все большего крепа в сторону добровольного медицинского страхования, что в перспективе может привести к тому, что бесплатной будет только скорая медицинская помощь.

Тенденция оплачивать преимущественно скорую медицинскую помощь имеется. При этом проблема долечивания остается на откуп сферы добровольного медицинского страхования. Однако в конечном итоге все это, как ни парадоксально, может привести к возрастанию бюджетных затрат в сфере медицинского обслуживания населения. Так, после оказания скорой помощи, которая может быть связана с достаточно затратными реанимационными мероприятиями, больного выписывают, не долечив. Через непродолжительное время следует обострение болезни, и связанный с ним вызов «скорой» может повториться и повторяться регулярно. В этой ситуации вместо консервативного лечения, в основном не слишком дорогостоящего, пациенту будет достаточно часто предоставляться высокотехнологичная помощь с использованием реанимационной или иной аппаратуры. Поэтому при реформировании правового регулирования предоставления медицинской помощи следует учитывать этот фактор и законодательно обозначить категории граждан, которым будет предоставляться медицинская помощь в достаточно полном объеме на основе социального, а не личного страхования.

Система добровольного медицинского страхования имеет также значительное число организационных дефектов. Нередко при предоставлении медицинских услуг в рамках системы добровольного медицинского страхования пациентам назначают ненужные диагностические исследования, процедуры и вмешательства, которые оплачиваются, но нс проводятся, а в счете за оказанные медицинские услуги указывают обследования, процедуры, оперативные манипуляции, лекарства, не применявшиеся в действительности. Застрахованных лиц часто помещают в условия уровнем ниже, чем предусмотрено страховкой. Все это направлено на использование высвободившихся ресурсов для оказания медицинских услуг иным лицам, сверх квоты, за дополнительное вознаграждение. Испытывая проблемы с финансированием лечения, государство стремится к сокращению бремени расходов, исключая ряд заболеваний из списка нозологий, при которых положено льготное или бесплатное предоставление медицинской помощи. В ряде случаев государство идет навстречу фармацевтическим компаниям в их стремлении перевести препарат из разряда рецептурных лекарств в препарат ОТСрынка, что естественным образом перекладывает затраты по его применению на плечи больного.

С другой стороны, получая бесплатную медицинскую помощь, больные очень часто стремятся также бесплатно получить средства дополнительной (адьювангной) терапии, которые, возможно, им не очень нужны. Показано также, что больные, получающие медицинскую помощь бесплатно, проявляют склонность более невнимательно относиться к собственному заболеванию и затягивать обращение к врачу в случае появления первых признаков болезни.

Фармацевты и провизоры как представители торгующих организаций заинтересованы в первую очередь в объемах продаж, которые напрямую зависят от оптимальности того ассортимента, который представлен в аптеке. Оптимальным является тот ассортимент, который состоит из продуктов, хорошо покупаемых. Это, как правило, те лекарства, которые хорошо известны по результатам их клинического использования или активно рекламируются. При этом основанием для того или другого нередко выступают не уникальные свойства препарата, а масштабность клинических испытаний, финансируемых фирмой-производигелем, или величина затрат на рекламу.

Таким образом, в ассортименте аптек часто присутствуют вовсе не самые активные и безвредные лекарственные средства. Кроме того, выгоднее продавать дорогие препараты. Осуществляя продажи, сотрудник первого стола, который, как правило, является провизором, т. е. имеет высшее образование, оказывает одновременно консультативную помощь, если необходимость в таковой имеется. При отсутствии просьбы сотрудник аптеки может эту помощь предложить активно в том случае, если клиент задерживается у прилавка, выбирая необходимое средство. При этом, если речь идет об ОТС-препарате, провизор прямо рекомендует то средство, которое считает наиболее подходящим. Наиболее подходящим, конечно же, оказывается более дорогое средство как более качественное или более активное. Если вопрос заходит об индивидуальных особенностях ситуации, складывающейся у данного больного (наличие сопутствующих заболеваний, индивидуальная непереносимость определенных групп веществ и т. д.), то у провизора появляется дополнительная возможность аргументировать выбор в пользу более дорогого средства. В этом случае, опять же, более дорогой препарат оказывается более подходящим просто потому, что в его клинические испытания вложено больше денег и данное лекарственное средство оказалось лучше исследованным. Большая же цена его обусловлена тем, что процесс разработки этого препарата был более дорогостоящим. Когда речь идет о Rx-препарате, сотрудник аптеки осуществляет (предлагает) замену в случае отсутствия необходимого препарата в сс ассортименте. При этом он также может ориентироваться на более дорогой препарат как па оптимальный вариант по причине более высокого качества изготовления, упаковки и т. д.

Производители. Производители в качестве главной цели рассматривают объем продаж, обеспечивающих, соответственно, более высокую прибыль. Поэтому их в первую очередь интересуют товары, обеспечивающие объем спроса, а не те, которые максимально эффективно лечат какое-то заболевание. Иными словами, для того чтобы препарат был рентабелен, он должен применяться в больших количествах. Если какой-то препарат обладает двумя видами активности, востребованными при разных видах патологии (обозначим их условно патологии № 1 и № 2), то производителю выгодным будет его использование при том виде патологии, где его оптимальная доза будет выше, а курс лечения дольше. При этом производитель имеет отличный механизм манипулирования заявляемыми свойствами препарата. Этим механизмом являются клинические испытания. Итак, при патологии № 1 курс терапии оказывается более продолжительным и оптимальная доза — выше. В связи с этим клинические испытания проводятся в условиях патологии № 1 и разрешение на клиническое применение данного препарата дается для лечения патологии № 1. При этом, поскольку показания к применению, отраженные в инструкции по клиническому применению в качестве таковых, отражают только патологию № 1, никто не имеет права использовать данный препарат при патологии № 2, даже если допустимость и рациональность этого очевидны. После этого фирма-производитель имеет возможность рекомендовать данный препарат для использования при патологии № 2, только при этом с точки зрения рыночных технологий рационально изменить название (торговое наименование) препарата. Ему придают новую лекарственную форму и создают некие основания для увеличения стоимости, например, повысив чистоту основной субстанции, или разработав лекарственную форму более высокой сложности и т. д. После этого выполняют клинические испытания при патологии № 2. При этом стоимость препарата возрастает, и его рентабельность становится равной рентабельности препарата для лечения патологии № 1. Однако это теперь как бы два разных препарата.