Биофизическое и морфологическое обоснование выбора шовного материала при операциях на двенадцатиперстной кишке экспериментально-клиническое исследование

Актуальность исследования. В настоящее время язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) остается наиболее распространенной патологией пищеварительной системы в мире. В США ЯБЖ и ЯБДК страдают 20 млн. человек, ежегодно 15 тыс. человек умирают. В странах Западной и Центральной Европы это заболевание имеют 10−15% взрослого населения [24, 203, 307]. В России, по данным Минздрава, в 2003 году на учете состояло 3 млн. больных язвенной болезнью, из них каждый десятый был оперирован [21, 41, 52]. Ежегодно в РФ выявляется до 200 тыс. новых случаев ЯБЖ и ЯБДК [1, 70, 76]. Остается высоким процент осложнений после резекции желудка, от которых ежегодно в РФ умирает около 6000 больных [1, 75,81,95,110, 113,155].

В связи с появлением современных противоязвенных препаратов наблюдается уменьшение количества плановых операции. Однако с уменьшением количества плановых операций увеличилось количество экстренных вмешательств. По данным H.A. Бородина [21] в России за последние 15 лет количество операций, выполненных по поводу перфоративной язвы, увеличилось в 2−4 раза, а по поводу язвенных кровотечений — в 2,5−3 раза. Отмечается рост удельного веса количества больных с ЯБЖ и ЯБДК среди всех больных, умерших от экстренных хирургических заболеваний органов брюшной полости [2, 22, 79, 95].

Среди резекционных методов лечения язвенной болезни (ЯБ) превалируют операции по Бильрот-П, выполняемые вынужденно из-за невозможности наложения прямого гастродуоденоанастомоза (короткая культя двенадцатиперстной кишки (ДПК), постбульбарный стеноз, дуоденостаз и рубцовая деформация ДНК). Однако резекция желудка по Бильрот-П таит угрозу развития грозного осложнения — несостоятельности швов культи ДНК [110, 146, 148, 152, 158, 166,.

169, 204], частота развития которой составляет от 1 до 9%, а при резекции по экстренным показаниям доходит до 18% [1, 161, 195, 196]. Желудочно-кишечные кровотечения у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки занимают первое место в структуре причин летальности пациентов с гастродуоденальной патологией, являясь одной из наиболее актуальных проблем ургентной хирургии [4, 8, 10, 20, 22, 54, 182]. Одним из видов оперативного пособия является гастроили дуоденотомия с ушиванием кровоточащего сосуда. Остается высоким процент осложнений в виде несостоятельности швов ушитой дуоденотомной раны, который достигает до 2% [158].

Внедрение миниинвазивных технологий, применение механических и компрессионных методов соединения тканей, новых шовных материалов (ШМ), использование различных дополнительных материалов для повышения биологической герметичности и механической прочности шовной полосы позволило снизить частоту несостоятельности до 0−5,2% [1, 13, 16, 18, 20, 24, 27, 28, 36, 38, 50, 195, 196, 200]. Однако при резекции кишки в условиях неотложной хирургии летальность держится на уровне 13,2−34,6%, а в структуре послеоперационной летальности на долю несостоятельности кишечных швов приходится 7,7−22,6% [3, 6, 11, 12, 17, 27, 32, 40, 61, 64]. Среди причин послеоперационных осложнений многие авторы называют ШМ, используемый при наложении анастомоза [1, 25, 30, 34, 36, 57, 92, 95, 105, 132, 195]. Созданию новых ШМ посвящены труды многих ученых [30, 58, 67, 105, 160, 163, 193]. Однако назвать решенной данную проблему невозможно.

Таким образом, в связи с вышеизложенным, представляется актуальным поиск путей улучшения результатов хирургического лечения больных с ЯБЖ и ЯБДК. Необходимо морфологическое обоснование применения ШМ при хирургическом лечении ЯБЖ и ЯБДК. Требуется изучить биофизические свойства шовного материала при контаминации с желчью, панкреатическим соком и дуоденальным содержимым в динамике.

Цель работы. Улучшить результаты хирургических вмешательств на двенадцатиперстной кишке путем экспериментального биофизического и морфологического обоснования выбора шовного материала.

Задачи работы:

1. Изучить частоту и выявить причины несостоятельности швов и ана-стомозитов после операций на двенадцатиперстной кишке.

2. Оценить биофизические свойства шовного материала в динамике при контаминации с желчью, панкреатическим соком и дуоденальным содержимым в эксперименте.

3. В эксперименте провести морфологические и морфометрические исследования динамики заживления швов двенадцатиперстной кишки при использовании различных шовных материалов.

4. Изучить физическую прочность дуоденальных швов, сформированных различными шовными материалами, методом пневмопрессии.

5. В клинике оценить результаты хирургического лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и провести сравнительную оценку результатов операций на двенадцатиперстной кишке при использовании различных шовных материалов.

Научная новизна. Впервые в экспериментальных исследованиях дана сравнительная оценка биофизических свойств различных шовных материалов при контаминации с желчью, панкреатическим соком и дуоденальным содержимымпри этом определено, что наиболее агрессивной средой для шовного материала является дуоденальное содержимое.

Впервые в экспериментах на животных изучена динамика заживления ран двенадцатиперстной кишки после их ушивания различными шовными материалами. При этом выявлено, что в ранние сроки после операции наиболее выражена реактивная воспалительная реакция при использовании шелковых лигатур, а в сроки рубцевания швов фибропластические процессы наименее выражены при применении вйкрила.

Впервые при хирургическом лечении больных с язвенной болезнью обоснован выбор шовного материала, позволяющий улучшить ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты.

Впервые в экспериментальных и клинических исследованиях с позиций шовного материала в сравнительном аспекте продемонстрированы преимущества шовной лигатуры «Викрил» в ближайшем послеоперационном периоде. На основании комплексного изучения анастомозов, сформированных различными лигатурами, выявлены преимущества и недостатки каждого вида шовного материала.

Теоретическая и практическая ценность работы. Как показали экспериментальные исследования, в этиопатогенезе несостоятельности швов и анастомозита значительную роль играет шовный материал, используемый при наложении швов.

Полученные результаты экспериментальных исследований показывают, что применение викрила приводит к значительному снижению степени выраженности воспалительных процессов, что ведет к снижению риска несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки. Такой шов из викриловой нити обеспечивает заживление раны кишечной стенки первичным натяжением по сравнению с другими шовными материалами, обеспечивает достаточную прочность шва.

При хирургическом лечении больных с язвенной болезнью впервые обоснован выбор применения шовного материала для профилактики несостоятельности швов и анастомозитов при операциях на двенадцатиперстной кишке, заключающаяся в использовании шовного материал «Викрил».

Впервые проведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов применения хирургической нити «Викрил» в сравнении с традиционным шовным материалом.

Определены частота постгастрорезекционных осложнений у больных после операции на ДПК в отдаленном послеоперационном периоде (до 10 лет).

Оценка отдаленных результатов операции проведена с привлечением классической клинико-инструментальной шкалы Visick.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Качество хирургического лечения и соответственно качество жизни больных с ЯБЖ и ЯБДК, во многом, зависит от послеоперационных осложнений: несостоятельности швов анастомозов или культи ДПК, выраженности анастомозита.

2. При хирургическом лечении больных с ЯБЖ и ЯБДК, выраженность воспалительных процессов в области культи двенадцатиперстной кишки и га-стродуоденальных анастомозов определяют характер репаративных процессов с точки зрения физиологичности регенерации.

3. Прочностные характеристики хирургического шовного материала и их антигенные свойства напрямую влияют на течение репаративной регенерации в области культи двенадцатиперстной кишки и гастродуоденальных анастомозов посредством тканевой реакции на используемую хирургическую нить.

4. Шовный материал «Викрил» является наиболее прочным и иммуноло-гически инертным в сравнении с капроном, шелком и полидиаксононом.

5. При хирургическом лечении ЯБЖ и ЯБДК применение викриловых швов на ДПК позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, связанных с наложением швов на ДПК.

Реализация результатов работы. Основные положения и разработки исследований внедрены в практику Республиканского центра «Хирургическая гепатология, панкреатология» (руководитель — доктор медицинских наук, профессор М.А. Нартайлаков), хирургического отделения (заведующий отделением — кандидат медицинских наук P.P. Абдеев), гнойного отделения (заведующий отделением — кандидат медицинских наук В.Д. Дорофеев) Республиканской клинической больницы им. Г. Г. Куватова (главный врач — кандидат медицинских наук Р.Я. Нагаев). Теоретические положения и практические рекомендации используются в программе обучения студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов на кафедре общей хирургии БГМУ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании Республиканской конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан, посвященной Году молодежи в России и году поддержки и развития молодежных инициатив в Республике Башкортостан (Уфа, май 2009), Проблемной комиссии «Хирургические болезни» Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, ноябрь 2010), Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, май 2010), XVII международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Уфа, сентябрь 2010), совместном заседании Проблемной комиссии «Хирургические болезни» и кафедр хирургического профиля БГМУ (Уфа, сентябрь 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 статьи в рекомендованных ВАК журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 200 отечественных и 114 зарубежных источников. Работа проиллюстрирована 26 рисунками, 20 таблицами.