Рациональная фармакотерапия. 
Заболеваний щитовидной железы

1. Гипотиреоз Гипотиреоз — это клинический синдром, обусловленный стойким снижением уровня тиреоидных гормонов. В зависимости от причины гипофункции щитовидной железы выделяют первичный и гипоталамогипофизарный (центральный) гипотиреоз. Первичный гипотиреоз подразделяют по степени тяжести на субклинический, манифестный и осложненный.

Цели лечения.

• * Исчезновение клинических симптомов заболевания.
• * Поддержание нормального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в крови.

Принципы выбора лекарственных средств и режимов их дозирования В настоящее время наиболее обоснованной и безопасной считается заместительная терапия левотироксином натрия, однако может применяться комбинация левотироксина натрия и трийодтиронина (лиотиронина).

Доза левотироксина натрия подбирается индивидуально под контролем уровня ТТГ. Начинают лечение с небольшой дозы, не превышающей 50 мкг. Средняя суточная доза левотироксина натрия при манифестном гипотиреозе составляет 1,6 мкг/кг массы. При субклиническом гипотиреозе доза левотироксина натрия, как правило, не превышает 1 мкг/кг массы. Вся суточная доза тиреоидных гормонов принимается однократно утром за 30 мин до приема пищи.

Лечение гипотиреоза во время беременности При выявлении гипотиреоза во время беременности незамедлительно назначают полную заместительную дозу левотироксина натрия. Для оценки эффективности лечения можно исследовать уровень свТ4 через 7−10 дней от начала воздействия, так как уровень ТТГ может нормализоваться лишь спустя 1,5−2 месяца.

Лечение гипотиреоза у лиц с ишемической болезнью сердца Начальная доза тироксина составляет 12,5−25 мкг/сут. Увеличение дозы препарата на 12,5−25 мкг проводят с интервалами в 4−6 нед. При появлении клинических или инструментальных признаков ухудшения коронарного кровообращения дозу тироксина снижают на 12,5−25 мкг, а дальнейшее увеличение дозы возможно через 6−8 нед. При выраженном стенозе коронарных артерий назначение тироксина^* возможно только после проведения соответствующего вмешательства на сосудах сердца (стентирование, аортокоронарное шунтирование).

Лечение субклинического гипотиреоза Целесообразность назначения заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе является предметом дискуссии. Безотлагательное назначение препаратов тироксина требуется даже при минимально повышенном уровне ТТГ у беременных. Есть убедительные данные о том, что назначение тироксина^* при субклиническом гипотиреозе оказывает положительное влияние на уровень общего холестерина и атерогенных фракций липопротеидов у пациентов с дислипидемией.

Врожденный гипотиреоз — это гипотиреоз, который манифестирует и диагностируется при рождении. При установлении врожденного гипотиреоза необходимо как можно скорее назначить левотироксин натрия в дозе 10−15 мкг/кг массы.

Методы контроля эффективности Основной показатель эффективности проводимого лечения это уровень ТТГ. При вторичном гипотиреозе адекватность лечения оценивают по уровню свободного Т4.

2. Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) — это аутоиммунное заболевание, характеризующееся стойким повышением образования тиреоидных гормонов щитовидной железой под влиянием антител к рецептору ТТГ. Поражение щитовидной железы может сочетаться с поражением мягких тканей орбиты (эндокринная офтальмопатия) и поражением кожи и подкожной клетчатки на передней поверхности голени (претибиальная микседема).

Цели лечения:

• — купирование симптомов тиреотоксикоза;
• — достижение стойкой компенсации заболевания.

Принципы выбора лекарственных средств и режимов их дозирования Для купирования тиреотоксикоза применяются тиреостатики. Начальная суточная доза тиамазола составляет 15−40 мг, пропилтиоурацила — 100−200 мг.

Суточную дозу тиамазола пациент может принимать однократно, однако ее разделение на 2−3 приема позволяет добиться более постоянной концентрации препарата в крови. Пропилтиоурацил имеет более короткий период полувыведения, поэтому суточную дозу обязательно разделяют на 3−4 приема.

После достижения эутиреоидного состояния (в среднем через 4−6 нед), дозу постепенно снижают до поддерживающей (5−10 мг тиамазола или 50−100 мг пропилтиоурацила в сутки). Прием поддерживающей дозы препарата продолжается полтора-два года, так как при меньшей длительности лечения вероятность ремиссии заболевания значительно ниже. При развитии зобогенного эффекта и (или) склонности к медикаментозному гипотиреозу пользуются комбинацией тиреостатиков с левотироксином натрия (схема «блокируй и замещай»).

Во время беременности предпочтение отдают лечению пропилтиоурацилом, так как этот препарат в меньшей степени проникает через плаценту и имеет более короткий период полувыведения. Стойкая ремиссия после консервативного лечения диффузного токсического зоба наступает только у 25−50% больных.

Методы контроля эффективности Регулярное исследование уровня тиреоидных гормонов позволяет оценить адекватность проводимого лечения тиреостатиками и избежать медикаментозного гипотиреоза. В течение первых нескольких месяцев лечения целесообразно определять уровни свободных Т4 и Т3. Угнетение продукции ТТГ гипофизом может сохраняться в течение нескольких месяцев после нормализации содержания тиреоидных гормонов в крови.

3. Эндокринная офтальмопатия

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) — это аутоиммунное заболевание, протекающее с поражением мягких тканей орбиты. Более чем в 90% случаев ЭОП сочетается с диффузным токсическим зобом, но может выявляться и при хроническом аутоиммунном тиреоидите (около 5% случаев).

Цели лечения.

• * Уменьшение/стабилизация клинических проявлений.
• * Предотвращение поражения зрительного нерва и роговицы.

Принципы выбора лекарственных средств и режимов их дозирования В ряде случаев проявления ЭОП регрессируют на фоне медикаментозной компенсации тиреотоксикоза, поэтому достижение эутиреоидного состояния представляется первоочередной задачей. При ЭОП легкого течения нет необходимости проведения иммуносупрессивного воздействия.

Показанием к назначению глюкокортикоидов является ЭОП с наличием выраженного экзофтальма и отека тканей орбиты и (или) поражение экстраокулярных мышц. Назначение глюкокортикоидов приводит к уменьшению отека периорбитальных тканей и хемоза, однако такие проявления ЭОП, как проптоз и диплопия, плохо поддаются лечению.

При назначении глюкокортикоидов внутрь препаратом выбора служит преднизолон. Единой общепринятой схемы лечения не существует. Начальная доза преднизолона составляет от 60 до 100 мг/сут. Длительность приема начальной дозы составляет 1−2 нед. В дальнейшем дозу уменьшают на 20 мг каждые 2 нед. После снижения дозы до 40−30 мг/сут прием преднизолона сокращают на 5 мг в неделю вплоть до полной отмены.

Пульс-терапия глюкокортикоидами более эффективна по сравнению с приемом преднизолона внутрь. Препарат выбора для внутривенного введения (пульс-терапии) — метилпреднизолон. Суммарная курсовая доза составляет 4−4,5 г. В течение 3 суток метилпреднизолон вводят внутривенно капельно по 1000 мг. Затем в течение 3 нед метилпреднизолон вводят внутривенно 1 раз в неделю в дозе 250−500 мг.

Методы контроля эффективности.

• * Клиническая оценка симптомов ЭОП.
• * Оценка функции зрительного нерва (компьютерная периметрия).
• * Оценка состояния тканей орбиты при КТ и МРТ.
• 4. Диффузный эутиреоидный зоб

Диффузный эутиреоидный зоб — это видимое и (или) пальпируемое увеличение щитовидной железы, которое не сопровождается признаками нарушения тиреоидной функции. Существует множество этиологических факторов диффузного эутиреоидного зоба (зобогенные вещества, дефект синтеза тиреоидных гормонов, начальные проявления аутоиммунного тиреоидита), однако наиболее частой его причиной (более 95% случаев) оказывается йодный дефицит.

Цели лечения.

• * Уменьшение или нормализация объема щитовидной железы.
• * Устранение косметического дефекта.

Принципы выбора лекарственных средств и режимов их дозирования Возможны три варианта лечения диффузного эутиреоидного зоба:

• — назначение препаратов йода;
• — комбинация йода и левотироксина натрия;
• — назначение препаратов левотироксина натрия.

Лечение диффузного эутиреоидного зоба целесообразно проводить в первую очередь у лиц молодого возраста. При неэффективности физиологических доз йода в течение 6 мес может быть рекомендован переход на комбинированное лечение. При этом предпочтение надо отдавать либо фиксированной комбинации 75 мкг левотироксина натрия и 150 мкг калия йодида, либо индивидуально подобранной дозе левотироксина натрия из расчета 1 мкг/кг массы тела. В сочетании со 100−150 мкг йода в сутки.

После прекращения лечения зоба должно быть рекомендовано дальнейшее проведение индивидуальной йодной профилактики.

Методы контроля эффективности УЗИ щитовидной железы с определением ее объема 1 раз в 6 мес на фоне лечения и спустя 6 мес после его отмены.

5. Подострый тиреоидит

Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена, гранулематозный тиреоидит) — это воспалительное заболевание щитовидной железы наиболее вероятно вирусной этиологии.

Цели лечения.

* Устранение болевого синдрома и симптомов воспалительного заболевания.

Принципы выбора лекарственных средств и режимов их дозирования Глюкокортикоиды наиболее эффективны для устранения болевого синдрома и лихорадки.

Лечение преднизолоном в средней дозе 30−40 мг/сут приводит к купированию болевого синдрома уже через 24−72 ч от его начала (положительный тест Крайля). В дальнейшем доза преднизолона постепенно снижается под контролем уровня СОЭ на 5 мг в неделю, поддерживающая доза составляет 5−2,5 мг/сут.

Оптимальная продолжительность лечения подострого тиреоидита глюкокортикоидами в настоящее время четко не определена и может составлять от нескольких недель до 3−4 мес. Рецидив заболевания служит показанием для повторного назначения преднизолона. В случае рецидива для купирования симптомов заболевания требуются более низкие дозы препарата (20−30 мг/сут).

При незначительном болевом синдроме возможно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов. Предпочтение отдается индометацину и ибупрофену. Суточная доза этих препаратов составляет 0,8−1,2 г/сут. При достижении эффекта дозу уменьшают до 0,6−0,8 г/сут.

Не рекомендуется назначение салицилатов, особенно в начальной стадии заболевания, так как они могут вытеснять тиреоидные гормоны из связи с белками и усугублять тем самым симптомы тиреотоксикоза.

Методы контроля эффективности.

• * Исчезновение клинических симптомов.
• * Нормализация СОЭ.