Когнитивная модель. 
Введение в клиническую психологию

Уже к началу 1960;х гг. появились вместе с «рационально-эмотивной терапией» А. Эллиса (1962) и «когнитивной терапией» депрессий А. Бека (1963) первые когнитивно ориентированные психотехнологии, которые одновременно представляли модели возникновения психических расстройств. Оба модельных представления были важными предтечами и первопроходцами когнитивного подхода внутри клинической психологии. Эта модель затем дала много решающих импульсов для этой дисциплины. Можно с полным правом утверждать, что за последние десятилетия когнитивный подход стимулировал появление многих идей.

Огромный научный потенциал виден благодаря тому, что из когнитивной перспективы внесен вклад в центральные клинико-психологические темы, как-то: регуляция действием и поведением, переработка информации, концепция Я, понимание эмоций, восприятие социальных отношений, а также темы из психологии развития. Подверглись исследованию, например, значение инсайта, знания (рациональные и иррациональные), убеждения, ожидания, предопыт, объяснения, атрибуции значений, самовосприятие и самооценка, способности преодоления, восприятие ситуаций, среды и других лиц, планы, постановка целей, осознанная, автоматизированная и неосознанная переработка информации, решение проблем и т. д.

Специфические теории расстройств уже не могли обойти стороной необходимость учета когнитивных процессов при объяснении и терапии психических расстройств. Одновременно когнитивные теории смогли взять на себя важную функцию мостов, чтобы установить связи между различными клинико-психологическими моделями и стимулировать интегративные подходы. Примерами тому могут служить теории переработки информации и когнитивных схем, которые послужили мостом между психоаналитическими и когнитивными теориями. Теории решения проблем посредничают между теоретико-поведенческими и когнитивными подходами. Стресси копинг-теории связывают между собой бихевиоральные, соматические, интерперсональные, когнитивные и эмоциональные аспекты.

Интегративный потенциал когнитивных моделей еще далеко не использован полностью. Объединенные в когнитивной модели теории очень разнослойные (разноуровневые). Это связано с тем, что содержание ее заполняется из разных источников: из междисциплинарной «когнитивной науки», из нейронаук, из теории науки, из различных психологических базовых дисциплин, а также из клинико-психологических подходов к определенным психическим расстройствам (например, депрессивные и эмоциональные расстройства), а также психотерапий (например, РЭТ, гипнотерапия).

Базовые допущения. Общий базис различных когнитивных теорий — это два постулата об отношениях между индивидуумом и средой. Первое допущение говорит, что люди, направляемые знаниями и целями, влияют на свое окружение активно, формируя его. Второе допущение гласит, что среда влияет на переживание и поведение человека в меньшей степени прямо и непосредственно, но, прежде всего, через его воспринятую и значениями наполненную субъективную реальность — человек «конструирует» свою реальность. Это допущение обозначается как «когнитивный конструктивизм». В целом когнитивная модель отражает представление о познающем и рефлексирующем человеке. Содержательно процессам постановки целей, восприятия, знания, оценивания, объяснения и т. д. придается очень большое значение для развития и изменения психологических проблем. Чтобы выразить постановку акцентов и при обозначении нарушенного переживания и поведения, в большинстве случаев ведут речь не о «расстройстве» или «бросающемся в глаза», а о психологических проблемах.

Одним из основателей точки зрения, что люди реагируют, прежде всего, на ими же «конструируемую» реальность, является Д. Келли (1955): процессы человека регулируются психологическим способом, которым он антиципирует события. Субъективная реальность конструируется человеком и формулируется более или менее ясно в «личностных конструктах», с помощью которых человек пытается понять самого себя и мир и их преодолеть. Конструкты служат человеку, как и исследователю, для понимания среды (или предмета исследования); они сравнимы с гипотезами, которые могут быть модифицированы опытом. Проблемы способности приспособления человека к своей среде, между прочим, возникают благодаря тому, что конструкты находятся в противоречии или что отдельные конструкты изменяются таким образом, который нарушает общую систему. На основании этих допущений становятся возможными различные способы реконструирования и оказания помощи. Таким образом, теория, которая возникла еще до «когнитивного поворота» в психологии, предоставляет важные основания для более поздних когнитивно-клинических подходов.

В когнитивном конструктивизме допускается, что люди добывают знания активно и антиципаторно, конструируя восприятие окружающего мира согласно своим предзнаниям, своему опыту, своим убеждениям и т. д. Воспринятое понимается как результат конструированной индивидуумом активности. Только маленькая часть этих конструирующихся когнитивных порядковых процессов осуществляется осознанно, в то время как большая часть протекает «молча», ниже порога осознавания. Эта конструктивистская точка зрения представлена в клинической психологии и психотерапии не только в рамках когнитивной модели, но также внутри интерперсональной модели, например в системной терапии.

В радикальном конструктивизме постулируется, что все восприятия и когниции представляют собой активные конструкции человека, которые не говорят о реальности, и что все познание справедливо по отношению к познающему субъекту. В связи с этим конструктивизму ставится вопрос о том, какие восприятия и в каком объеме конструируются человеком, и насколько сильно они связаны с реальностью. Клинико-психологически этот вопрос является особенно релевантным тогда, когда надо решать, насколько эти конструкции действительности человека адекватны и понятны: являются, например, негативные убеждения, которые имеет депрессивная пациентка относительно себя и своего опыта, реалистичными или нет? Эллис представляет в связи с этим рационалистическую позицию: он рассматривает иррациональность убеждений как решающую причину психических расстройств.

Переработка информации. Как происходит искажение восприятия реальности? Почему неприятные события вспоминаются реже? Как приобретаются определенные убеждения (о собственной личности, о социальных отношениях, о видении мира) и почему они так упорно оберегаются? Почему отдельные ситуации в детстве или единичные события в жизни человека приобретают такое значение для его субъективного жизненного процесса? Почему опять же другой опыт остается неосознанным? Почему депрессивные люди не хотят расстаться с мыслью, что они сами во многом недееспособны, и что их настоящее и будущее не оставляет им никакой надежды? Подходы в рамках переработки информации порой выступают даже как самостоятельная «парадигма» для клинической психологии.

Многие из этих вопросов находятся во взаимосвязи с неосознаваемыми процессами переработки информации. Понимание неосознаваемых процессов частенько связывают с психоанализом как наиболее влиятельной теорией. Ее понимание неосознаваемого, как известно, строится на топографической теории Фрейда, согласно которой неосознаваемые процессы активно влияют на поведение и переживание, организованы по-другому и следуют другим правилам, чем осознаваемые процессы. Они никогда или лишь в исключительных случаях (например, во сне) могут быть доступны сознанию. От этого «психодинамического неосознаваемого» следует отличать когнитивно-психологическую концепцию неосознаваемого.

Кильстром и др. (1992. С. 789) пишут, что «психодинамическое неосознаваемое „горячее“ и „мокрое“», поскольку оно рассматривается концептуально; с одной стороны, оно связано с желанием и злостью (сексуальностью и агрессией), с другой — выступает как нечто примитивное и иррациональное. Представление о неосознаваемом в современной психологии, напротив, покладистей и мягче, связано с реальностью и рациональней. Общим для обоих представлений является то, что переживание и поведение в большей части протекают неосознаваемо. Экспериментальные исследования могли, например, показать, что имеются непосредственные и пролонгированные последствия «едва воспринимаемых», «воспринимаемых и незаметных», а также «заметных, но опять забытых» событий (сублиминальное восприятие, или субцепции, селективное внимание, селективное забывание). Посредством упражнения мысли и действия могут быть автоматизированы, т. е. не контролироваться сознательно, быть непроизвольными и выполняться без усилий («автоматические мысли»). В клинических случаях это доказывается, когда пациенты не осознают события, которые на них действовали.

Уже в конце XIX столетия П. Жане (1889) описал такие процессы нарушения сознания у истерических пациентов, которые теряли память без каких-либо органических оснований или теряли способность видеть или слышать. Жане, благодаря тщательному изучению, показал, что эти функциональные расстройства могут быть приведены в соответствие с актуальными или прошедшими событиями. Он обозначил эти явления как disagregation (дисагрегации), а сегодня мы говорим о диссоциации, или диссоциативных расстройствах: нормальные интегрированные психические события дробятся на части, которые полностью сознанию уже недоступны. Жане объяснял эти наблюдения тем, что травматический опыт перемещается в развивающееся бессознательное. Иначе, чем в психоаналитической теории, Жане предположил, что это бессознательное не предшествует, а образуется лишь вместе с этим опытом и что оно не обладает собственной динамикой. К диссоциативным расстройствам относится также множественное расстройство личности — индивид переживает себя во многих личностных идентичностях и состояниях деперсонализации и дереализации (индивид воспринимает себя самого и свое окружение как нереальное, отдаленное от него или протекающее автоматически).

Да и в нормальном поведении случается, что очень сложные образцы поведения непосредственно доступны без того, чтобы быть осознаваемыми индивидом во всех аспектах. Это справедливо, например, для способов интерактивного поведения, направляемого так называемыми когнитивными схемами (имплицитное, или молчаливое знание). Схемы организуют имеющийся опыт и воспоминания, они направляют поиск и переработку новой информации, а также действия человека. При активировании части схемы (одного из признаков) активируется вся схема. Когнитивные схемы, или карты, — это приобретенные в процессе социализации программы, которые организуют и направляют переработку опыта (например, как воспринимаются события) и готовность к действию индивида. Когнитивно-аффективные схемы привлекаются для объяснения возникновения психических расстройств, их терапии, например, депрессий (Бек и др., 1992), шизофрении (Чомпи, 1994), различных расстройств (Гуидано, 1987; Махони, 1991), клинических оценок и диагнозов.

Когнитивные теории деятельности. Понятие деятельности (действия) является основанием целого ряда теорий, которые можно приписать эпистемологически субъективным моделям. Действия — это способы поведения, которые намеренно ориентированы на достижения цели и которые полностью осознаются действующим индивидом.

Социально-когнитивная теория научения понимается как специфическая форма теории действия. Первичная цель этой теории — объяснить общие процессы изменения, вплоть до развития личности («theory of change»). Предполагается, что такие процессы изменения запускаются:

• • определенными способностями и компетенциями;
• • символизированием, которое придает событиям и опыту значение, форму и постоянство (символизирующая компетентность);
• • предварительным размышлением и планированием (антиципаторная компетентность);
• • заменяющим научением через наблюдение (компетенция заменяющего научения);
• • саморегулирующей компетентностью, т. е. способностью регулировать через собственные действия внутренние стандарты, ценности и цели;
• • саморефлексующей компетентностью, т. е. способностью размышлять о собственном опыте и получать тем самым новые знания о себе и окружающем мире.

Дефицит этих компетентностей (например, сверхгенерализация или неправильная антиципация угрожающих событий), неблагоприятный опыт научения (например, неадекватные социальные модели) или экстремальный, перенапрягающий индивида опыт могут вести к тому, что индивид будет больше не в состоянии адекватно преодолевать обыденные, но особенно стрессовые жизненные события. Обладающий достаточным количеством этих компетенций может их использовать, чтобы успешно справляться с трудностями. Если их не хватает, трудности представляются запредельными либо развиваются напряженные неадекватные представления (например, «страх перед страхом»), усиливаются эти страхи, развиваются соматические расстройства, повышенная самозащита, выраженное поведение избегания.

Решающую функцию приобретает, согласно Бандуре, так называемая self efficacy — самоэффективность индивида, т. е. его оценка, в какой степени он контролирует ситуации, события, которые влияют на его жизнь. Если у клиента/пациента дефицит самоэффективности выявлен в начале или в процессе терапии, то с ним надо обязательно и систематически работать и устранить его.

Антропологические допущения. С возникновением когнитивной модели сформировалась в клинической психологии и другая картина, которая исходит из представления о познающем человеке. Эпистемологическая субъектная модель понимает человека как познающего и рефлексирующего субъекта, который активно и самоопределяюще формирует окружающий мир. В этом формирующем процессе представлено и субъективное восприятие мира, которое не в малой части своей рассматривается как социально обусловленное. Субъект «рефлексивен», поскольку может обратить к себе самому свое мышление.

Эти представления отграничивают бихевиоральные и психодинамические модельные представления, которые подчеркивают влияние объективных условий (бихевиоризм) или интрапсихических побудительных сил (психоанализ). Такое понимание и отграничение имеют свои преимущества и недостатки: с одной стороны, и это следует оценить позитивно, демонстрируются осознаваемые, направляемые здравым смыслом, произвольные и саморефлексивные части человеческого действия, а также показывается, как процессы планирования, конструирования действительности, инсайта, субъективного объяснения и оценивания и т. д. обусловливают действие. С другой стороны, и в этом слабость модели, только ограниченно привлекаются такие мощные детерминанты поведения, как аффективные побудители человеческого поведения, объективные факторы среды и биолого-организменные/ телесные процессы. Правда, предпринимаются попытки преодоления этих ограничений.

Методология. Методологически лейтмотив когнитивной клиникопсихологической модели состоит в том, чтобы привести к усилению и новому развитию качественные, герменевтические исследовательские подходы, поскольку последние делают возможным прямой доступ к субъективным восприятиям, конструктам, знаниям и опыту. Исходя из этого, было предложено много диагностических техник, чтобы понять клинически релевантные когнитивные процессы. Но и роль диагностируемого индивида существенно при этом изменилась, поскольку он мигрировал от «исследуемого объекта» к соучаствующему исследуемому партнеру. Требование было выдвинуто, чтобы при модификации экспериментальной методики изучаемый индивид превратился в партнера изучения, чтобы его понимание цели эксперимента, его «определение ситуации» и его собственная оценка «результатов» были учтены как данные исследования, которые следует оценить и обсуждать.

Качественно-герменевтические исследовательские подходы должны быть проверены на предмет «внутренней» и «внешней» валидности исследования. Внутренняя валидность в опасности, если результаты исследования находятся под влиянием неконтролируемых факторов, а потому выводы оказываются недостоверными. Внешняя валидность, напротив, относится к обобщающей способности результатов исследования относительно других (исследуемых) лиц, ситуаций, признаков и т. д. Внешняя валидность качественно-герменевтической процедуры — ее обобщающая способность — часто очень ограничена, поскольку эти исследования в большинстве проводятся на небольшом количестве случаев или на малом количестве групп испытуемых. Также и внутренняя валидность этих исследований представляется часто проблематичной, поскольку особенности интеракций между исследователем и исследуемым, исследовательской ситуацией, различным протеканием исследования у различных испытуемых или не подающиеся стандартизации оценки оказывают влияние на результаты. Поэтому в рамках когнитивной модели предпринимаются большие усилия, чтобы результаты обезопасить методически и по меньшей мере обеспечить их внутреннюю валидность насколько возможно. Этого добиваются прежде всего тщательным документированием, формализацией процесса исследования и оценивания, а также посредством критической проверки диалогов, например «сбивающих вопросов» или независимого оценивания аудиоили видео-документированного поведения.

К дискуссии. Когнитивная модель является одним из продуктивнейших подходов последней четверти прошлого и начала этого столетия. Продуктивность ее для клинической психологии состоит не только в том, что внутри этого подхода возник спектр когнитивно ориентированных этиологических теорий и психотехнологий, но, прежде всего, в интегративном влиянии. Это стало возможным потому, что представители модели не понимали себя основателями клинико-психологической или психотерапевтической «школы», которую следует отграничить от других. Интегративность проявилась, по меньшей мере, в трех различных сферах.

Во-первых, посредством когнитивных подходов были установлены связи между различными клинико-психологическими моделями, и это послужило их креативному развитию. Примерами тому являются концепции сознательной и бессознательной переработки информации или когнитивно-психодинамические Я-концепции и терапевтические подходы.

Во-вторых, этот подход поднял вопросы, которые имеют значение для всех клинико-психологических моделей. Важнейшим примером тому может быть базовое допущение о познающем и активно воздействующем на окружающий мир человеке.

В-третьих, из когнитивных представлений возникли интересующие многих клинико-психологические темы: значение эмоций, Я/Самости и развития индивида, самоуправляющее и самоопределяющее поведение и т. д.

Открытость представителей этой модели относительно возможности ее дальнейшего развития гарантирует, что модель останется значимой для клинической психологии и в будущем (Бастине, 1998. С. 107).

Сегодня, после трудных дискуссий, сожалений «о потерях», имеет место тенденция к интеграции поведенческой и когнитивной модели, не только и не столько на уровне технического эклектизма, сколько на уровне нахождения точек соприкосновения на уровне теоретическом, проведении объединительных конгрессов, в одном из которых в 1999 г. (Дрезден, Германия) автору посчастливилось принять участие, слушать лекции А. Бека, К. Граве, общаться с ними и пройти мастеркласс А. Бека (Залевский, Суховершин, 1999; Залевский, 2002).