Клиническая характеристика туберкулеза первичного и вторичного периодов

1. Аннотация

2. Введение

3. Таксономия организма-распространителя и возбудителя болезни

4. Резервуары размножения организма — распространителя в городах, резервуары инфекции, пути передачи возбудителя

5. Место и роль хозяина (разносчика) в городских экосистемах. Факторы влияния на разносчика и возбудителя

6. Стадии развития туберкулеза

7. Туберкулёз на Украине

8. Профилактика

9. Лечение

10. Виды лекарственной устойчивости у возбудителя туберкулёза

11. Прогноз

12. Выводы Список литературы

1. Аннотация

микобактерия туберкулез лечение заболевание В этой работе представлены разделы, посвященные эпидемиологии и методам выявления туберкулеза, вариантам развития заболевания в различных возрастных группах. Дана подробная клиническая характеристика туберкулеза первичного и вторичного периодов, описаны особенности течения болезни. Освещены вопросы туберкулеза и сопутствующей патологии, туберкулеза и материнства. Большое внимание уделено методам профилактики и лечения туберкулеза.

2. Введение

От туберкулеза ежегодно умирают 3 млн человек. Это больше, чем от СПИДа, малярии, диареи и всех тропических болезней вместе взятых. «По расчетам ВОЗ, ежегодная смертность от туберкулеза может вырасти к 2012 г. до 5 млн, если не предпринять срочных мер, в первую очередь — реализовать уже разработанные стратегии по контролю заболеваемости и эффективному лечению». Необходимы исследования для разработки ускоренных диагностических тестов, более эффективных вакцин и лекарств. Новые подходы к контролю заболеваемости немногое изменят при ограниченном применении (т.е. в благополучных странах), поскольку 98% смертности от туберкулеза приходится на беднейшие развивающиеся страны.

В 1993 г. ВОЗ объявила туберкулез глобальной проблемой, что было связано с ростом эпидемии ВИЧ, т.к. на ВИЧ-инфицированных приходится 8 — 10% (в Африке — 20%) всех больных туберкулезом, и лекарственной резистентности к противотуберкулезным препаратам. Резистентность к одному препарату зарегистрирована у 10% больных, полирезистентность — у 4,4%.

3. Таксономия организма-распространителя и возбудителя болезни

Микобактерии туберкулеза (МБТ) — факультативные внутриклеточные паразиты. (Рис. 1.1) Они относятся к семейству бактерий Micobacteriacae, порядку Actinomycetalis, роду Mycobacterium.

C позиций клинической медицины, микобактерия туберкулеза, открытая немецким ученым Робертом Кохом в 1882 г., является наиболее важным видом микобактерий туберкулеза, которые объединены в комплекс, включающий: M. tuberculosis (МБТ); M. bovis и ее вариант БЦЖ (бацилла Кальметта и Жерена); M. africanum и M.microti. Эта группа микобактерий отличается выраженным генетическим сходством.

Микобактерия туберкулеза (МБТ) является главной причиной заболевания туберкулезом человека. M. bovis и M. africanum вызывают заболевание у человека, клинически не отличающееся от классического туберкулеза.

Рис. 1.1. Микобактерии туберкулеза Рис. 1.2 флуоресцентная окраска МБТ

4. Резервуары размножения организма — распространителя в городах, резервуары инфекции, пути передачи возбудителя

Возбудитель — микобактерия туберкулёза (МТ), главным образом человеческого, редко бычьего и в исключительных случаях птичьего типа. Основной источник заражения — больные люди или домашние животные, преимущественно коровы, птицы. Заражаются обычно аэрогенным путём при вдыхании с воздухом выделяемых больными мельчайших капелек мокроты, в которых содержатся МТ. Кроме того, возможно проникновение в организм инфекции при употреблении молока, мяса, яиц от больных животных и птиц. В этих случаях микробы заносятся в лёгкие или из глоточных миндалин, или по лимфатическим и кровеносным путям из кишечника.

МБТ внешне представляют собой тонкие изогнутые палочки, стойкие к кислотам, щелочам и высыханию. Наружная оболочка бактерии содержит сложные воска и гликолипиды.

МБТ размножаются относительно медленно. Размножение происходит в основном путем простого клеточного деления. На обогащенных питательных средах МБТ размножаются с периодом удвоения от 18 до 24 часов. Для роста в культуре микобактерий туберкулеза, полученных в клинических условиях, необходимо от 4 до 6 недель.

В связи с тем, что существуют разные формы туберкулеза, пути заражения туберкулезом также неодинаковы. Наиболее высок риск заражения туберкулезом в семье, коллективе или месте проживания с больным туберкулезом.

Известны следующие пути заражения туберкулезом:

Ш воздушно-капельный путь заражения Ш контактный путь передачи туберкулеза Ш заражение туберкулезом через пищеварительный тракт Ш внутриутробный путь заражения

Воздушно-капельный путь заражения туберкулезом

Это самый распространенный путь заражения туберкулезом. Больной активным туберкулезом выделяет в воздух при кашле, чихании или разговоре туберкулезные микробактерии, содержащиеся в капельках слюны или мокроты. Здоровый человек, вдыхая эти зараженные частицы влаги, заносит в свои легкие инфекцию туберкулеза.

При кашле или чихании микобактерии туберкулеза могут распространяться в воздухе на расстояние до 9 метров.

Следует помнить, что даже в высохших на полу капельках туберкулезной мокроты содержатся живые бактерии. Они поднимаются в воздух и могут заразить туберкулезом здоровых людей.

Контактный путь передачи туберкулеза

Бывают случаи заражения туберкулезом через оболочку глаз. Процесс заражения туберкулезом может при этом сопровождаться острым конъюнктивитом.

Также возможно попадание туберкулеза в организм человека через поврежденную кожу. Заражение туберкулезом через здоровую кожу практически не встречается.

Заражение туберкулезом через органы пищеварения

При заражении туберкулезом этим путем требуется на несколько порядков больше микобактерий туберкулеза, чем при аэрогенном заражении.

Органы пищеварения могут подвергаться заражению туберкулезом и при заглатывании больным туберкулезом собственной же мокроты, содержащую бактерии туберкулеза. Наиболее распространен при этом такой вид заболевания, как туберкулез кишечника.

Внутриутробное заражение туберкулезом

Этот путь заражения туберкулезом встречается в очень редких случаях. Но все же были единичные случаи заражения туберкулезной матерью плода.

5. Место и роль хозяина (разносчика) в городских экосистемах. Факторы влияния на разносчика и возбудителя

Туберкулез — это та инфекция, которая как раз в большей степени «любит», когда снижается иммунитет у человека.

Известен факт, что, действительно, люди с социально дезадаптированными условиями жизни, люди, которые употребляют алкоголь, наркотики, люди, которые пребывают в условиях заключения, они чаще болеют туберкулезом. Это известный факт, который подтвердился в условиях настоящего роста эндемии туберкулеза. Потому что эти люди меньше соблюдают санитарно-гигиенические правила, и распространение инфекций в этих условиях жизни, естественно, приобретает больше значение, чем в семьях, где соблюдаются гигиенические правила. Дело в том, что это та инфекция, которая передается воздушно-капельным путем, и люди об этом должны знать. Это основной путь передачи этой инфекции.

Во внешней среде микобактерия туберкулеза достаточно устойчива. В воде она может сохраняться до 150 дней. Высохшие микобактерии вызывают туберкулез у морских свинок через 1 — 1,5 года, лиофилизированные и замороженные жизнеспособны до 30 лет.

При интенсивном облучении солнцем и при высокой температуре окружающей среды, жизнеспособность МТБ резко снижается; напротив, в темноте и сырости выживаемость их весьма значительна. Вне живого организма они остаются жизнеспособными в течение многих месяцев, в особенности в темных, сырых помещениях.

6. Стадии развития туберкулеза

ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ КОМПЛЕКС Первичный туберкулезный комплекс характеризуется развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом. Он чаще наблюдается в детском возрасте, значительно реже у лиц в возрасте 18−25 лет.

ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких и занимающих 1−2 сегмента, и малосимптомпым клиническим течением.

ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменнений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом в центре и относительно быстрой динамикой процесса (рассасывание или распад).

Чаще процесс клинически протекает под массой других заболеваний (пневмонии, затянувшегося гриппа, бронхита, катара верхних дыхательных путей и др.), у большинства больных имеет место острое и подострое начало заболевания. Одним из симптомов инфильтративного туберкулеза может быть кровохаркание при общем удовлетворительном состоянии больного).

ТУБЕРКУЛЕМА ЛЕГКИХ Туберкулема легких объединяет разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величиной более 1 см в диаметре. На рентгенограмме туберкулемы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами. В фокусе может определяться серповидное просветление за счет распада, иногда перифокальное воспаление и небольшое количество бронхогенных очагов, а также участки обызвествления. Туберкулемы бывают одиночные и множественные.

КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием сформированной каверны, вокруг которой может быть зона небольшой нерифокальной реакции. Рзвивается кавернозный туберкулез у больных инфильтративным, диссеминированным, очаговым туберкулезом, при распаде туберкулем, при позднем выявлении заболевания, когда фаза распада завершается формированием каверны, а признаки исходной формы исчезают. Рентгенологически каверна в легком определяется в виде кольцевидной тени с тонкими или более широкими стенками. Кавернозный туберкулез характеризуется наличием у больного эластической, ригидной, реже — фиброзной каверны.

В период вспышки отмечаются симптомы интоксикации, появляются кашель, выделение небольшого количества мокроты, может быть кровохаркание. Как правило, в мокроте обнаруживаются микобактерии туберкулеза.

ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани. Характерны очаги бронхогенного отсева различной давности как вокруг каверны, так и в противоположном легком. Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез, характеризующийся сменой обострений и ремиссий, причем периоды между ними могут быть разными — короткими и длинными, в период обострения появляются новые участки воспаления с образованием «дочерних» каверн.

Чаще всего у таких больных развиваются легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз, частые повторные кровохарканья и легочные кровотечения, обостряется неспецифическая инфекция (бактериальная и грибковая).

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРИТ Туберкулезный плеврит чаще сопутствует легочному и внелегочному туберкулезу. Он встречается главным образом при первичном туберкулезном комплексе, туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, диссеминированном туберкулезе легких. Туберкулезные плевриты бывают серозные серознофибринозные, гнойные, реже — геморрагические. Диагноз плеврита устанавливается по совокупности клинических и рентгенологических признаков, а характер плеврита — при пункции плевральной полости или биопсии плевры. Пневмоплеврит (наличие в плевральной полости воздуха и жидкости) возникает при спонтанном пневмотораксе или как осложнение лечебного пневмоторакса.

7. Туберкулез на Украине

микобактерия туберкулез лечение заболевание В Украине эпидемия туберкулёза перешла в категорию национальной проблемы, поскольку стала трудноуправляемой. Сегодня этой болезнью охвачено около 700 тыс. человек, из которых 600 тыс. находятся на диспансерном учёте, в том числе 142 тыс. с открытой формой туберкулёза. Официально число туберкулёзных больных превысило 1% населения, однако эксперты не без основания полагают, что реальное количество больных значительно отличается от данных официальной статистики. Ежегодно число больных увеличивается на 40 тыс., умирает 10 тыс. ежегодно.

8. Профилактика

Профилактика включает специально-профилактические и санитарно-гигиенические мероприятия по оздоровлению условий жизни, труда и быта населения, спорт.

Основной профилактикой туберкулёза на сегодняшний день является вакцина БЦЖ (BCG). В соответствии с «Национальным календарём профилактических прививок» прививку делают новорожденным, неинфицированным подросткам 7, 12 и 17 лет. Отрицательно реагирующих на туберкулин лиц до 30 лет ревакцинируют через каждые 7 лет.

С целью выявления туберкулёза на ранних стадиях, всем взрослым необходимо проходить флюорографическое обследование в поликлинике не реже 1 раза в год (в зависимости от профессии, состояния здоровья и принадлежности к различным «группам риска»). Также при резком изменении реакции Манту по сравнению с предыдущей фтизиатром может быть предложено, провести профилактическую химиотерапию несколькими препаратами, как правило, в комплексе с гепатопротекторами и витаминами.

Рис. 7.1. Проба Манту Таблица 8.1. Распределение больных по полу и возрасту

Из таблицы видно, что число умерших мужчин в 3 раза больше, чем женщин. В возрасте до 29 лет умерших 4,4%, а в возрастной группе 50 лет и старше этот показатель увеличивается до 35%.

Почти у всех больных при поступлении в стационар регистрировалась интоксикация с выраженными изменениями крови, у 78% постоянно выделялись микобактерии туберкулеза, у 28,8% больных культуры микобактерий были лекарственно устойчивы. Непосредственными причинами смерти больных на указанный период были: легочно-сердечная недостаточность — 57.4%, легочное кровотечение -19,5%, амилоидоз -11,1%, дыхательная недостаточность — 12%, сопутствующие неспецифические осложнения — 65% случаев.

Важно отметить, что у половины умерших наблюдалось сочетание 2−3 осложнений, у 13,8% умерших причинами смерти были нетуберкулезные заболевания — злокачественные образования, лимфогранулематоз, инфаркт миокарда, перфоративная язва желудка и др.

Факторы, которые могли быть связаны с летальным исходом: поздние выявления туберкулеза — 40,8% случаев; нерегулярное лечение — 39,3% больных.

9. Лечение

Не существует какого-либо единого подхода к специфической терапии туберкулеза. Наилучшие результаты дает длительное лечение, в котором комбинируются постельный режим, противотуберкулезные лекарственные препараты и хирургическое вмешательство. Лечение лучше начинать в стационаре, располагающем необходимым оборудованием и опытным персоналом.

Появление новых химиопрепаратов произвело революцию в лечении туберкулеза. Среди них наиболее эффективными вначале были антибиотик стрептомицин, открытый в 1944, и синтетический препарат изониазид, полученный в 1951. Обычно их применяют в комбинации с пара-аминосалициловой кислотой (ПАСК). Появились также и другие лекарственные средства, например виомицин, циклосерин, пиразинамид. Ни одно из них нельзя назвать панацеей от туберкулеза. Все они могут оказывать токсическое действие и требуют умелого длительного применения. Легкие случаи заболевания часто удается вылечить покоем и лекарственными препаратами. Запущенный процесс, особенно с кавернозным распадом, нередко требует — в дополнение к химиотерапии — хирургического удаления части легкого.

10. Виды лекарственной устойчивости у возбудителя туберкулёза

Различают лекарственную устойчивость:

Ш первичную Ш приобретённую К микроорганизмам с первичной устойчивостью относят штаммы, выделенные от пациентов, не получавших ранее специфическую терапию или получавших препараты в течение месяца или меньше. При невозможности уточнения факта применения противотуберкулёзных препаратов используют термин «начальная устойчивость». Если устойчивый штамм выделен у пациента на фоне противотуберкулёзной терапии, проводимой в течение месяца и более, устойчивость расценивают как «приобретённую». Частота первичной лекарственной устойчивости характеризует эпидемиологическое состояние популяции возбудителя туберкулёза. Приобретённая лекарственная устойчивость среди впервые выявленных больных считается результатом неудачного лечения — то есть действовали факторы, приводящие к снижению системной концентрации химиопрепаратов в крови и их эффективности, одновременно «запуская» в клетках микобактерий защитные механизмы.

В структуре лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза различают:

1. Монорезистентность — устойчивость к одному из противотуберкулёзных препаратов, чувствительность к другим препаратам сохранена. При применении комплексной терапии монорезистентность выявляют довольно редко и, как правило, к стрептомицину (в 10−15% случаев среди впервые выявленных больных).

2. Полирезистентность — устойчивость к двум и более препаратам.

3. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) — устойчивость к изониазиду и рифампицину одновременно (независимо от наличия устойчивости к другим препаратам). Она сопровождается, как правило, устойчивостью к стрептомицину и др. В настоящее время МЛУ возбудителей туберкулёза стала эпидемиологически опасным явлением. Расчёты показывают, что выявление возбудителей с МЛУ более чем в 6,6% случаев (среди впервые выявленных больных) требует изменения стратегии Национальной противотуберкулёзной программы.

4. Суперустойчивость — множественная лекарственная устойчивость в сочетании с устойчивостью к фторхинолонам и к одному из инъекционных препаратов (канамицин, амикацин, капреомицин). Туберкулёз, вызванный штаммами с суперустойчивостью, представляет прямую угрозу для жизни пациентов, так как остальные противотуберкулёзные препараты второго ряда не имеют выраженного эффекта.

5. Перекрёстная устойчивость — когда возникновение устойчивости к одному препарату влечет за собой устойчивость к другим препаратам. Особенно часто перекрёстную устойчивость выявляют внутри одной группы препаратов, например аминогликозидов. В ежегодном отчете ВОЗ отмечен резкий всплеск множественной и полирезистентности среди «Пекинского» («Beijing») штамма. Общемировой тенденцией является снижение эффективности антибактериальных препаратов.

На сегодняшний день основой лечения туберкулёза является поликомпонентная противотуберкулёзная химиотерапия (J04 Противотуберкулёзные препараты).

11. Прогноз

Прогноз заболевания во многом зависит от стадии, локализации заболевания, лекарственной устойчивости возбудителя и своевременности начала лечения, однако в целом является условно неблагоприятным. Заболевание плохо поддается химиотерапии, хирургическое лечение зачастую является симптоматическим или паллиативным. Трудоспособность во многих случаях стойко утрачивается, и даже при сохранённой после излечения трудоспособности существует запрет на трудовую деятельность подобных лиц по целому ряду декретированных профессий, таких как учителя младших классов, воспитатели детских садов, сотрудники пищевой промышленности или коммунальных служб и т. п. Своевременно начатое лечение позволяет добиться полного восстановления трудоспособности, однако не гарантирует невозможность рецидива заболевания. При несвоевременной диагностике или неаккуратном лечении происходит инвалидизация пациента, зачастую в итоге приводящая к его смерти.

Исходя из вышеизложенного, можно сделать следующие выводы:

1. Основными путями снижения летальных исходов туберкулеза легких является раннее выявление туберкулеза, своевременная диагностика и комплексное лечение.

2. Наиболее частой непосредственной причиной смерти являются неспецифические осложнения. Для повышения эффективности лечения и уменьшения летальности среди таких больных, необходимо своевременно предупредить осложнения, используя методы современной терапии.

3. В ряде случаев прогрессирующий туберкулез, приводящий больного к смерти, остается клинически нераспознанным. Необходим анализ причин смерти больных туберкулезом по материалам патологоанатомического исследования.

4. За последние годы выраженная тенденция к повышению смертности от туберкулеза легких на первом году после выявления заболевания связана с резким уменьшением флюорографических обследований населения, особенно группы риска. Обращает на себя внимание увеличение числа умерших больных активным туберкулезом, не состоящих на учете в диспансере, которые представляли опасность в распространении инфекции среди здорового населения.

5. Важными резервами снижения смертности больных активным туберкулезом являются: совершенствование работы по раннему выявлению заболевания и организация регулярной контролируемой химиотерапии, улучшение диагностики и лечения сопутствующих заболеваний, расширение фтизиохирургической помощи больным, повышение качества совместной работы фтизиатрической службы, общей лечебной сети и санитарно-эпидемиологического надзора.

12. Выводы

Таким образом, туберкулез — серьезная социальная легко заразная инфекционная болезнь, вероятность заболеть им существует у каждого. Поэтому почти во всех странах мира, туберкулез является первостепенной составляющей общегосударственной политики. Правительства тех стран, которые выделяют средства на противотуберкулезные мероприятия, добились значительных успехов в борьбе с туберкулезом. К сожалению, противотуберкулезные учреждения Украины финансируются лишь на 30 — 40% от потребности, поэтому ныне невозможно осуществлять в полном объеме противотуберкулезные мероприятия. Поэтому не хватает противотуберкулезных препаратов для больных туберкулезом, и до 40% их не излечивается, а среди здорового населения не проводятся надлежащие профилактические мероприятия и своевременное активное выявление туберкулеза методом туберкулино-диагностики у детей и методом флюорографии у взрослых.

В нашей стране была создана Украинская противотуберкулезная программа, которая базировалась на достижениях отечественной фтизиатрии. Основные элементы ее проверены опытом еще в 80-х годах, когда отмечалось неуклонное снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза. Тогда эта система противотуберкулезных мероприятий была признана лучшей в мире.

На данный момент, туберкулез в Украине остается сложной и нерешенной проблемой. Первые шаги — централизованная закупка противотуберкулезных препаратов для всех больных Украины — залог взятия под контроль эпидемии туберкулеза и первых положительных сдвигов в эпидемической ситуации, касающейся этой болезни. Без надлежащего лечения больных туберкулезом, медицина бессильна в борьбе с этим недугом.

1. Жамборов АНАЛИЗ СМЕРТНОСТИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ. //Южно-Российский медицинский журнал. № 3−4'2000

2. М. А. Карачунский «Туберкулез в наши дни» //Русский медицинский журнал//www.rmj.ru

3. В. В. Пунга. Выявление туберкулеза в современных условиях//Русский медицинский журнал// www.rmj.ru

4. КАКИЕ ФАКТОРЫ ОПРЕДЕЛЯЮТ ВОЗРАСТАЮЩУЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗОМ?//Русский медицинский журнал// www.rmj.ru

5. Л. И. Юкелис, к.м.н. П. В. Садиков, к.м.н. Л. В. Евфимьевский Проблемы раннего выявления и диагностики туберкулеза легких.

6. Википедия — свободная энциклопедия http://ru.