Сахарный диабет: выявлять — рано, лечить — современно

14 ноября Всемирный день диабета проходит ежегодно во всех странах мира. Именно в этот день родился Фредерик Бантинг, который совместно с Чарльзом Бестом в 1921 году открыл возможность использования инсулина в лечении сахарного диабета.

Впервые проведение Всемирного Дня диабета было организовано в 1991 году совместными усилиями Международной диабетической федерации и Всемирной организации здравоохранения. С тех пор число стран, в которых проходит эта акция, непрерывно растет и в последние годы насчитывает более 130. На 18-м Конгрессе Международной Федерации диабета (IDF), проходившем в августе 2003 года во Франции, произошло важное для нашей страны событие: диабетическая ассоциация Беларуси была официально принята коллективным членом Международной диабетической федерации.

В Республике Беларусь Всемирный день диабета проводится по инициативе Министерства здравоохранения Республики Беларусь с учетом рекомендаций ВОЗ и Международной Федерации Диабета (IDF). Цель проведения Всемирного дня диабета — повысить уровень информированности населения о проблемах диабета и связанных с ним осложнениях. В связи с этим весьма актуальна тема Всемирного Дня диабета, предложенная Международной Федерацией Диабета на 2009;2013гг. «Сахарный диабет: обучение и профилактика».

Согласно данным Международной Федерации Диабета, двадцать лет назад количество пациентов с диагнозом «сахарный диабет» во всем мире не превышало 30 миллионов, сегодня — приблизительно 300 миллионов.

Каждый год в мире сахарным диабетом заболевает более 6 млн. человек.

К 2025 году по прогнозу экспертов их число увеличится до 500 миллионов человек. В различных странах от 40 до 80% лиц с диагнозом «сахарный диабет» не осознают серьёзности своего заболевания и зачастую не получают адекватного лечения, препятствующего развитию необратимых осложнений. В Беларуси отмечается рост первичной и общей заболеваемости сахарным диабетом преимущественно за счет сахарного диабета 2 типа, что свидетельствует об активности раннего выявления заболевания, а также об объективной тенденции увеличения числа пациентов с сахарным диабетом в республике, что соответствует мировым данным.

На 01.01.2012 года в нашей стране зарегистрировано 229 790 пациентов с сахарным диабетом, из них 1528 детей. Из общего числа пациентов с сахарным диабетом 15 541 (6,8%) с сахарным диабетом 1 типа, 207 933 (90,5%) — сахарным диабетом 2 типа, остальные пациенты с другими специфическими типами сахарного диабета. Ежегодно около 20 тысяч человек с впервые выявленным сахарным диабетом.

В Витебской области на 01.01.2012 31 034 пациента с сахарным диабетом, из них — 166 дети.

За 9 месяцев 2012 года по области зарегистрировано 2767 пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом. Первичная заболеваемость составила 228,4 случаев на 100 тысяч населения.

За 9 мес. 2012 года в г. Орша зарегистрировано 394 пациента с впервые выявленным сахарным диабетом, из них 10 случаев — сахарный диабет 1 типа. Первичная заболеваемость составила 244,6 случаев на 100 тысяч населения.

В связи с высокой распространенностью в мире сахарный диабет получил название «эпидемии неинфекционного заболевания». Поэтому огромные средства направляются на поиск эффективных путей профилактики диабета и улучшение медицинской помощи пациентов.

В диагностике диабета, в контроле за его течением наиболее часто используют измерение уровня гликемии натощак, глюкозу мочи, проводят тесты толерантности к глюкозе. Это наиболее доступные, давно освоенные методы, которые долгое время были в арсенале отечественной эндокринологии. Пациенты о них хорошо знают, первые два применяют в домашних условиях для самоконтроля. Однако информативность этих тестов недостаточно высока, особенно при СД I типа, для которого характерны резкие колебания гликемии. Исследование глюкозы крови дает информацию о гликемии за последние 10— 15 мин; глюкоза мочи отражает гипергликемию последних 5—6 часов. В то же время для назначения пролонгированных форм инсулина, оценки прогноза и купирования осложнений требуется информация об уровне гликемии за более длительный период — дни и недели.

Тест толерантности к глюкозе является наиболее достоверным способом диагностики СД. Однако его не применяют для наблюдения за состоянием больного и оценки степени компенсации. В последнее время клиническое значение приобретает уровень содержания в крови гликозилированного гемоглобина (НвА1с).

Белки, в том числе и гемоглобин, если их длительно выдерживать в растворе, содержащем, например, глюкозу, присоединяют ее остатки за счет химических связей. Чем выше концентрация глюкозы и чем длиннее время взаимодействия, тем больший процент молекул гемоглобина гликозилируется. Связь эта химически стойка и необратима. Таким образом, уровень НвА1с является интегральным показателем гликемии на протяжении 120 дней, т. е. времени жизни эритроцита. Но при гипергликемии глюкоза взаимодействует не только с гемоглобином, но и с другими белками крови, такими, как альбумин, коллаген, эластин, белки плазматических мембран, эритроцитов, фибриноген и т. д.

Не вызывает сомнений, что строгий и постоянный контроль гликемии при диабете — это краеугольный камень в профилактике любого сосудистого осложнения.

Однако нужен контроль не только гликемии. У больных СД должны быть нормализованы в совокупности все три механизма, участвующие в возникновении и развитии осложнений: гипергликемия, повышенное артериальное давление, дислипидемия, или нарушенный липидный обмен. А запускающим фактором, несомненно, остаётся высокий уровень глюкозы крови. Поэтому сегодня диабетологи всего мира активно обсуждают целевые значения лечения, и в первую очередь — каким всё же должен быть оптимальный уровень гликированного гемоглобина (HbAlc) как интегральный показатель хорошего гликемического контроля. Этому были посвящены многие последние международные исследования, прежде всего — ADVANCE, ACCORD, VADT.

Поэтому чрезвычайно важно как своевременно выявлять СД 2 типа, так и лечить его эффективно с самого начала, как можно ранее достигая оптимального гликемического контроля, соблюдая при этом индивидуальный подход к пациентам.

На протяжении многих лет большинство пациентов, да и многие врачи считали, что лечение сахарного диабета 2 типа не представляет особых сложностей и проблем. Рекомендации, в основном, касались изменения образа жизни: надо меньше есть, больше двигаться и только при необходимости принимать сахароснижающие таблетки. Кто-то из пациентов добросовестно следовал советам врача, другие вспоминали о них периодически, но большинство пациентов, выходя из кабинета, благополучно забывали о врачебных рекомендациях. Что касается биохимического контроля, то чаще всего пациент получал направление в поликлиническую лабораторию для исследования, главным образом, содержания глюкозы в крови натощак, и только в последнее время стал активнее проводиться контроль гликированного гемоглобина. Вместе с тем, современный контроль подразумевает регулярное измерение глюкозы в крови не только натощак, но и через 2 часа после еды (этот показатель уровня глюкозы в крови обозначается термином «постпрандиальная гликемия»). В последних рекомендациях Международной Федерации Диабета указывается, что только такой подход к гликемическому контролю может помочь повысить качество лечения людей с сахарным диабетом.

Оценка содержания глюкозы в крови в течение дня и коррекция гипергликемии очень важны, так как повышенный сахар в крови в течение длительного времени (хроническая гипергликемия) обусловливает высокий риск возникновения не только специфических поражений органов и тканей, характерных для диабета, но и формирование сердечно-сосудистой патологии, в частности, ишемической болезни сердца. Другими, уже доказанными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, являются возраст, пол, курение, артериальная гипертензия, дислипидемия и наследственная предрасположенность. Влияние повышенного содержания глюкозы в крови в течение дня на развитие поздних осложнений было изучено в таких фундаментальных научных исследованиях, как UKPDS, DIGAMI и др., результаты которых убедительно доказали, что развитие сердечно-сосудистых заболеваний зависит от выраженности хронической гипергликемии.

Все эти исследования стали основой для определения новых критериев компенсации сахарного диабета 2 типа, которые были обозначены как «Цели терапевтического лечения СД 2 типа».

Повышение уровня глюкозы крови после еды >7,5 ммоль/л (нормальный уровень — до 7,5 ммоль/л) приводит к развитию эффекта глюкозотоксичности. Этим термином обозначается токсическое действие избыточной глюкозы, проявляющееся в гликозилировании белков и клеточных мембран различных органов и тканей организма, что неизбежно ведет к нарушению их функции, а при длительном повышении глюкозы крови — к развитию диабетических осложнений: поражению глаз (ретинопатии), повреждению нервов (полинейропатии), повреждению сосудов (атеросклерозу), патологии почек (нефропатии). В настоящее время во всем мире накоплено достаточно неоспоримых доказательств того, что эффективное управление сахарного диабета, включающее в том числе улучшение гликемического контроля, способно значительно уменьшить риск развития микрои макрососудистых осложнений.

Коррекция гипергликемии включает, прежде всего, изменение стиля жизни (характера питания, хороший уровень физической активности) и своевременное назначение сахароснижающих препаратов: к ним относятся таблетированные лекарства различной направленности действия и инсулин). Назначение препаратов инсулина при сахарном диабете 2 типа всегда представляет сложную задачу, несмотря на то, что преследуется простая цель — достижение нормальных показателей содержания сахара в крови. Согласно мнению экспертов Европейской группы по формированию политики в области сахарного диабета 2 типа лечение инсулином должно начинаться не слишком рано и не слишком поздно. Кроме того, инсулинотерапия должна быть максимально физиологичной. Инициировать инсулинотерапию необходимо в тех случаях, когда при манифестации сахарного диабета 2 типа показатель гликированного гемоглобина превышает 7,5%.

Учитывая, что сахарный диабет 2 типа является прогрессирующим заболеванием, на определенном этапе пациентам подключают инсулин пролонгированного действия в одну-две инъекции в комбинации с пероральными сахароснижающими препаратами, а в дальнейшем по мере уменьшения массы бета-клеток переходя на комбинированную инсулинотерапию.

К показаниям для назначения инсулинотерапии пациентам с сахарным диабетом 2 типа также относятся:

• · Неэффективность максимальных доз пероральных сахароснижающих препаратов в допустимых комбинациях
• · Кетоацидоз
• · Гликемия натощак более 8 ммоль/л
• · Гликированный гемоглобин более 7,5%
• · Обострение хронических заболеваний, хирургическое лечение, тяжелые инфекции
• · Нарушение функции печени и почек

Относительной новинкой, которая облегчает жизнь людей со сложным диагнозом, стала возможность введения инсулина при помощи помпы. Небольшой электронный аппарат, похожий на пейджер, «занят» тем, что в течение дня вводит микродозы инсулина в том объеме, что и здоровая поджелудочная железа. Это, естественно, физиологично. Поступление гормона возможно в двух режимах — непрерывной подачи и рассчитанным на прием пищи, когда заметно повышается уровень глюкозы в крови. Использование помпы — это большая свобода и уверенность для людей с сахарным диабетом 1 типа. Но помпа — это не искусственная поджелудочная железа, которая работает сама по себе, а технология, которой нужно управлять. Пациент должен уметь понимать прибор, подсчитывать количество хлебных единиц (ХЕ) при каждом приеме пищи, продумывать свое поведение при физической нагрузке и многих других ситуациях.

Инсулиновые помпы используются в Республике Беларусь для определенного контингента — детей, подростков и беременных женщин. Тех, у кого уровень сахара так нестабилен, что подбор инсулинотерапии самостоятельно становится сложной проблемой. Пока их количество невелико и в медицинских учреждениях Республики Беларусь они выдаются на определенный срок. Однако по Программе демографической безопасности на 2011;2015 годы планируется обеспечить этими приборами все детские эндокринологические отделения страны. В свободной продаже пациенты могут приобрести такие приборы сами. Однако стоит помпа около 5 тысяч долларов США. Расходный материал приблизительно 200 долларов США в месяц.

Система суточного мониторирования уровня глюкозы — еще одно важное новшество. По принципу работы оно схоже с диагностикой в кардиологии — холтеровским наблюдением. В течение трех суток пациент носит специальный портативный прибор, который определяет и фиксирует уровень сахара в крови каждые пять минут. После полученную информацию анализируют при помощи компьютерной программы. Это дает возможность определить: есть ли у человека скрытые гипогликемии (в том числе ночные). И, конечно, метод суточного контроля помогает эффективно провести коррекцию лечения. В области система мониторирования уже закуплена УЗ «ВДОКБ», планируется закупка УЗ «ВОКБ».

В 2013 РУП «Белмедпрепараты» планирует выпускать инсулин в картриджах. Такая форма удобнее, чем привычная, ведь ею можно легко воспользоваться в любом месте.

Необходимо отметить, что существующие и доступные методы самоконтроля гликемии с использованием глюкометров при должном обучении пациентов позволяют достичь целевых значений гликемии у значительного числа пациентов, в том числе у детей и подростков. Здесь ключевым моментом является правильно поставленное терапевтическое обучение больных. В настоящее время и в ближайшие десятилетия перспектива успешного лечения диабета зависит от взаимных усилий и разумного сотрудничества медицинского работника и пациента. Обучение, «школа» для больных диабетом является неоспариваемым, самостоятельным методом лечения пациентов.

Диабет — это управляемое заболевание, и его течение во многом зависит от активной позиции обученного пациента: с диабетом можно прожить долгую полноценную жизнь.