Особенности ЭКО у женщин с СПКЯ

Применение в клинической практике методов вспомогательных репродуктивных технологий показало, что эффективность экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона (ПЭ) при СПКЯ значительно ниже, чем при других формах женского бесплодия, при этом очень высок риск развития синдрома гиперстимуляции яичников [50,52]. Как правило, эффективность стимуляции моноовуляции у пациенток с СПКЯ, ассоциированным с бесплодием, выше в молодом возрасте (до 35 лет). У женщин старше 35 лет эффективность стимуляции заметно снижена. По-видимому, это связано с ухудшением качества ооцитов, с синдромом «пустого фолликула» и с присоединением других факторов, таких как хронический воспалительный процесс, хронический эндометрит, резистентность к индукторам овуляции [2]. Но тем не менее, выявлена высокая эффективность метода ЭКО: частота наступления беременности составляет до 85% [2].

Оперативное вмешательство на яичниках при эндометриоидных кистах яичника, яичниковой форме СПКЯ в анамнезе прогностически неблагоприятно для успешного применения ЭКО [1].

Успех программы ЭКО у пациенток с СПКЯ зависит от длительности предварительного консервативного лечения [1]. У пациенток с СПКЯ с предварительным консервативным лечением свыше одного года отмечается достоверное снижение эффективности протоколов стимуляции агонистами ГнРГ в сочетании с гонадотропинами по сравнению с пациентами с длительностью консервативного лечения до года [1]. Важен тот факт, что эффективность применения протокола стимуляции суперовуляции с использованием агонистов ГнРГ и рекомбинантного ФСГ у пациенток с СПКЯ с длительностью предварительного консервативного лечения до одного года сопоставима с таковыми показателями при длительности консервативного лечения более года. Таким образом, чем длительнее период неэффективного консервативного лечения, тем ниже вероятность наступления маточной беременности при ЭКО у пациенток с СПКЯ [1]. Оценка эффективности ЭКО у пациенток с СПКЯ в зависимости от характера оперативного вмешательства показала, что из 287 пациенток клиновидная резекция была выполнена у 190, у остальных 97 проведены эндокоагуляция, диатермокоагуляция, электрокаутеризация гонад. 19 пациенток (10%) после клиновидной резекции яичников у которых была начата стимуляция суперовуляции, не дошли до этапа пункции фолликулов, поскольку отсутствовал ответ на стимуляцию. Очевидно, это было связано с уменьшением объема яичников после операции и снижением их резервных возможностей [1]. Анализ частоты наступления беременности в зависимости от схемы стимуляции суперовуляции показал, что в той или иной степени удовлетворительные результаты были получены при использовании протоколов с агонистами ГнРГ и рекомбинантным ФСГ в среднем 19,5%. При использовании схемы стимуляции с агонистами ГнРГ и чМГ эффективность ЭКО была ниже, составив в среднем 11,4%[1]. Анализ эффективности ЭКО у больных после клиновидной резекции яичников показал, что если после клиновидной резекции яичников путем лапаротомии частота наступления маточной беременности на цикл стимуляции составила 6,3%, то после лапароскопии — 10,7%. [1]. При СПКЯ по данным литературы маточную беременность удается получить у 20,3% пациенток [1]. В исследовании Калининой С. В. (2015 г.) наименее эффективной в исследовании з 321 человек оказалась схема с применением протокола с агонистами ГнРГ и чМГ (17,7%), а наиболее эффективным оказался протокол с агонистами ГнРГ и рекомбинантным ФСГ (22,9%) Следует отметить, что у больных с СПКЯ овуляция может возникнуть спонтанно под действием эндогенного пика ЛГ, даже без введения овуляторной дозы препаратов хорионического гонадотропина, в связи с чем у этих пациенток оправданно применение «длинных» протоколов с агонистами ГнРГ, так как сопровождается подавлением высокого уровня собственного ЛГ. В Минске в 2015 году было проведено исследование, включающее 463 пациентки, целью которого было определение оптимального протокола ЭКО для женщин с СПКЯ. В исследуемой группе 1 группе (длинный протокол) в 2,4 раза выше процент осложнений по сравнению со 2 группой (короткий протокол) (соответственно 15,8% и 6,7%). В исследуемой группе 1 группе процент пустых фолликулов 2 раза ниже по сравнению со 2 группой (8,0% и 16,5%) 6. В исследуемой группе 1 группе ниже показатели наступления беременности по сравнению со 2 группой (42,8% и 61,5% соответственно). В исследуемой группе 1 группе частота родов составила 83%, что в 1,5 раз выше, чем во 2 группе- 56,25% [2]. Выбор протокола стимуляции суперовуляции должен быть индивидуален и строго обоснован в каждом конкретном случае. Более традиционным является применение длинных протоколов стимуляции суперовуляции. Но современные тенденции репродуктивных технологий направлены в сторону все более широкого использования коротких протоколов, с целью снижения таких тяжелых осложнений, как СГЯ 2−3 степени тяжести.

Поскольку у пациенток СПКЯ при проведении стимуляции суперовуляции в программе ЭКО является факторами повышенного риска развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), была проанализирована зависимость частоты развития СГЯ от вида применяемого протокола. При использовании протоколов с агонистами ГнРГ и рФСГ количество созревающих фолликулов составило 12,4, а при применении протокола с агонистами ГнРГ и чМГ — 12,5, то есть число было одинаковым. Частота оплодотворения полученных ооцитов также не различалась и составила 69% и 68% соответственно Однако при применении протоколов с агонистами ГнРГ и чМГ значительно увеличивается риск развития гиперстимуляции [1]. Так, СГЯ легкой степени в случае использования схемы с агонистами ГнРГ и чМГ развивался несколько чаще, чем при стимуляции агонистами ГнРГ и рФСГ (соответственно 13,8 и 7,6%), хотя статистически значимых различий не выявлено СГЯ средней тяжести при использовании схемы с агонистами ГнРГ и чМГ составил 28,3%, при стимуляции агонистами ГнРГ и рФСГ он диагностирован достоверно реже — в 9,8% случаев. Тяжелый СГЯ развивался только при применении агонистов ГнРГ, поскольку в этих протоколах для созревания фолликулов требовалось большее количество гонадотропинов. Кроме того, был проведен сравнительный анализ гиперстимуляций в зависимости от состава гонадотропного препарата. Достоверно чаще маточная беременность наступала при использовании протоколов с рФСГ — 46,9%, и именно в этой подгруппе наблюдалось достоверно меньшее число гиперстимуляций — менее 10% [1]. Иная картина наблюдалась при применении чМГ (75 ЕД ФСГ и 75 ЕД ЛГ), когда достоверно чаще встречались гиперстимуляции — в 39,8% случаев, и достоверно реже диагностировались беременности — 28,4%. Показатели наступления беременности в ходе применения мочевого ФСГ (метродин) приближались к таковым при использовании рекомбинантных ФСГ, но частота СГЯ была достоверно выше и встречалась у каждой пятой пациентки. Таким образом, у пациенток с СПКЯ применение рекомбинантного ФСГ способствует снижению частоты СГЯ.

При СПКЯ, как правило, отмечается увеличение базального уровня гонадотропинов (больше за счет ЛГ), сенсибилизация рецепторов яичников к воздействию гонадотропинов, повышение кровотока в строме органа. Стартовую дозу гонадотропинов следует подбирать в соответствии с индексом массы тела пациентки: женщинам с ИМТ менее 23 кг/м2 не рекомендуется назначать более 150 ME ФСГ в сутки [3]. Поэтому, учитывая совокупность всех факторов, определяющих при СПЯ гиперчувствительность к проводимой стимуляции, у пациенток с СПЯ было предложено проводить ВРТ со стимуляцией овуляции «одним фолликулом», для чего была разработана следующаясхема:

• 1. Для развития одного доминантного фолликула начинать протокол с введения только части (½−2/3) ампулы 35−45 МЕ гонадотропинов.
• 2. Повышать эту дозу на ½ ампулы (35 МЕ) каждые 7 дней [4].

Была предложена и другая схема — в обратном порядке, согласно которой инициацию развития фолликулов начинают с введения ежедневно в течение 3−4 дней 150−225 МЕ (2−3 ампулы) гонадотропинов, после достижения доминантным фолликулом размеров 9−10 мм дозу снижают до 75 МЕ (1 ампула) в день для поддержания развития фолликула.

Другими исследователями была предложена модификация удлиненного протокола индукции овуляции, при которой изначально ФСГ назначается также в более низких дозах — 2/3 ампулы (52,5 МЕ). Результаты лечения в исследуемой группе тоже оказались лучше в сравнении со стандартным протоколом индукции, что говорит в пользу применения гонадотропинов в низких дозах и в удлиненном режиме при индукции овуляции у ановуляторных пациенток с СПЯ [4].

В процессе индукции овуляции необходимо обращать внимание не только на диаметр и число лидирующих фолликулов, но и на объем яичника на 6−7 день введения гонадотропинов, поскольку объем яичника на 6−7 день стимуляции более 20 см³ является фактором риска развития синдрома гиперстимуляции яичников [3].

Но, следует учитывать, что по мнению некоторых авторов применение длинного протокола и протокола с ант-ГнРГ у женщин с СПКЯ ассоциировано с получением достоверно большего числа эмбрионов хорошего качества по сравнению с группой пациенток, стимулированных в коротком протоколе с агонистами (39,2%, 38,7%, 29,2%). Отсутствие беременностей в этой группе позволяет предположить нецелесообразность применения данного протокола для лечения бесплодия у пациенток с СПКЯ [5]. Поэтому применение антагонистов ГнРГ в программах ЭКО у пациенток с СПКЯ должно осуществляться сообразно критериям включения больных в данные протоколы: уровень ЛГ< 15 МЕ/л, объем яичников < 15 см³, с количеством фолликулов менее 15 в каждом яичнике, оперативные вмешательства на яичниках, предполагающих возможность «бедного» ответа [5].

Что касается эмбриологического этапа ЭКО, достоверно доказано влияние гиперандрогенемии при СПКЯ на качество эмбрионов. Если сравнивать женщин и СПКЯ и без, то можно обнаружить, что в фолликулярной жидкости преовуляторных фолликулов женщин с исходной гиперандрогенией уровень тестостерона и индекс свободных андрогенов достоверно увеличены, а оксидантно/антиоксидантное равновесие сдвинуто в сторону увеличения общей оксидантной активности. У пациенток с исходной гиперандрогенией уровни лептина и глобулина, связывающего половые гормоны, в фолликулярной жидкости имеют существенное значение для получения ооцитов и эмбрионов высокого качества, и достижения беременности в результате экстракорпорального оплодотворения. Вероятность наступления беременности в случае избытка андрогенов выше при переносе в полость матки женщин эмбрионов, у которых больший объем бластомеров и более тонкая zona pellucida [6].