Этапное хирургическое лечение стенозов трахеи

Хирургическое лечение заболеваний трахеи — одно из важных направлений в хирургии органов дыхания. Достигнутые успехи в значительной степени стали возможны благодаря развитию анестезиологии, реаниматологии, рентгенологии и эндоскопической техники. Основными показаниями к операциям на трахеи являются рубцовые стенозы. В основе рубцового стеноза трахеи лежит патологический процесс замещения нормальных структур трахеальной стенки на грубую рубцовую ткань, суживающую дыхательный просвет. Это сопровождается появлением участков трахеомаляции, в результате чего трахея утрачивает каркасную функцию и, как следствие, пациенты в большинстве ситуаций не могут дышать через естественные дыхательные пути и вынуждены постоянно пользоваться трахеотомическими канюлями, что приводит к значительным изменениям в различных органах и системах организма и вызывает инвалидизацию больных.

Основными причинами развития заболевания являются внутренние и наружные травмы слизистой оболочки и хрящевого каркаса трахеи. Внутренние травмы занимают ведущее место в структуре причин, приводящих к рубцовым сужениям. Наружные травмы шеи и грудной клетки редко выступают в качестве непосредственной причины стенозирования трахеи. Среди внутренних травм повреждения трахеи происходят, в основном, при проведении искусственной вентиляции легких через интубационную или трахеотомическую трубки, либо в результате повреждения трахеи при канюленосительстве. В последние года наблюдается рост числа реанимационно-анестезиологоческих мероприятий, сопровождающихся интубацией трахеи, а также эндотрахеальных обезболиваний при хирургических вмешательствах. Несмотря на предпринимаемые анестезиологами, реаниматологами меры профилактики рубцовых сужений, происходит неуклонный рост числа пациентов, страдающих стенозами трахеи. Как правило, эти больные являются инвалидами I — II групп, большинство из них постоянно пользуется трахеотомическим трубками.

Основным методом диагностики рубцовых стенозов трахеи является трахеофиброскопическое исследование. Этой процедуре следует подвергать всех пациентов с затрудненным дыханием, имеющих в анамнезе интубацию или трахеостомию.

В Национальном научном центре хирургии им. А. Н. Сызганова с 1985 г по 2009 года со стенозами трахеи находились 41 пациент со стенозом гортанно-трахеального сочленения. Возраст пациентов варировал от 7 лет до 67 лет. Причинами стеноза являлись — длительная интубация и трахеостомия после различных травм (автоаварии, производственные и бытовые травмы). Длительность заболевания — от трех месяцев до нескольких лет (максимальная длительность 28 лет). Максимальная протяженность стеноза — от голосовых связок до третьего трахеального хрящевого кольца, минимальная — от дуги перстневидного хряща до второго трахеального хрящевого кольца. Степень сужения стеноза — от полной облитерации дыхательного просвета до сохранения просвета не более двух — трех миллиметров.

Диагностика стеноза осуществлялась с помощью фиброларингоскопия через носовые ходы. Трахеоскопия через трахеостому. При фибротрахеоскопии производилось определение протяженности и степени стеноза, оценивалась морфологическая характеристика ткани стеноза (грануляционная ткань, соединительная ткань). Производилась взятие посева мокроты из трахеи на определение микрофлоры и чувствительности к антибиотикам.

В клинике применялось этапное оперативное лечения.

Первый этап. Формирование стойкого необратимого просвета дыхательного пути. Трахеостомическое отверстие расширялось путем линейного разреза по вертикали на 3−4 см, верхний и нижний углы раны дополнялись двумя разрезами длинной 1,5−2,0 см, от угла в стороны под углом 450 так, чтобы образовывались треугольные лоскуты кожи и подкожно — жировой клетчатки. Через рану производилось иссечение стеноза электроножом снизу — вверх под контролем фибробронхоскопа, введенного через носовые ходы к верхнему краю стеноза. Кожные лоскуты подшивали к краям трахеи и гортани. Таким образом формировалось кожно-хрящевое окно — трахео-ларингофиссура, в которую вставлялся Т-образный силиконовый протез. На верхний конец протеза надевался резиновый наконечник (палец хирургической перчатки); верхний конец протеза устанавливался выше голосовых связок на 2−3 мм. Пациент носил протез 6−8 месяцев; протез вынимался для санации через каждые 6−7 дней. Через 6−8 месяцев протез удаляли окончательно и пациент два-три месяца был без протеза. За это время окончательно формировался просвет дыхательных путей.

Второй этап. Имплантация подкожно в край раны лиофилизированного гомохряща.

Третий этап. Через 4−5 месяцев трахео-ларингофиссуру закрывали кожно-хрящевым лоскутом; кожа своей поверхностью закрывала просвет фиссуры; подкожно-жировой слой с хрящевым имплантантом такого лоскута закрывали кожным лоскутом с противоположного края фиссуры.

Такая операция произведена 27 пациентам. У 14 пациентов вследствие значительного сближения краев трахео-ларингофиссуры в процессе формирования просвета дыхательных путей фиссура закрыта кожным лоскутом.

Анестезиологическое обеспечение. При первом этапе операции использовался наркоз с инжекционной вентиляцией легких через трахеотомическую рану. При втором этапе операции использовался внутривенный наркоз без ИВЛ. При третьем этапе операции использовался наркоз с ИВЛ; применялась интубационная трахеальная трубка диаметром на 2 — 3 мм меньше просвета дыхательных путей.

В послеоперационном периоде учитывая измененную как общую, так и местную реактивность организма больных и аллергизованность их в комплексном лечении применялись иммуностимуляторы, антигистаминные препараты, широко назначали витамины, препараты, улучшающие микроциркуляцию. Антибактериальная терапия применялась учитывая результаты бактериального посева мокроты. Для стимуляции регенерации больным проводили курс гипербарической оксигенации, терапию низкоинтенсивным лазерным излучением, ультразвуком с гидрокортизоном.

Рецидивов стеноза не было (сроки наблюдения до 25 лет). Благоприятные ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения рубцовых стенозов трахеогортанной локализации путем рассечения стенозированного отрезка с последующим введением Т-образной силиконовой трубки позволяет сделать вывод об эффективности этапного метода восстановления просвета дыхательных путей. Улучшению результатов хирургического лечения трахеогортанных стенозов способствует дифференцированная предоперационная подготовка, выбор адекватного способа реконструкции, применение лазерного скальпеля, инертного шовного материала, силиконовой Т-образной трубки, а также гипербарической оксигенации и антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

У многих больных этапная трахеопластика являлась единственно возможным методом лечения, а правильно выбранный вариант пластики и последовательность лечебных мероприятий с повреждениями гортани и трахеи позволили добиться выздоровления.

рубцовый стеноз трахея хирургический.

• 1. Алиев М. А., Иоффе Л. Ц., Воронов С. А. и др. Диагностика и оперативное лечение рубцовых стенозов трахеи и трахеогортанного сочленения у взрослых и детей // Диагностика и лечение стенозов трахеи и крупных бронхов. -Алма-Ата. -1986. -
• 2. Бирюков Ю. В., Королева И. С., Эенгер В. Г., Самохнн А. Я. Применение Т-образной силиконовой трубки в хирургии трахеи // Методическая рекомендация. -М. -1986.
• 3. В. Д. Паршин Хирургия рубцовых стенозов трахеи.// Монография. — М 2003.
• 4. Чайковский С. А. Лечение ларинготрахеальных стенозов. // Статья. С-П. 2005.