Психосоматогенный объект. 
Психосоматика: психоаналитический подход

По-видимому, следует уделить теперь особое внимание характеристике первичного окружения, в котором формировалась будущая психосоматическая структура личности. Как уже говорилось, конфликт враждебности и зависимости в отношениях с объектом — весьма расплывчатое понятие, допускающее множество трактовок, как и понятие травмы потери объекта. Каждое отдельно взятое психосоматическое расстройство произрастает из особых конфигураций семейных отношений. Пожалуй, все, что можно сказать об их этиологии в целом, обобщая известные нам факты — разумеется, за вычетом факторов генетических, социокультурных и прочих, — то, что раннее окружение психосоматического больного препятствовало его спонтанности. Его мать как первый представитель мира реальности была тревожна, не уверена в себе, в ребенке, в адекватности понимания его переживаний, слабо ориентировалась в собственных чувствах. Там, где человеку не хватает понимания себя и другой личности, он обыкновенно начинает ориентироваться на внутренние и внешние нормативы (кормя младенца грудью, полагается чувствовать нежность и любовь к нему). Таков универсальный путь спасения от чувства вины. Особую роль в этой ситуации играет представление матери об «идеале себя» в данной роли (идеал материнского Я), заменяющем ей зрелое чувство идентичности, и «идеальном ребенке», имеющем эксклюзивное право на рождение и последующее бытие.

Как замечает Н. Ф. Есаян, идеальные представления матери о своем будущем или уже появившемся на свет ребенке часто оказывают на развитие последнего существенное влияние. Реальность ребенка вступает в противоречие с бессознательными проекциями родителей, что и становится фактором, провоцирующим ранние психосоматические расстройства. Есаян цитирует в данной связи Маннони: «Заболев, ребенок становится тем, о ком говорят, так как не смог быть тем, с кем говорят» (Есаян, 1994, с. 72). Согласно замечанию Фэна, материнский идеал в отношении ребенка всегда по сути является антиэволюционным, поскольку наиболее полное удовлетворение переживается матерью в отношениях с плодом. Реальность роста создает неминуемую конфронтацию и конфликт. Если мать ежедневно оставляет ребенка с кормилицей и в его поведении намечается прогресс, то, возвращаясь вечером с работы, она вновь принуждает его регрессировать (Фэн, 2005). Добавим, что чувство неуверенности может делаться особенно мощным стимулом препятствования эволюции: любые, даже незначительные, перемены в ребенке бессознательно воспринимаются как таящие в себе угрозу, и тогда усилия направляются на то, чтобы «сохранить все как было до сих пор».

Подобная ситуация усугубляется иногда тем обстоятельством, что на сознательном уровне материнские установки бывают прямо противоположны: мать ждет от ребенка, в соответствии с системой своих идеалов, изменений более быстрых и радикальных, чем те, на которые он реально способен. Так, в анализе личной истории психосоматических пациентов часто открывается следующая ситуация. В пределах первых месяцев жизни мать с готовностью откликалась на потребности младенца, связанные со стрессовыми переживаниями. Однако затем аффективные состояния ребенка начинали подрывать ее идеальное представление о себе, и тогда выражение им эмоций становилось явлением, вызывающим неодобрение. Не имея эмпатийной связи с ребенком, не чувствуя его и не доверяя ему, она долгое время позволяла ему засыпать только на своих руках; позднее в ней пробуждалась установка «в этом возрасте дети должны уметь сами уснуть в своей кроватке», и при этом естественным образом продолжающееся требование укачивания провоцировало ее раздражение. Как отмечает Кристал, ссылаясь на Джонса, если с определенного момента эмоции ребенка перестают поощряться, особо значительную роль обретают его внутренние отклики на собственные аффекты, что ведет к формированию психосоматических паттернов как заменителей хронических аффективных состояний (Кристал, 2006). В итоге ребенок оказывается все в большей степени неудовлетворителен в глазах матери: бессознательно она воспринимает его как прогрессирующего излишне быстро, сознательно — как излишне медленно. Аммон замечал, что психосоматогенная мать в данном аспекте близка матери шизофреногенной, ставящей ребенка в ситуацию противоречивых требований. Он должен вырасти зрелым и самостоятельным, но любые его проявления самостоятельности пугают мать, поскольку увеличивают расхождение между реальностью и идеалом. Этот конфликт утрачивает актуальность во время болезни ребенка, но после выздоровления обретает ее вновь.

Аммон также особо подчеркивал роль идеалов в развитии психосоматической структуры: согласно результатам его наблюдений, нереально завышенный образ (идеал) материнского Я и, как следствие, столь же завышенное представление матери об «идеальном ребенке» заставляли ее переживать ребенка реального как нарциссическое оскорбление и травму. Едва появившийся на свет младенец воспринимался матерью как изначально дефектный. Поэтому она начинала навязывать ему свое бессознательное требование совершенства в форме жесткого контроля всех его проявлений, в особенности телесных функций. Любые протесты со стороны ребенка вызывали у нее реакции непонимания и враждебности. Если же он заболевал, то получал от нее подлинное внимание и заботу: необходимость следить за его физическим здоровьем позволяла ей подтверждать представление о себе как об идеальной матери, поддерживая тем самым ложную идентичность (Аммон, 2000). Завышенный идеал Я становился также причиной описанных Фэном неудач в развитии у ребенка фантазийной активности и мира интроектов: такая мать не допускала, что кто-либо или что-либо может заменить ему ее постоянное реальное присутствие. Подобная идеализация собственных функций и инвестиций являлась производной дефицита материнской идентичности и, как следствие, хронической тревоги и неуверенности в ребенке и в самой себе.

Как полагают многие специалисты, едва ли возможно дать однозначный ответ на вопрос, существует ли специфический вид семейного влияния, предрасполагающий к соматическим или скорее к соматическим, чем к невротическим, расстройствам: он может быть получен только в будущих исследованиях (Бройтигам, Кристиан, Рад, 1999). Однако также многими авторами, занимавшимися вопросами психосоматики, описывалось понятие «психосоматогенная семья»: окружение будущего психосоматического больного, наделенное весьма узнаваемыми особенностями. Такая семья представляет собой систему, замкнутую на себя и изолированную от окружающего мира за счет жесткой внутренней нормативности. Ее члены обычно весьма взаимозависимы, пребывают в хроническом эмоциональном напряжении и склонны бессознательно отвергать любые перемены в попытках сохранить групповой status quo. В отношении к ребенку в психосоматогенной семье господствуют три модуса: связывание (блокировка естественной, соответствующей его возрасту активности), отторжение (жесты и послания, вызывающие у него чувство отвергнутое™ и заброшенности) и делегирование (в будущей жизни ему надлежит реализовать не собственные планы, а родительские; часто — те, которые самим родителям осуществить не удалось) (Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996). В этой первичной группе он служит инструментом для поддержки психического равновесия родителей и не имеет права на отграничение идентичности. Он обретает опыт того, что его собственные эмоциональные проявления и потребности осуждаются, а согласие и послушность не столько одобряются, сколько воспринимаются как должное. Патогенное влияние этого опыта на ребенка дополнительно усугубляется аномальной степенью его зависимости от окружения. В подобных условиях последней возможностью получить тепло и заботу для него нередко становится болезнь.

«Связанность зависимостью» — фактор, о значимости которого для соматогенеза сообщала еще в пятидесятые годы Мелита Сперлинг. Она предполагала определенную специфику доэдипальных отношений матери и ребенка, ответственную в итоге за развитие психосоматических заболеваний — специфику, заключающуюся в том, что эти отношения носят характер «взаимного магического страхования жизни». Мать испытывает сильное желание держать ребенка в предельно зависимом состоянии путем удовлетворения его жизненно важных телесных потребностей. В самой полной степени данное желание исполняется в случае болезни ребенка, который при этом обретает уверенность, что не будет отвергнут. Такая ситуация помогает матери защититься от собственной инфантильной потребности в зависимости и реализовать бессознательные фантазии грандиозности и всемогущества. Таким образом, психосоматическая патология обнаруживает прямую связь с материнским бессознательным: Сперлинг особо отмечала тот факт, что во многих случаях подобных отношений при освобождении ребенка от симбиотической зависимости (например, в результате психоаналитической терапии) мать развивала психотическую реакцию (Sperling, 1955).

Характеристики взаимоотношений в семьях будущих психосоматических больных описываются большинством авторов сходным образом: в них преувеличенное внимание уделялось физическому здоровью, в то же время отсутствовали эффективные средства и возможности для регулирования и решения конфликтов. Наблюдающие, контролирующие и сдерживающие активность коммуникативные элементы преобладали над отдающими, сообщающими, участвующими. Весьма распространена была «негативно-невербальная» форма выхода из конфликтных ситуаций (отведенный в сторону взгляд, поджатые губы, уход из комнаты). В такой семье чисто нормативная забота о ребенке, выглядящая со стороны иногда как близкая к идеалу, не учитывала его индивидуальных особенностей и сочеталась с эмоциональной фрустрацией. Поддержка, на которую он мог рассчитывать, состояла преимущественно в контроле и регламенте. В этой среде не было принято говорить о чувствах или бурно выражать их — особенно жесткий запрет налагался на проявления негативизма как источника экзистенциальной угрозы. Поощрялась жизнь в соответствии с принятыми в обществе социальными нормами, с которыми у членов семьи были осуществлены поверхностные идентификации. Эмоционально насыщенные связи рассматривались как выходящие за рамки их круга. Если ребенок в той или иной форме выражал неприятие этих стандартов, он становился еще более несовершенен и недостоин любви в материнских глазах.

(Данная семейная специфика близка специфике атмосферы, в которой, согласно описанию Мак-Вильямс, проходило детство обсессивнокомпульсивных пациентов. В их семьях обычно господствовали высокие поведенческие стандарты и ранние требования подчинения им. «Плохое» поведение осуждалось и наказывалось; осуществлялся жесткий контроль в отношении туалетных навыков, а также оральных и эдиповых желаний. Ребенка кормили и укладывали спать по расписанию, подавляли многие формы его естественной активности; особенно жестокий запрет налагался на мастурбацию (Мак-Вильямс, 1998). Отличие от отношений в психосоматогенной семье состояло в том, что его воспитание в меньшей степени препятствовало развитию внутренней реальности и сохранению доступа к ней. Соответственно его зависимость от внешнего объекта имела больше шансов трансформироваться со временем в зависимость от интроекта.).

Таким образом, развитие и функционирование ребенка протекало в условиях постоянной угрозы потери объекта, то есть любви. Невозможность или ограниченная возможность найти поддержку в мире объектов внутренних, обедненном в результате постоянных инвестиций материнской реальностью, превращала ее в экзистенциальную угрозу существованию. Сниженная толерантность к фрустрациям и высокая потребность в зависимости в еще большей степени лишали его способности к психической переработке тревоги и травмы. Запрещенная агрессия в адрес ненадежного и способного исчезнуть объекта перехватывалась Сверх-Я и направлялась на интернализованный в Я «плохой» объект, предназначенный к уничтожению. При соответствующей физиологической предрасположенности и совокупности иных факторов риска этим объектом становился заболевающий орган тела.

Стоило ребенку заболеть, картина менялась: болезнь делалась несовершенством его тела, но не личности, подчеркивая тем самым разобщение Я и телесного Я. Против этого несовершенства он мог заключить с матерью союз. Матери его болезнь помогала разрешить острый конфликт амбивалентности: вся «плохость», «неидеальность» ребенка в такой период сжималась до размеров заболевшего органа, превращаясь в «плохую часть тела» внутри «абсолютно хорошего ребенка». Для него же самого заболевание было средством сохранить «хорошую», любящую мать. Можно сказать также, что оно давало ему возможность поддержки своей хрупкой идентичности: лишь болея, он получал от окружающих подлинное внимание и, следовательно, ощущение «Я есть». Другая функция болезни, о которой упоминает Аммон, заключалась в том, что, давая ребенку шанс приспособиться к материнской амбивалентности, она позволяла ему развивать свое Я в иных областях (Аммон, 2000).

Описанная ситуация могла иметь множество различных нюансов. Личные истории психосоматических больных, страдающих разными заболеваниями, индивидуальны в каждом конкретном случае; обобщенные характеристики их бывают специфичны для каждой нозологической единицы и непохожи друг на друга. Пациенты с синдромом гипервентиляции часто происходят из семей, где превыше всего ценились достижения и постоянно звучали слова «соберись», «постарайся», при этом поощрялись сдержанность, скромность и самообладание. Кардиофобическими неврозами, напротив, страдают чаще те, кому в детстве внушалась опасность самостоятельной активности (Пезешкиан, 1996). Больные ревматоидным артритом росли обыкновенно в чрезвычайно упорядоченных и внешне благополучных семьях с ригидно регламентированными отношениями; больные булимией — в семьях с импульсивными коммуникациями и высоким потенциалом насилия и конфликтности, где ребенок испытывал хронический страх родительского произвола (Любан-Плоцца, Пельдингер, Крегер, 1996). Однако, несмотря на столь веские различия между этими ситуациями, их объединяет одно: не-отношение к ребенку, то есть отказ или неспособность видеть в нем личность с правом на собственные желания и их реализацию, на идентичность и отграничение собственного Я. Это становилось причиной сохранения болезненной зависимости при постоянной фрустрации потребностей в эмоциональной поддержке и нарциссической подпитке (Куттер, 1997).

Не-отношение способствовало развитию симбиотического комплекса, который находился под постоянной угрозой разрушения в связи с доминированием социальных нормативов: проще говоря, мать, препятствовавшая формированию у ребенка зрелой идентичности, с определенного момента начинала требовать от него ее проявлений. Таков был один из вариантов реализации упомянутой выше тенденции делегирования: ребенок должен был демонстрировать ту степень зрелости, которой не смог достичь в развитии сам родитель. Эти требования рождали экзистенциальный страх потери объекта, агрессия в адрес которого была невозможна в силу зависимости от него. Материнские нормативы усваивались Сверх-Я, обретавшим ригидный и жестокий характер; ребенок учился относиться к себе так же, как относилась к нему мать. Как правило, в будущем он вполне оправдывал родительские ожидания, вырастая человеком внешне весьма адаптированным, успешным, уравновешенным и не подверженным эмоциональным всплескам; и в трудных и болезненных ситуациях, демонстрируя потребность в безопасности, любви, принятии — заболевал.

Роль психосоматогенного объекта в развитии психосоматической структуры может быть также раскрыта с привлечением взглядов Шпица на возникновение негативизма, то есть способности к отрицанию нежелаемого (выше я вскользь затрагивал данную тему в связи с концепцией Аммона и обещал вернуться к ней чуть позднее). В течение первого года жизни ребенок мог исключительно пассивно страдать в ситуациях, вызывающих неудовольствие, но еще не обладал средствами, позволяющими предпринять попытку активного овладения ими. Первым средством такого рода для него становится ответ «нет». По мере возрастания моторной активности ребенка, возможности передвижения и действия (в подфазе «дифференциации», согласно Маргарет Малер), мать вынуждена все чаще прибегать в отношениях с ним к жестам запретов и ограничений. В рамках процесса вторичных идентификаций он инкорпорирует отрицательное покачивание головой и слово «нет», произносимое либидинозным объектом; данный семантический жест остается в виде следов памяти. От репрезентанта отделяется аффективный заряд неудовольствия; отделение вызывает всплеск агрессии, которая затем ассоциативно связывается со следом в Я. Когда ребенок отождествляется с либидинозным объектом, эта идентификация с агрессором сопровождается атакой на внешний мир, выражаемой в начале второго года жизни жестом отрицания и позднее словом «нет» (Шпиц, Коблинер, 2000).

Слово «нет» становится первым для ребенка абстрактным символом, указывающим на развитие его способности к суждению и оценке событий. Оно также свидетельствует о появлении возможности символизации как таковой: о ее роли в десоматизации структуры упоминалось выше. В дальнейшем ребенок демонстрирует множество поведенческих проявлений, отражающих прогресс в использовании символики. Однако у будущей психосоматической личности данный процесс часто бывает нарушен, поскольку мать препятствует свободному выражению негативизма: понятие «ребенок хороший» для нее тождественно понятию «ребенок послушный». Страх перед собственной агрессией и автономией (ответ «нет» представляет шаг к автономии) заставляет его отказаться от отрицания и символизации ради сохранения реального объекта зависимости. Вместо этого на подобные ситуации станет реагировать его тело, освобождая Я от тревоги и чувства вины. В качестве характерного примера приведу случай пациентки, которую мать с завидной регулярностью на протяжении четырех лет пыталась определить в ту или иную спортивную секцию, хотя девочка не проявляла к спорту никакого интереса. Она не могла открыто выразить матери несогласие и послушно следовала ее решениям, но в скором времени накануне каждой тренировки у нее стало проявляться расстройство желудка. Психосоматическая реакция, таким образом, выражала нарушенную способность сказать «нет»: отрицание оказывалось направлено на инкорпорированный в тело «плохой объект» или «злокачественный интроект», то есть на часть телесного Я.

Понять психосоматическую личность в ее ригидных и механистичных отношениях с реальностью дополнительно помогает представление о различии между психическим страданием и болью, которое сформулировал Федерн. Страдание подразумевает активную переработку боли, мобилизацию защитных механизмов и использование травматического переживания для достижения нового уровня адаптации. «Человек соматический» к такой переработке не способен, или эта способность рудиментарна, так как он лишен поддержки опытом иллюзий. Его мать под давлением нарциссического идеала материнства отвергала его субъективную реальность, навязывая взамен свою собственную, не допуская замены ее переходным объектом и препятствуя развитию успокаивающих фантазий. Образно говоря, эти дети вырастали, не выпуская изо рта груди. Столкновение с реальностью в виде отсутствия груди или укачивающих материнских рук всякий раз оборачивалось для них непереваримой болью, не включаемой в границы Я; они были вынуждены намертво привязать себя к реальности, чтобы застраховаться от столкновений с нею. Образно говоря, они облачились в непробиваемые доспехи, поскольку были лишены кожного покрова. Такая личность подобна профессиональному солдату на поле боя: недопустимо фантазировать, вспоминать, мечтать, переживать страх, ненависть к противнику или любовь к оставленным близким — чтобы выжить, надо превратиться в боевую машину. Я сгущаю краски, чтобы нагляднее подчеркнуть глубинную суть происходящего и задаться главным вопросом: возможно ли дать этому человеку осознание того, что его связывает страх прошлого; что бой, который он продолжает вести, давно завершен?