Методы оценки социального риска в обязательном и добровольном медицинском страховании

В медицинском страховании категория «социальный риск» выражает такое свойство этого явления, как вероятность наступления болезни или травмы, т. е. такого события, которое с точки зрения вероятности может произойти, а может и не произойти, что отличает его от социальных рисков наступления пенсионного возраста.

В отечественной системе здравоохранения используется Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, в редакции X пересмотра Всемирной организации здравоохранения, выполненного в 1989 г.^[1]

Статистика болезней служит основой для анализа уровня и структуры заболеваемости по основным классам и отдельным болезням, их динамики, что позволяет делать выводы о распространении отдельных видов заболеваний, их опасности для населения и производить разработки государственных программ по их снижению. При этом особое внимание обращается на тенденции изменения численности больных социально значимыми заболеваниями: туберкулезом, болезнями, передаваемыми преимущественно половым путем, психическими расстройствами и расстройствами поведения, алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией и др.

Величину риска определяют на основе медицинской статистики заболеваний, включая такой метод, как диспансеризация населения. Например, с помощью выявления заболеваемости работающих граждан на основе результатов дополнительной диспансеризации выявляются риски заболеваемости различных видов (нозологий) по территориям (табл. 8.3).

Заболеваемость работающих граждан Московской области по результатам дополнительной диспансеризации в 2015 г.

Источник: Гуров А. Н., Смбатьян С. М., Николаева Е. В. Организация и проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. 2016. № 1. С. 24.

Как видно из табл. 8.3, в структуре общей заболеваемости работающих граждан Московской области первое место занимают болезни системы кровообращения (21,0%), второе — мочеполовой системы (19,5%), третье — глаз (16,19%). На эти три группы приходится более половины всех болезней (56,6%).

В этой связи требуется проводить оценку последствий различных видов рисков заболеваний с помощью таких среднестатистических показателей, как вероятность и тяжесть страховых случаев, что на практике в системе ОМС реализуется с помощью такого порядка взимания страховых взносов, при котором они начисляются независимо от индивидуального уровня социального риска или личных обстоятельств.

Например, в обязательном медицинском страховании не принимаются во внимание ни «хорошее», ни «плохое» здоровье отдельных застрахованных, а используются показатели, отражающие «среднестатистическое» состояние здоровья определенных возрастных групп застрахованных и их среднестатистические показатели заболеваемости.

Напротив, в добровольном личном медицинском страховании оценка риска заболеваний индивидуальна. Она тесно связана с личностью застрахованного лица, а поэтому размер страховых взносов увязывается с особенностями здоровья застрахованных лиц, их возрастом, наследственностью, характером профессиональной деятельности и образом жизни, наличием таких вредных привычек, как курение, пристрастие к спиртному. Так, в ДМС для каждой возрастной группы застрахованных лиц существует свой страховой тариф.

В то же время для того чтобы избежать чрезмерной дифференциации страховых тарифов по возрастным группам (низкий тариф для молодых групп и многократно повышенный — для пожилых), в добровольном медицинском страховании (ДМС) формирование страхового фонда основывается на смешанном распределительно-накопительном принципе финансирования. Для этого из страхового взноса ежемесячно выделяется определенная часть, которая помещается под проценты в накопительный резерв застрахованного лица, призванная обеспечить увеличение его потребности в повышенных медицинских расходах в пожилом возрасте. При этом с возрастом часть страхового взноса, выделяемая в «сберегательную часть» постепенно сокращается.

Таким образом, если в ОМС проблема увеличения объема необходимых медицинских услуг решается путем солидарного перераспределения средств от молодых к пожилым застрахованным лицам, то в ДМС неизбежный рост медицинских расходов учитывается с помощью включения их в страховой взнос с самого начала.

Еще одной характеристикой ДМС, отличающей его от ОМС, является то, что застрахованное лицо может выбирать виды и объемы медицинской помощи и услуги, что фиксируется в индивидуальной страховой программе, определяемой при заключении страхового договора.

В отличие от ОМС, в системе ДМС требуется заключение страхового договора, которое происходит исключительно на добровольной основе, содержание которого (объем и качество медицинских услуг) оговаривается сторонами.

Поэтому, если в основе ОМС лежит принцип стандартного набора нормативно-определенных медицинских услуг и исходя из этого определяется фиксированный размер страхового тарифа, то организация ДМС строится на принципе эквивалентного возмещения затрат за весь период страхования, согласно которому размер взносов в страховой фонд соответствует оговоренному в договоре страхования: а) объему предоставляемых услуг и б) величине страхового риска.

Размер индивидуальных страховых взносов зависит от возраста, пола, состояния здоровья и прочих факторов, определяющих размер страховки и сумму выплачиваемых взносов.

В отличие от ОМС, в системе ДМС процедура оплаты медицинской помощи принципиально иная. Страхуемый, получая медицинское обслуживание, обязан в каждом случае оплатить его сам, после чего, предъявив оплаченный счет страховой компании, получает соответствующую компенсацию понесенных расходов на лечение согласно договору страхования.

Такой порядок экономических взаимоотношений в ДМС связан с тем, что, в отличие от ОМС, в системе ДМС страховые учреждения не связаны договорными отношениями с другими участниками системы здравоохранения (врачами, ассоциациями врачей, аптеками, больницами и др.).

Существенные различия имеются в двух страховых системах и в вопросе видов медицинских услуг. Страховые компании в ДМС не ограничивают объем оказываемой медицинской помощи, как это имеет место в ОМС. Застрахованный должен сам следить за тем, чтобы необходимые ему медицинские услуги покрывались объемом страхования по договору, а поэтому самостоятельно решает, какая форма лечения или обследования ему больше подходит. Это связано с тем, что все расходы свыше страховой программы не компенсируются страховой компанией и оплачиваются самим застрахованным. Поэтому, в отличие от ОМС, система ДМС предлагает более высокую степень самостоятельности для застрахованного, но в то же время и большую его ответственность.

Для классификации множества факторов риска, связанных с заболеваниями, в эпидемиологических исследованиях для целей ДМС предлагаются различные модели, включающие в свой набор биологические факторы, анатомические и физиологические особенности организма, поведенческие факторы, определяющие образ жизни.

Пример из практики

Показатели (факторы) риска сердечно-сосудистых заболеваний обычно классифицируют следующим образом.

Биологические детерминанты или факторы:

• — пожилой возраст;
• — мужской пол;

— генетические факторы, способствующие возникновению сахарному диабету и ожирению.

Анатомические, физиологические и метаболические (биохимические) особенности организма, например, артериальная гипертензия (АГ); ожирение и характер распределения жира в организме; сахарный диабет;

Поведенческие (бихевиоральные) факторы:

• — пищевые привычки;
• — курение;
• — двигательная активность;
• — потребление алкоголя;
• — поведение, способствующее возникновению заболеваний коронарных артерий.

Вероятность развития коронарной болезни сердца и других сердечнососудистых заболеваний увеличивается синергически при увеличении числа и «мощности» этих факторов риска.

Предметом системы ОМС, в отличие от ДМС, является не индивидуальное, а так называемое общественное здоровье^[2], включающее состояние здоровья всех групп и страт населения (возрастную и территориальную популяции, профессиональные группы).

Система ОМС, организованная на принципах социального страхования, в определяющей мере зависит от размера группы страхуемых лиц, охваченной страхованием. Если страхуется небольшая группа, то риск распределен между застрахованными лицами в ограниченных масштабах. Применение общенациональных систем страхования позволяет обеспечить распределение риска в наиболее «мягком» режиме, что достигается с помощью наиболее масштабного для страны солидарного его распределения между всеми гражданами.

Поэтому высокая степень распределения финансовых затрат, связанных с риском заболеваний на основе солидарного его распределения между большими сообществами застрахованных лиц, позволяет существенно уменьшать размер страховых взносов, но теряет при этом в качестве выявления индивидуальных рисков заболеваний.

Характеристики массовых рисков заболеваний в ОМС используются для выработки национальной политики здравоохранения, выявления влияния системных факторов, определения необходимых расходов и разработки государственных программ развития ОМС и государственного здравоохранения (табл. 8.4).

Эксперты ВОЗ подтверждают наличие достаточно четких зависимостей между воздействием того или иного фактора риска и изменением уровня заболеваемости населения. Преждевременная смертность также зависит от образа жизни людей, состояния окружающей среды и наследственности (табл. 8.5), уровня здравоохранения.

Таблица 8.4

Группировка факторов риска в системе общественного здоровья

Источник: Лисицын Ю. П., Таранов А. М., Савельев Е. Н. Система страхования в здравоохранении: учеб.-метод, пособие. М.: Федеральный фонд ОМС, 2001. С. 22.

Оценка «вклада» разных групп факторов риска в преждевременную смертность населения, %

Таблица 8.5

Источник: Социальная энциклопедия. М.: Большая российская энциклопедия, 2000. С. 110.

Большая роль в укреплении здоровья принадлежит здравоохранению. По оценкам ВОЗ, в период с 1952 по 1992 г. улучшение здоровья населения всего мира наполовину обусловлено применением новых знаний и технологий в здравоохранении, а наполовину — ростом доходов и уровня образования¹.

В общей статистической базе выделяется статистика по восьми видам социально значимых заболеваний и нарушений здоровья: туберкулезу, ВИЧ-инфицированным заболевшим, злокачественным новообразованиям, психическим расстройствам, наркологической зависимости, заболеваемости детей, венерическим заболеваниям, травмам^[3][4]. При этом, как правило, статистика ведется в региональном разрезе и в расчете на 100 тыс. человек.

Совокупную величину затрат на страхование утраты заработка в связи с заболеваемостью можно оценить примерно в 6,0% от величины страхуемой заработной платы. В качестве оптимальной пропорции распределения финансовой нагрузки на страхование утраты заработка в связи с заболеваемостью для России предлагается следующая: 4,0% расходов несут работодатели, 1,0% —работники, 3,0% — государство в пользу пенсионеров.

• [1] Курс социально-экономической статистики / под ред. М. Г. Назарова. М.: Омега-Л, 2007. С. 651.
• [2] Лисицын Ю. 77., Таранов А. М., Савельев Е. Н. Система страхования в здравоохранении: учеб.-метод, пособие. М.: Федеральный фонд ОМС, 2001. С. 21.
• [3] Доклад о состоянии здравоохранения в мире / Всемирная организация здравоохранения. Женева, 1999. С. 5.
• [4] Социально значимые заболевания населения России в 2009 г. (Статистическиематериалы) / ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организациии информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социальногоразвития Российской Федерации». М., 2010.