Организационные и финансовые механизмы национальных систем здравоохранения: место и роль медицинского страхования

Финансовые механизмы обязательного медицинского страхования с позиции социальной и страховой защиты

Государственная политика в области охраны здоровья населения строится исходя из предпочтений в выборе между:

• — социальной солидарностью и индивидуальной социальной ответственностью;
• — коллективным и индивидуальным удовлетворением потребностей в медицинских услугах;
• — социальной справедливостью и экономической эффективностью.

Этот выбор предопределяет не только разнообразные сочетания частного и государственного секторов в предоставлении медицинских услуг населению, но и систему организации ОМС, о чем свидетельствует различные модели построения ОМС в разных странах, важнейшими особенностями которых выступают их финансовые механизмы.

Эксперт ОЭСР И. Харст выделяет семь главных методов финансирования и медицинского обслуживания^[1]:

• — три модели ДМС, включающие частное компенсационное страхование, частное договорное страхование и смешанную модель частного страхования;
• — три модели ОМС, организованные на основе финансирования за счет бюджетных средств, включающие государственное компенсационное страховании, государственное договорное страхование и смешанное государственное страхование;
• — добровольная непосредственная оплата медицинских услуг населением.

В российском законодательстве ОМС определяется как разновидность социального страхования, форма социальной защиты интересов населения в области охраны здоровья^[2].

Как и любой вид страхования, медицинское страхование направлено на аккумуляцию финансовых средств, используемых для компенсации последствий рисков. В медицинском страховании рисками являются затраты на оказание медицинской помощи при заболеваниях и несчастных случаях.

С финансовых позиций цель ОМС состоит в компенсации материальных последствий рисков заболеваний и привлечении финансовых ресурсов (дополнительных к бюджетным источникам) для оказания медицинской помощи застрахованным лицам, которыми выступают наемные работники, члены их семей, а также нетрудоспособные члены общества (дети и пожилые граждане).

Характерными чертами ОМС, влияющими на функционирование его финансовых механизмов, являются:

• — ОМС охватывает практически все население страны, а не только наемных работников;
• — страховые услуги в системе ОМС предоставляются исключительно в натуральной форме — в форме медицинской и реабилитационной помощи;
• — в ОМС отсутствует дифференциация объемов медицинских услуг в зависимости от видов и степени страховых рисков;
• — установленный в России порядок финансирования ОМС предусматривает участие не только работодателей, но и исполнительных органов субъектов РФ, финансирующих страховые услуги для неработающего населения (детей и пенсионеров) регионов.

Медицинское страхование позволяет распределить плату за услуги во времени, между значительным числом застрахованных лиц и страхователей. Страхование можно осуществлять либо на базе регулярно вносимых премий (страховых взносов) за счет имеющихся финансовых ресурсов у населения, учитывающих риск (как при частном медицинском страховании), либо на базе страховых взносов, связанных с заработной платой (как при социальном медицинском страховании), что подразумевает некоторое распределение средств в пользу низкодоходных групп работников.

Степень распределения риска и солидарного участия зависит от видов и размеров группы застрахованных лиц, охваченных страхованием. Наиболее эффективно распределение риска происходит в случаях применения общенациональных систем социального медицинского страхования.

В системе ОМС финансовыми источниками выступают обязательные страховые взносы, размеры которых зависят (соотносятся) с заработной платой (доходами) страхуемых. В отличие от систем частного медицинского страхования получение медицинской помощи в ОМС зависит не от величины страховых платежей отдельного страхуемого, а от общего финансового состояния системы. Поэтому специалисты говорят о том, что получение медицинских услуг в данном виде страхования зависит от потребностей страхуемых. Взнос в рамках социального медицинского страхования — это, по сути дела, средняя страховая премия для всей совокупности застрахованных.

Первоначально системами ОМС были охвачены только работающие по найму работники, но впоследствии они стали охватывать и членов семей наемных работников, а еще позже в ряде стран почти все население. В то же время в значительном числе стран медицинская помощь незастрахованным лицам (неработающим по найму) осуществляется в рамках государственной системы здравоохранения.

Во многих странах с низкими и средними доходами населения всеобщий доступ к медицинской помощи встречается редко. При этом доступ к медицинским услугам зачастую затруднен даже там, где по закону все граждане имеют право на медицинское обслуживание. Теоретически доступ может быть бесплатным и всеобщим, но на практике зачастую не оказывается достаточно финансовых бюджетных средств для оплаты квалифицированного персонала или приобретения медицинской техники и лекарств.

Финансовые системы национальных систем здравоохранения можно оценить с позиции социальной и страховой защиты с помощью набора показателей:

• — охвата населения теми или другими формами медицинской помощи;
• — соотношения суммарных наличных расходов пациентов в моменты оказания медицинских услуг и общих расходов в национальных системах здравоохранения;
• — удельного веса затрат на здравоохранение в ВВП;
• — численностью медицинского персонала различной квалификации и наличия медицинских работников различных специальностей;
• — материнской смертности во всех слоях общества, включая малоимущие;
• — количества родов, принятых квалифицированным медицинским персоналом;
• — доли вакцинированных детей;
• — наличия медицинских учреждений разного профиля, медицинских работников и оборудования.

Национальные системы здравоохранения в ЭРС, как правило, включают в свой состав государственные (бюджетные) системы здравоохранения, системы обязательного и ДМС, а также частные (платные) структуры медицинской помощи. Их многообразное сочетание связано с различными экономическими, демографическими, социальными условиями и культурными традициями. По мнению экспертов МОТ¹, всем им присущи как сильные, так и слабые стороны, что демонстрирует табл. 7.

Таблица 7

Ключевые аспекты деятельности, связанные с различными механизмами охвата и финансирования здравоохранения²

• 1 См.: Доклад о социальной защите в мире 2014/15: обеспечение экономического восстановления, инклюзивного развития и социальной справедливости / Группа технической поддержки по вопросам достойного труда и Бюро МОТ для стран Восточной Европы и Центральной Азии. М.: МОТ, 2015.
• 2 См.: Там же. С. 150.

Окончание табл. 7

Характеристики и сочетание финансирования государственного, страхового и частного элементов в национальных системах здравоохранения зависят от многих факторов: традиций и культурных особенностей той или иной страны, уровня экономического и социального развития.

Страны с низким и средним уровнем дохода в финансировании здравоохранения в значительной степени опираются на частные наличные платежи пациентов, оплачивающих услуги в момент их оказания. Этот способ эксперты оценивают как малоэффективный, так как он существенно снижает доходы работников и их семей. Кроме того, использование различных источников финансирования зачастую плохо координируется государством, а это ведет к низкой результативности и малой эффективности системы.

Например, во многих странах, включая Россию, не ведется учет распределения финансирования по группам населения с различным уровнем доходов, в результате появляются значительные проблемы в охвате и доступе к медицинской помощи и, как следствие, к росту бедности населения. Так, данные НИИ имени Н. А. Семашко свидетельствуют о том, что представители богатой группы населения могут воспользоваться возможностями и современными достижениями медицины на 80%, средней группы — на 25%, а бедные — только на 2%К В то же время при всем существующем многообразии разновидностей национальных систем здравоохранения, является общепризнанной точка зрения, что обеспечение равного доступа к базовым медицинским услугам относится к сфере деятельности государства. Другими словами, одной из важных функций государства является создание механизмов, институтов и законодательной базы, позволяющих пользоваться услугами здравоохранения наиболее уязвимым слоям населения (пожилым, детям и бедным категориям граждан).

Справедливое распределение оплаты медицинских услуг показывает, какой взнос в оплату услуг вносит население^[3][4].

Важным показателем эффективности систем здравоохранения является доля расходов, приходящаяся на государственное здравоохранение системы обязательного и частного (добровольного) медицинского страхования, т. е. та доля расходов, которую пациентам не требуется оплачивать из собственных средств в момент получения медицинской услуги.

Чтобы измерить реальный доступ населения к системам здравоохранения обычно пользуются следующими показателями: данными о процентной доле охваченных лиц, соотношением наличных и общих расходов, общем уровнем расходов на медицину (табл. 8).

Таблица 8

Показатели финансовой обеспеченности различных видов медицинской помощи в европейских странах, США и Японии в 2015 г.

Источник: Социальное обеспечение в мире в 2010—2011 гг. Обеспечение охвата во время и после кризиса / Группа технической поддержки по вопросам достойного труда и Бюро МОТ для стран Восточной Европы и Центральной Азии. М.: МОТ,.

2011. С. 273—276; Всемирный доклад о старении и здоровье. Резюме / Всемирная организация здравоохранения. Женева, 2015.

Финансовая доступность медицинских услуг оценивается показателем доли наличных расходов семьи на услуги здравоохранения в общем доходе или расходах домохозяйств за вычетом необходимого прожиточного минимума (куда входят расходы на еду и жилье) и сравнение этой доли с определенным пороговым значением.

Рекомендация МОТ № 202 связывает право на здоровье с основными социальными и экономическими определяющими факторами и рассматривает данную связь на систематическом уровне, в рамках здравоохранения, в том числе с помощью политических решений. Такой подход направлен на устойчивое развитие с помощью инвестиций в учреждения и институты социального здравоохранения, при поддержке политической ответственности и технических знаний.

Он требует полного признания потребности в правовом охвате здравоохранения и доступности, по крайней мере, основных услуг здравоохранения, т. е. наличия приемлемого качества и доступности без финансового обременения населения с низкими и средними доходами. Такое предоставление усиливает равенство, сокращает изоляцию и уровень бедности (рис. I)^[5].

Согласно Рекомендации МОТ № 202 у таких политических мер есть потенциал к достижению всеобщего охвата населения услугами здравоохранения и экономической прибыли — во всех странах и при всех уровнях национального дохода.

Они включают:

• • концепцию всеобщего охвата, которая поддерживается со стороны ответственного правительства, социальных партнеров и гражданского общества и включает научно обоснованную структуру системы с применением технической экспертизы и лучшей мировой практики;
• • цели, которые соответствуют ожиданиям населения с точки зрения наличия, доступности и качества услуг;
• • реализацию потенциала политических мер в области минимального уровня социальной защиты, созданных, имплементированных и контролируемых на основании всесторонней оценки и анализа последствий, с целью создания бюджетного маневрирования и создания внутригосударственных фондов в области охраны здоровья;
• • институт с хорошим управлением, у которого есть способность и средства для проведения необходимых реформ на основании эффективных и результативных стратегий, направленных на координацию существующих систем, заполнение пробелов в области медицинских

Рис. /. Ключевые аспекты политики в области минимального уровня социальной защиты, направленной на достижение всеобщего охвата населения услугами здравоохранения, на основании Рекомендации МОТ № 202

работников и стремление к тому, чтобы люди получали обслуживание, которого они ожидают, независимо от места их проживания.

В соответствии с Рекомендацией № 202 доступ к необходимым услугам здравоохранения должен быть предусмотрен законодательством, которое защищает доступность услуг и обеспечивает доступ к уходу с точки зрения наличия услуг и учреждений приемлемого качества и оказываемых квалифицированным медицинским персоналом.

В России и во многих других странах с транзитной экономикой значительная часть финансирования здравоохранения в последнее время была передана на региональные и муниципальные уровни с целью усиления подотчетности за использованием финансовых ресурсов, а также в надежде на повышение ответственности местных органов власти за расходованием средств. Наряду с положительным моментом данной меры, статистика свидетельствует о повышении территориального (географического) неравенства в финансировании медицинской помощи населению, которое в России составляет до 8—10 раз, что требует применения политических мер, предусмотренных Рекомендацией № 202.

• [1] См.: Системы здравоохранения и проблемы инфекционных заболеваний. ОпытЕвропы и Латинской Америки / Европейская обсерватория по системам и политикездравоохранения; ВОЗ. Copenhagen; Denmark, 2009. С. 131.
• [2] Согласно Законам № 165-ФЗ и № 326-ФЗ.
• [3] См.: Реформы российского здравоохранения в условиях глобального экономического кризиса: бремя решений / Институт социально-экономических проблем народонаселения РАН. Материалы Круглого стола 19 февраля 2009 г. / под ред. А. Ю. Шевя-кова. М., 2009. С. 20.
• [4] Системы здравоохранения и проблемы инфекционных заболеваний. Опыт Европыи Латинской Америки / Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения; ВОЗ. Denmark: Copenhagen, 2009. С. 132.
• [5] См.: Доклад о социальной защите в мире 2014/15: обеспечение экономическоговосстановления, инклюзивного развития и социальной справедливости / Группа технической поддержки по вопросам достойного труда и Бюро МОТ для стран ВосточнойЕвропы и Центральной Азии. М.: МОТ, 2015. С. 158.