Гастроскопия. 
Болезни пищевода и желудка

Другой новый метод, обещающий в значительной мере расширить диагностику болезней желудка, — это эндоскопия желудка, т. е. попытка сделать доступной глазу внутреннюю поверхность желудка. Уже давно для определения положения и границ желудка была предложена гастродиафания, состоявшая в том, что в желудок, наполненный водой, вводилась электрическая лампа накаливания, смонтированная на конце толстого, зонда. При включении тока у больного, находящегося в затемненной комнате, контуры желудка вырисовывались в виде красноватого пятна на поверхности живота. С введением рентгеновского метода гастродиафания совершенно оставлена и представляет теперь исторический интерес.

Хотя поиски инструмента, дающего возможность осмотреть глазом желудок, начались уже очень давно [Микулич (Miculicz) 1881 г.], но серьезные предложения, приведшие к современной гастроскопии, принадлежат позднейшим авторам — Ленингу (Laening), Эльснеру (Eisner), в 1910 г. Шиндлеру (Schindler), Штернбергу (Sternberg), Корбшу (Korbsch), Гольвегу (Holweg), Гюбнеру (Hiibner) Геннингу (Henning), Гутцейту (Gutzeit) и др. Технические затруднения состоят в изготовлении достаточно хорошей оптики. Значительным шагом вперед в технике гастроскопии надо считать изготовление сгибающегося эластического гастроскопа типа Вольф-Шиндлера, относительно легко проникающего в полость желудка, которым удается осмотреть всю фундальную часть желудка. Однако несмотря на большие успехи, достигнутые в этом отношении, гастроскопия представляет еще и в настоящее время метод исследования, доступный только очень немногим специалистам. Не говоря уже о том, что методика эта требует специального изучения и значительного опыта, она и в лучших руках не исключает целого ряда осложнений. Кроме поверхностных поражений пищевода описано немало случаев прободения желудка и пищевода, причины которых относятся к несчастному стечению обстоятельств и к недостаточной технике у исследующего врача. Таким образом этому методу, дающему возможность увидеть и различные типы гастритов, и скрытую язву желудка, и начинающийся рак его, суждено еще долгое время оставаться в руках только отдельных специалистов по гастроскопии. Поэтому в данном руководстве, предназначенном для практического врача, я не считаю возможным подробнее останавливаться на этом методе. Правда, в результате значительно улучшенной оптики сгибающегося гастроскопа Вольф-Шиндлера число наблюдений с применением гастроскопической техники стало значительно больше и на 47-м Съезде немецких интернистов Гутцейт представил материал в 3500, а Геннинг в 2200 случаев гастроскопии. Из этих исследований Геннинг сделал 1000 новым сгибающимся гастроскопом без единого осложнения. Эти новейшие данные о гастроскопии говорят о необходимости овладеть современной техникой ее и в наших клиниках и, если не практические врачи, то высококвалифицированные клиники и больницы должны быть снабжены необходимой аппаратурой для гастроскопии. Еще менее и в европейских центрах и в Америке применяется недавно предложенная фотография внутренней поверхности желудка [Поргес (Porges), Гейльперн и Бак (Heilpern und Back), Бэкар (Becart), Вейс (Weiss) и др.].

Однако в самое последнее время и в этом направлении имеются новые достижения. Так, Геннинг предложил фотографическую камеру с очень совершенной оптикой, дающей возможность получать целевые фотоснимки участков слизистой желудка, обнаружить там эрозии его, начальные стадии новообразований и т. д.

Исследование больных желудком и в части анамнеза, и в части изучения субъективных жалоб больного, и в части физической и функциональной диагностики не может и не должно ограничиться одним только желудком. Непосредственно после изучения желудка следует произвести тщательное исследование кишечника, печени и желчных путей. Это твердо надо помнить, чтобы избежать крупнейших ошибок в диагнозе, предсказании и лечении, и это, как показал мой многолетний опыт, особенно часто забывают даже старые врачи, когда лечат болезни желудка, не принимая во внимание их теснейшей связи с кишечником, или болезни кишок, не считаясь с тем, что причины лежат в функциональных или органических заболеваниях желудка. Отдельная методика исследования частей пищеварительного аппарата ни в какой мере не должна заменять собою дисциплинированного мышления об организме как об едином неделимом целом. Мы видим, что и без того сложная методика исследования больных желудком несмотря на большие и блестящие достижения, особенно при применении рентгеновского исследования, далеко не удовлетворяет еще клинику. Об этом свидетельствуют новые искания, как например метод получения «рельефа» желудка, гастроскопия, фотографирование желудка изнутри, лапороскопия — исследование желудка путем введения через брюшные покровы инструмента с специальной оптикой, дающей возможность осмотреть брюшную полость. Причиной этих исканий и в этой области, как и в других, является то, что каждая новая методика (и зондирование желудка и рентгеноскопия) именно вследствие успехов и достижений техники хотя и поднимает науку на новую высшую ступень, но при накоплении достаточного опыта вскрывает вместе с тем недостатки нового метода и после периода увлечения вносит известное разочарование и охлаждение, тая в себе собственное отрицание при практической и вдумчивой оценке получаемых при новом исследовании результатов. Вот почему раздаются отдельные голоса, отрицающие пользу и ценность даже таких методов, как химическое исследование содержимого желудка. У нас в Союзе, где широкие массы трудящихся благодаря революции быстро приобрели новые и высокие культурные потребности и требуют применения новейших методов исследования болезней, в частности при желудочных болезнях, уже каждый рабочий и колхозник знает, что одного осмотра и расспроса мало, что и анализ «желудочного сока» и «просвечивание лучами» необходимы. От советского врача-специалиста мы должны требовать не только достаточного практического знания новейшей методики исследования, но что не менее важно, критического отношения к этим методам, умения оценивать результаты их и знания границ и возможностей, допускаемых новой методикой. Внедряя в население культурную потребность подробного обследования при болезнях желудка, советский врач вместе с тем обязан разъяснять больному настоящий смысл и значение применяемой при этом инструментальной методики и воспитывать в нем сознание, что кропотливую вдумчивую работу по изучению врачом болезни и ее социальных предпосылок нельзя будет заменить даже при самых крупных достижениях техники одним только инструментальным исследованием больного. Такая методика, основанная на упрощенном понимании достижений современной техники, не оправдывается ни методологией нашей науки, правильно понимаемой, ни ежедневным опытом и таит в себе опасности крупных врачебных ошибок при распознавании болезней желудка. Я считаю необходимым заострить здесь внимание врачей на этом вопросе потому, что мой ежедневный опыт в течение десятилетий учит, как часто больной считает совершенно достаточным для диагноза своего заболевания предъявить врачу документ об анализе желудочного содержимого, испражнений и особенно протокол рентгеновского исследования. Надо всемерно бороться с этим упрощением распознавания болезней желудка, где мнимая точность анализа претендует заменить собою углубленную творческую работу лечащего врача. Как и в других областях медицины, а может быть даже больше, чем в некоторых других, диагноз болезни является результатом синтеза целого ряда строго проверенных фактов. Для получения этого правильного синтетического диагноза при заболеваниях желудка и кишечника в особенности требуется систематическое и плановое собирание аналитического материала^[1]. Практическая работа врача при распознавании болезни сводится к трем этапам: к изучению внутренней картины болезни в ее сенситивной и интеллектуальной части с учетом генотипических особенностей данного больного, к определению симптомов болезни со стороны как желудка, так и всего организма физическими методами исследования и к изучению результатов лабораторного и инструментального анализа больного. Только критическое сопоставление этих трех этапов анализа больного может дать врачу право говорить о диагнозе. Разумеется для этого необходима методическая и плановая творческая работа врача, а не одно знакомство с анализами лаборатории и рентгеновского кабинета, почти всегда производящимися врачами и техническим персоналом, оторванным от больного. Эта плановая работа необходима для избежания грубых и опасных для жизни больного ошибок, в особенности когда дело идет о распознавании болезней желудка в ранних стадиях их, когда патологический процесс еще обратим, а заболевание излечимо.

Несмотря на то, что болезни желудка, как мы видели, известны давно и в начале прошлого столетия стояли в центре внимания клиницистов и врачей [Бруссэ (Broussais), Крювелье (Cruveilhier)] и усердно разрабатываются с тех пор, все же до настоящего времени не существует еще общепринятой классификации этих заболеваний. Причина этого заключается в том, что, изучая желудок изолированно от всего организма и имея в виду только грубые анатомические изменения его, клиника разрабатывала главным образом органические заболевания желудка и все те формы болезней его, которые не имели строго установленной патологоанатомической картины, рассматривались под общим именем неврозов. Современные представления о физиологии желудка, установившие теснейшую функциональную связь его с остальными органами пищеварения, с вегетативной и центральной нервной системы, с железами внутренней секреции, с обменом веществ всего организма заставляют пересмотреть также деление болезней желудка на органические заболевания и неврозы его.

Мы увидим например, что значительную часть неврозов желудка надо отнести либо к органическим болезням его, например такой секреторный невроз, как гастросуккорея, или болезнь Рейхмана, либо к заболеваниям центральной нервной системы — периодическую суккорею, или болезнь Росбаха, или наконец, что значительно чаще встречается, чем это думают, к аллергическим заболеваниям. С другой стороны, ряд заболеваний, считавшихся чисто органическими, например сужение привратника, может иметь рефлекторное нервное происхождение, как например отдельные формы пилороспазма. Наконец чисто органические заболевания желудка, как язва и даже рак желудка, долгое время остаются скрытыми и бессимптомными, пока присоединившиеся к ним функциональные расстройства не приведут к целому ряду субъективных жалоб и объективных симптомов. Все эти клинические факты в значительной мере затрудняют построение той или иной классификации заболеваний желудка, и даже в крупнейших специальных руководствах по болезням желудка материал расположен без определенной строго выдержанной системы и все еще отражает старые представления об органических болезнях и неврозах его.

Я считаю наиболее целесообразным делить заболевания желудка на следующие три большие группы.

К первой группе относятся функциональные расстройства желудка. Сюда входят изменения основных функций желудка — двигательной и секреторной в ту или иную сторону, т, е. как плюс варианты и минус варианты функции независимо от того, являются ли они органического, неврогенного, рефлекторного, эндокринного или другого происхождения. Сюда из двигательных расстройств желудка принадлежит патология тонуса его — гипотония, атония желудка, спазмы желудка и его отделов, все нарушения перистолы, перистальтики и эвакуации желудка. Из секреторных расстройств желудка сюда относятся понижение кислотности, повышение ее и повышение секреции желудка — гиперсекреторные расстройства.

Вторую группу болезней желудка составляют органические заболевания его — воспалительные процессы желудка — гастриты, язвенная болезнь во всех ее проявлениях и осложнениях, новообразования желудка, в первую очередь раковые, редкие доброкачественные опухоли желудка, сифилис и туберкулез желудка.

Третью группу составляют психоневрозы желудка, под которыми надо понимать страдания, патологически не связанные ни с болезнью самого желудка или других органов пищеварения, ни с рефлекторными, ни с эндокринными или другими влияниями на желудок; они.

генетически связаны с нарушением психических процессов у больного, которые переносятся на желудок. Эта классификация болезней желудка разумеется несовершенна и не может быть таковой, так как учение о физиологии желудка и патологии его, как мы видели, далеко не закончено. Мы знаем, что желудок является не только органом пищеварения и секреции, а также органом, участвующим в метаболизме всего организма, например хлоридов, и вероятно влияющим на кроветворную систему. Но для лучшего понимания и изучения, болезней желудка я считаю в настоящее время такую классификацию болезней его наиболее целесообразной. Необходимо однако к этой классификации сделать одну, но весьма существенную оговорку. Опыт учит, что патологические процессы в желудке надо понимать не только как статические, но и как динамические и что на протяжении жизни больного иногда даже на коротком отрезке времени на почве одних страданий желудка возникают другие. Вот почему за последнее время в клинику желудочных заболеваний вносятся новые представления, как раздраженный желудок [Reizmagen (Вестфаль)]¹ или введенное нами понятие огастропатии^[2][3] как выражение целостности патологических процессов внутри желудка при гиперэргии его. Однако, чтобы не усложнять изложения отдельных форм заболевания желудка, мы на этих новых клинических формах остановимся в другом месте.

• [1] Р. А. Лурия, О плановом исследовании больных органами пищеварения, Вр. газ,№ 16—17, 1931.
• [2] R. Westphal, W. und W. Kuckuck, Der Reizmagen, Zeitschr. f. Klin, med., B. 124, H. 5—6.
• [3] P. Лурия, О гастропатии, Клин, мед., т. X, № 23—24, 1932 г.; R. Luria, Ueber dieGastropathie, Arch. f. Verdauungskr, Bd. 55.