Развитие деонтологических принципов в психиатрии

Деонтология в психиатрии имеет те же теоретические основы и практические цели, что и в других медицинских дисциплинах. Вместе с тем она имеет и принципиальное отличие. Во всех других клиниках (в хирургии, терапии, онкологии и даже в невропатологии) врачи объектом непосредственного применения своих специальных знаний имеют материально-биологический субстрат (язву желудка, инфаркт миокарда, опухоль, паралич и т. д.); они лечат больной организм, но у психически здорового человека, а поэтому они имеют возможность апеллировать к личности заболевшего, к его духовным силам как к первому помощнику в борьбе с физическим недугом. В противоположность этому психиатры имеют дело именно с больными, личность которых патологически изменена.

Следует подчеркнуть, что именно психиатрия на пути своего развития внесла в смысловое содержание понятия деонтологии социально-реабилитационный аспект, который ныне становится сердцевиной всей деонтологической проблемы.

Не может вызывать сомнения положение, что конечной целью врачебной деятельности (любой, в том числе и психиатрической) является возврат человека к радости труда, к радости жизни. Добиться этого невозможно, применяя лишь медикаментозные и инструментальные методы лечения. Социальное восстановление больного, переоценка личностных ценностей и раскрытие новых перспектив в утверждении себя как личности, имеющей гражданственную значимость, может быть осуществлено только при врачебно правильном воздействии на личность больного. Вместе с тем психиатрия с самого своего зарождения как медицинская дисциплина столкнулась именно с тем фактом, что психически больные были лишены гражданственности, к ним относились не как к личностям, а как к существам, имеющим лишь внешнее подобие человека, но по сути мало отличавшимся от животных.

Мы не говорим о средневековье, когда сущность душевной болезни объяснялась одержимостью дьяволом и «бесноватые» были в сфере влияния инквизиции, а не медицины. Даже на рубеже XIX века в Западной Европе душевнобольных приковывали цепями к стенам и показывали за определенную плату, как это делалось в зверинцах.

Поэтому буквально революционными явились идеи о возвращении психически больным статуса человека, гражданина и личностного достоинства. Без этого вообще не могло быть какой-либо истинно медицинской деятельности, имеющей врачебный смысл. И именно это трагическое положение душевнобольных дало импульс тем революционным преобразованиям, открывшим новое направление в медицине, которое значительно позже стало именоваться деонтологией — учением о должном отношении к больному. Без знания личности больного, без знания всего того комплекса социально-психологических причин и условий, которые могут ускорить процесс выздоровления или, наоборот, ему препятствовать, без цели возврата больного к радости труда, к радости жизни немыслимо современное понимание деонтологии как основа врачебной деятельности. Вот почему первоначальное обращение психиатров к цели вернуть больному человеку его человеческое достоинство, использовать его личностные возможности в борьбе с болезнью следует считать первым шагом в том направлении и фундаментальным вкладом в то учение, которым стала современная медицинская деонтология.

Период становления психиатрии как научной дисциплины, те реформы, которые явились основой современной деонтологии, та самоотверженность, которую проявляли психиатры, буквально рискуя жизнью во имя интересов душевнобольного человека, заслуживают благодарной памяти потомков и достойны быть примером верности врачебному долгу.

Основоположником гуманистических идей борьбы за права психически больных, за возвращение им человеческого достоинства и личностной ценности был французский врач Ф. Пинель (Рh. Pinel, 1745— 1826). Как в не столь уж отдаленное время общество относилось к душевнобольным, как они содержались, а также то мужество, которое требовалось от пионера, прокладывающего новый путь врачебной деятельности, можно представить по следующим описаниям.

Свои исторические реформы Ф. Пинель осуществил в двух крупных учреждениях, предназначавшихся для содержания психически больных, — Бисетре и Сальпет-риере. «Бисетр был огромным свалочным местом для нищих, бродяг, проституток, преступников. Уголовные содержались там в ожидании дня, когда выстроенные длинной шеренгой они должны будут приготовиться к отправке в Тулон или Брест, где поджидал их корабль, готовый взять курс на Кайенну. В других помещениях этого старинного аббатства, принадлежавшего около 1284 г. кардиналу Винчестеру (отсюда сперва искаженное Бисестер, а потом Бисетр), находились под замком люди, для которых путешествие на каторгу в Южную Америку являлось бы истинным благодеянием по сравнению с перспективой до конца жизни оставаться здесь в конурах, где со стен капала вода и по гниющей соломе шуршали крысы». Бисетр предназначался для содержания психически больных мужчин. Аналогичные условия содержания психически больных женщин существовали в то время в Саль-петриере.

Поступив врачом в Бисетр в 1793 г., Пинель начал обращаться к властям с изложением своих предложений по изменению положения душевнобольных. За это его провозгласили умеренным и аристократом — «звания», равносильные в период Великой Французской революции (1789—1794) смертному приговору. Однако Пинель, пренебрегая личной опасностью, по-прежнему продолжал требовать от Парижского общинного совета согласия на свои действия. Президентом Коммуны был в то время парализованный Л. Кюлон, видевший повсюду измены и заговоры. «Горе тебе, гражданин, — сказал он Пинелю, — если ты нас обманываешь и если среди твоих помешанных ты прячешь врагов народа». Пинель отвечал, что говорит правду и что его действия носят только медицинский характер. Неистовый член Конвента отвечал ему: «Мы посмотрим» и на следующий день приказал принести себя на носилках в Бисетр. Кюлон решил сам расспросить больных поодиночке. Ответами ему были крики и ругательства. Видя бесполезность своих действий, Кюлон сказал: «Ах гражданин, неужели ты сам помешан, что хочешь освободить этих животных? «Гражданин, — отвечал ему Пинель, — я убежден, что эти помешанные ведут себя так лишь потому, что лишены свободы». «Хорошо, делай с ними, что хочешь, но я боюсь, что сам ты станешь жертвой своих предрассудков». В тот же день расковали нескольких больных.

Спустя два года Пинель перешел работать в Сальпетриер, где продолжил начатую в Бисетре реформу больничной психиатрии. То, что сделал Пинель для психически больных Парижа, его ученик — Эскирол — сделал для психически больных Франции. Чтобы ознакомиться с их истинным положением, он объехал всю страну, посетив за время поездки более 50 городов. Повсюду содержание психически больных ничем не отличалось от того, которое существовало прежде в Бисетре и Сальпетриере. Доклад Эскирола, озаглавленный «Учреждения для душевнобольных во Франции и меры по их улучшению», повлек за собой коренную реорганизацию всей французской больничной психиатрической помощи. Эскирол явился также и создателем первого законодательства о психически больных, известного под названием;

«Закон от 30 июня 1838 года». В нем нашли отражение и разрешение самые различные медицинские, юридические и административные вопросы, касающиеся:

а) защиты общества от неправильных действий со стороны психически больных; б) обеспечения психически больных медицинской помощью в специально подготовленных учреждениях; в) защиты прав психически больных. Только тогда, когда психически больные «впервые в истории психиатрии были восстановлены в человеческих и гражданских правах», в психиатрии началось систематическое претворение принципов деонтологии в современном понимании этого слова.

На протяжении XIX века в большинстве стран Европы, а также и в России, работали психиатры, осуществляющие и развивающие далее первоначальные достижения французской психиатрии. Надо отметить, что участь душевнобольных в России тех времен была значительно лучше, чем в Западной Европе: их не жгли на кострах инквизиции, не держали на цепях, как диких животных. И еще до создания Эскиролом «Закона от 30 июня 1838 года» доктор И. Ф. Рюль — попечитель по «нравственной» части психиатрической больницы «Всех скорбящих» в Санкт-Петербурге — разработал в 1832 г. устав, в котором предусматривались правила отношения к душевнобольным. Перу И. Ф. Рюля принадлежат такие смелые для общественного мнения того времени и такие глубокие по назидательной силе для психиатров всех поколений слова: «Имея сожаление к ближнему твоему, потерявшему драгоценнейшее для человека — рассудок, не отказывай подать ему руку благодетельной помощи и страшись не признать его себе подобным».

Значительную роль в развитии медицинской деонтологии в нашей стране сыграла земская медицина. С самого начала своего развития земская психиатрия имела клиническую основу и социальную направленность. Такая направленность позволяет говорить о том, что зарождение социальной психиатрии и реабилитации психически больных началось в нашей стране еще в конце XIX века. При этом обращает на себя внимание сочетание истинно гуманного отношения к судьбе больного, неизменное уважение достоинства его личности и стремление использовать сохранившиеся психические способности для максимально возможно высокой социальной реадаптации. Примером могут служить высказывания П. И. Ковалевского (1849 — 1923) — заведующего домом умалишенных и старшего врача Харьковской губернской земской больницы. В неоднократно переиздававшемся «Руководстве к правильному уходу за душевными больными» он писал: «Обращение с больными в больнице должно быть всегда человеколюбивое, мягкое, кроткое и терпеливое. Прежде всего необходимо приобрести доверие своих больных; а приобретают его только теплым участием, терпением, ласковым обращением, исполнением разумных желаний, готовностью оказать добро и строгую справедливость по отношению ко всем больным. Ложь, обман и хитрость не имеют место в обращении с этими больными. Они слишком чутки даже к искусственности и очень не любят человека, который прикидывается только добрым». Здесь мы видим пример уважения к личности больного, подчеркнутую значимость установления доброжелательного контакта с больным, что ныне считается неукоснительным принципом деонтологии.

Наставления П. И. Ковалевского, сделанные им задолго до появления самого понятия «медицинская деонтология», могут служить прекрасными иллюстрациями должного в психиатрии врачебного отношения к больным. В том же «Руководстве» он писал: «Как хороший хирург зондирует рану только в крайнем случае, так и хороший психиатр должен касаться душевной раны больного только в виду исследования». Деонтологически правильное отношение к психически больному в полной мере может проявиться лишь у врача, личностные особенности которого отличаются рядом необходимых качеств. В настоящее время это положение специально отмечено экспертной комиссией ВОЗ в разделе о личностных качествах, необходимых психиатру. Примечательно, что высказанные по этому поводу земским психиатром положения более чем на 100 лет почти дословно предвосхищают упомянутое заключение экспертной комиссии ВОЗ: «Более чем где-либо в обращении с душевными больными требуется искренность, человечность нелюбовь к ближнему. Кто не имеет этих качеств, тот не может быть хорошим психиатром». Столь же большое внимание в книге уделяется и правилам медицински должного отношения среднего и младшего персонала психиатрических больниц к душевнобольным. По существу все другие современные положения деонтологии, в том числе ее социально-реабилитационный аспект, уже были сформулированы земской психиатрией. П. И. Ковалевский отмечал, что «помимо медицинского лечения душевных больных, важную, роль играют в деле излечения больных обстановка и содержание их<�», а также что «в высокой степени благотворно действуют на душевных больных физический труд, ремесла, садовые работы и проч.». Заслуживает: особого внимания в плане социальной реабилитации введение этапа оплачиваемого труда больных при психиатрических больницах. П. И. Ковалевский подчеркивал, что «главная задача при этом состоит в том, чтобы дать данному лицу средства к дальнейшему его существованию, возвратить ему самостоятельность, внушить к нему доверие общества, в среду которого он поступает членом». В цитируемом «Руководстве» предусматривается практически все, что необходимо сделать врачам, реализуя заботу о том, чтобы больной легче и полноценнее вернулся к жизни вне больницы: от того, как его накормить и одеть, и до того, как упростить разрешение административно-правовых вопросов, возникающих после выписки из больницы, и обеспечить необходимую социально-медицинскую помощь больному. И, наконец, характеризуя на примере «Руководства» П. И. Ковалевского деонтологическую направленность земской психиатрии, нельзя не отметить еще одно важное в деонтологическом отношении положение, которое с присущей земским врачам скромностью и гражданственностью естественно прозвучало у автора книги в предисловии к ней: «Единственная цель — принесение хотя бы малейшей пользы обществу и делу». В советской медицинской деонтологии принцип. единства в служении интересам и больного и общества также стал во главе деятельности врача любой специальности.

Таким образом, отечественная психиатрия в недрах земской медицины, в деятельности выдающихся врачей-гуманистов нашла ранее неизвестные (да и невозможные) условия, которые не только привели к расцвету гуманистических идей Пинеля и создали основу становления всех главных принципов деонтологии в психиатрии, но и предвосхитили ряд современных положений врачебной деятельности, ориентированной как на соматопсихическое выздоровление, так и, в конечной цели, на личностную и социальную реабилитацию больного.

На основе опыта и достижений земской психиатрии в конце прошлого века в России стали создаваться кафедры психиатрии, психиатрические школы. Они обобщили и развили те определяющие психиатрическую деятельность принципы, которые уже в следующем столетии получили название принципов медицинской деонтологии. Одним из первых и основных центров развития этих принципов и претворения их в жизнь стала созданная С. С. Корсаковым (1854 — 1900) школа московских психиатров, чья деятельность со всем основанием может служить образцом исполнения врачебного долга.

Избрав специальностью психиатрию, С. С. Корсаков приступил к планомерной ее реорганизации, рассматривая последнюю как систему мероприятий, направленную на обеспечение социально-бытовых условий жизни психически больных. С. С. Корсаков понимал, что одно лишь непосредственное лечение в больнице способно избавить больных только от малой части тех зол, от которых они страдают. Однако именно с изменения всего строя больничной психиатрии и в первую очередь с изменений методов ухода за психически больными начал С. С. Корсаков свою деятельность. Работая в Москве ординатором Преображенской психиатрической больницы, С. С. Корсаков в 1881 г. взял на себя обязанность консультанта частной лечебницы М. Ф. Беккер. В этой поставленной не на коммерческих, а на идейных началах лечебнице С. С. Корсаков вместе с М, Ф. Беккер решили ввести новые формы ухода — отменить любые насильственные меры при лечении психически больных, в первую очередь связывание и употребление «горячечных рубашек».

Гуманизм С. С. Корсакова основывался на убежденности в возможности заменить насилие такими методами, при которых само насилие сделается излишним. Без руководителя, не имея личного опыта, при постоянных протестах со стороны старых служителей С. С. Корсаков осуществил свой план. «Первая проба, — писал впоследствии В. П. Сербский (1901), — была очень тяжела. Как раз в этот год в лечебнице находился крайне возбужденный больной с наклонностью к разрушению и обладавший при этом громадной физической силой. Достаточно сказать, что после его выздоровления пришлось заново ремонтировать тот флигель, в котором он находился. Раз удалось последовательно провести систему нестеснения по отношению к наиболее трудному по уходу больному, то сами собой падали возражения против употребления насилия в обыкновенных случаях».

«Введение нестеснения, — писал С. С. Корсаков, — ставит неминуемое требование сразу все улучшить, а это сразу же меняет и отношение больного к врачу, так что даже небольшое выражение несогласия со стороны последнего будет действовать дисциплинирующим образом и этим можно заменить „лечебное действие“ рубашки».

Необходимость «все улучшить» включала в себя дружелюбное отношение к больным, заботу о разных мелочах их жизни, понимание, что каждому из них желательно и, по возможности, удовлетворение всего этого, т. е. исполнение многих мелких их потребностей, если только они допустимы. Введенная система нестеснения в частной лечебнице постепенно стала проникать в отечественные психиатрические больницы. В. П. Сербский (1901) считал, что эта сторона деятельности С. С. Корсакова нашла свое отражение не только в России, но и за рубежом, в первую очередь во Франции, где в 80-х годах XIX века связывание больных отсутствовало только у В. Магнана.

С. С. Корсаков явился живым воплощением врачебного долга, совестью русских врачей. «С. С. Корсаков всю свою жизнь — короткую и в то же время необычайно длинную по всему тому, что он сделал — посвятил организованной и систематической заботе о душевнобольном, защите его прав, активной любви к нему. Он учил и научил своих учеников любить душевнобольного и активно заботиться о нем; в этом его колоссальная и вечная заслуга».

С. С. Корсаков глубоко понимал связь возникновения и тяжести протекания ряда психических заболеваний с неблагоприятными социальными условиями и видел, что «множество факторов, влияющих на распространение болезней, таковы, что ослабление их требует чрезвычайных усилий и часто коренного переустройства общественных отношений и условий». Однако психиатры дореволюционной России могли лишь констатировать факт зависимости психического здоровья населения от социальных условий, но изменитьих были не в силах.

Заслугой земских врачей-психиатров, С. С. Корсакова, его школы и высокогражданственной врачебной деятельности таких выдающихся психиатров, как В. Ф. Саблер, А. У. Фрезе, И. М. Балинский, И. П. Мер-жеевский, В. П. Сербский, И. А. Сикорский, В. М. Бехтерев, В. И. Яковенко, П. П. Кащенко, С. А. Суханов, П. Б. Ганнушкин и др., является создание тех деонтологических традиций, которые стали основой развития современной психиатрии.

Октябрьская революция создала условия для коренных перемен в организации психиатрической помощи. Вскоре после революции при Наркомздраве была создана психиатрическая комиссия, которая приступила к разработке основ психиатрической помощи и конкретных путей психогигиены и психопрофилактики. Опираясь на присущие социалистическому здравоохранению общедоступность и бесплатность медицинской помощи, советские психиатры могли успешно развивать традиционно сложившиеся в отечественной психиатрии деонтологические принципы. Огромную роль в возможности развития научной деонтологии в Советском Союзе сыграла та теоретическая позиция, которая утвердилась на основе диалектического и исторического материализма, а также в новых социально-экономических условиях.