Настоящее состояние больного

(Status praesens)

Общее исследование

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 36,7 градусов С. Конституция гиперстеническая. Рост 165, масса тела — 87 кг. Питание повышенное. Внешне больная соответствует возрасту.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Волосяной покров умеренный, оволосение по женскому типу. Ногти правильной формы. Переферических отеков нет.

Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная.

Костно — суставная система: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормостеническая, нади подключичные ямки слабо развиты. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются. Частота дыхания 18 в мин.

При пальпации: грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.

Топографическая перкуссия

Ширина полей Кренига:

левое легкое правое легкое 5 см 5см.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной над всей поверхностью легких отмечается ясный лёгочный звук.

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр: Визуально область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, эпигастральной, в области шеи не определяется.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, разлитой, резистентный. Пульс на лучевых артериях удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса — 68 уд/мин.

Перкуссия.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — правый край грудины.

Левая — на 1 см влево от левой срединно-ключичной линии.

Верхняя — в 3 межреберье слева.

Аускультация: тоны сердца приглушены, ритм сердечных сокращений правильный, акцент II тона над аортой, шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-80 уд/мин, АД 160/90 мм.рт.ст.

Система органов пищеварения.

Язык розовый, чистый, влажный. Вставных зубов нет, Десны, мягкое и твердое нёбо, миндалины, слизистые — обычной окраски. Глотание не затруднено.

Осмотр.

Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается.

Перкуссия.

Над всей поверхностью живота тимпанический звук. Над кишечником более высокий, чем над желудком. Свободной жидкости в брюшной полости не выявляется.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью левой подвздошной кости в виде гладкого, плотноватого безболезненного, не урчащего цилиндра, толщиной 2−3 см. Подвижность сигмовидной кишки 3−4 см.

Слепая кишка пальпируется на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю, ость правой подвздошной кости в виде гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 3 см, умеренно упругого, со слабой подвижностью и небольшим грушевидным расширением книзу. Подвижность — 2 см. Червеобразный отросток не пальпируется.

В правой боковой области пальпируется восходящая часть ободочной кишки в виде гладкого безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 3 см, умеренно упругого и слабо подвижного. Подвижность -1 см.

В левой боковой области пальпируется нисходящая часть ободочной кишки в виде гладкого, плотного, безболезненного, не урчащего цилиндра шириной 2 см. Подвижность — 2 см.

Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2−3 см выше пупка в виде цилиндра умеренной плотности, легко смещающегося вверх и вниз, не урчащего, безболезненного, шириной 2 см.

Большая кривизна желудка пальпируется на 3−4 см выше пупка. Поверхность желудка гладкая, болезненности, утолщения большой кривизны, наличия опухолевидных образований не отмечается. Поджелудочная железа не пальпируется.

При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика.

Печень и желчный пузырь: наличия диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации печень у края правой реберной дуги, безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени закруглен.

Селезенку пропальпировать не удалось. Левое подреберье не деформировано. Перкуторно размеры селезенки — 6×4 см.

Система органов мочевыделения.

Поясничная область визуально не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена.

Нервная система: сознание ясное, настроение спокойное. Поведение больной адекватное. Сон не нарушен. Реакция зрачков на свет содружественная. Парезы, параличи не выявлены. Характер дермографизма красный. Бред, галлюцинации не выявлены. Состояние слуха в пределах возрастных норм.