Рентгеновское исследование желудка

Исследование желудка рентгеновскими лучами составило эпоху в анатомии и физиологии желудка, и мы видели уже, что во многих отношениях только благодаря этой методике удалось создать современные представления о желудке и его функциях. Тем более важно это исследование для изучения заболеваний желудка. Технически это исследование сделало за последние годы такие огромные успехи, что рентгенодиагностика внутренних болезней и в частности заболеваний желудка и кишок составляет уже отдельную дисциплину, а методика рентгеновского исследования желудка кроме современной сложной и дорогой аппаратуры требует специальных знаний и специального опыта. В руководствах по рентгенологии и в отдельных крупных руководствах по рентгенодиагностике желудочно-кишечных болезней [Шлезингер-Рахвальский, Шауль, Берг (Schlesinger-Rachvalsky, Ghaoul, Bergh) и др.] интересующиеся найдут подробное изложение современного состояния вопроса; здесь мы можем ограничиться только очень кратким изложением методики рентгеновского исследования, его задач и главное того, что практический врач может и должен ожидать от этого исследования желудка.

Рентгеновское исследование желудка распадается на просвечивание его — рентгеноскопию и на фотографирование рентгеновскими лучами — рентгенографию. Для того и другого исследования больной должен быть тщательно подготовлен, и небрежность в этом отношении ведет к крупным ошибкам в диагнозе. Больной должен накануне принять слабительное (1—2 ложки английской соли или 50—100 г венской настойки), и если оно недостаточно подействовало, ему следует рано утром поставить опоражнивающую клизму. Исследование как правило производится натощак. При просвечивании подготовленного таким образом для исследования больного мы либо ничего не увидим в области желудка или в лучшем случае можно увидеть светлое пятно на гомогенном сером фоне — газовый пузырь желудка. Раздуванием желудка через зонд или путем образования в нем угольной кислоты можно создать контрастные отношения, которые и дали в свое время возможность установить форму и положение желудка. Но от этого простого метода приходится отказаться, во-первых, потому, что он дает представление не о нормальном, а о растянутом газом желудке, а во-вторых, раздувание может быть противопоказано например при язвенных процессах в желудке, когда наблюдались при этом смертельные осложнения. Вот почему такого рода методика применяется теперь только очень редко и при специальных для нее показаниях. Значительные успехи рентгенодиагностика желудка сделала с тех пор, как предложено было исследовать желудок, вводя в него контрастные вещества. Это обыкновенно соли тяжелых металлов, нерастворимые в желудке и кишечнике, а потому совершенно безвредные даже в больших количествах. Уже Кеннон (Cannon) в 1897 г. вскоре после открытия Рентгена начал исследования пищеварительного тракта животных, вводя им с пищей соли висмута, но в клинике и во врачебной практике это исследование стало возможным только с 1904 г., когда Ридер (Rieder) впервые предложил давать при исследовании больным кашу с контрастными веществами. Первоначально в виде контрастного вещества был предложен азотнокислый висмут в количестве 30—40 г на прием. Однако оказалось, что при назначении даже наиболее чистых препаратов азотнокислого висмута наблюдались иногда, правда редко, явления отравления вследствие образования в кишечнике нитритов (Гефтер) со смертельными исходами. Поэтому перешли на углекислый висмут в количестве 60—80 на прием. Этот препарат, химически чисто изготовленный, не дает отравления, но он довольно дорог и потому теперь заменен более дешевыми солями бария. Из них применяют обычно сернокислый барий — Barium sulfuricum purissimum pro usu roentgenologico — нерастворимый препарат.

Препарат должен быть абсолютно чистым, без примеси каких бы то ни было растворимых ядовитых солей бария. Ввиду того что наблюдались случаи отравления недостаточно чистыми препаратами, рекомендуется применять только препарат в соответственной гарантированной упаковке, недопускающей никаких сомнений^[1]. Вместо сернокислого бария предложены за границей дорого стоящие, приятные на вкус смеси — Citobarium, Eubarit и другие препараты. Барий примешивается к пище кашицеобразной или киселеобразной консистенции в количестве 100—120 г на один прием; для улучшения вкуса можно прибавлять немного какао, шоколада или сиропа вишневого или малинового. Некоторые авторы рекомендуют дать на ночь после предварительного очищения кишечника порцию контрастной пищи с тем, чтобы утром иметь возможность убедиться в состоянии двигательной деятельности желудка (останутся ли натощак остатки пищи в желудке), а также судить о положении кишечника.

Для ориентировки в положении желудка на экране принято было наклеивать на пупок небольшой кусочек свинца; однако ввиду неодинакового расположения пупка у различных лиц лучше за ориентировочный пункт принимать линию, соединяющую оба гребешка подвздошных костей 1. biiliaca или 1. bicristarum. Иногда отмечают свинцовыми пластинками положение опухолей, места боли или другие точки, относительно которых желательно решить вопрос, принадлежат ли они желудку или другому органу. Исследование производится в абсолютно темной комнате, в которой врач должен пробыть до начала исследования 15—20 минут в темноте, чтобы в достаточной мере подготовить свою сетчатку, как говорят «адаптироваться» для исследования. Исследование производится как правило в стоячем дорзо-вентральном положении больного: трубка сзади, экран спереди. Рекомендуется первые глотки контрастной массы заставлять делать уже во время просвечивания — для того чтобы, во-первых, проконтролировать прохождение пищи через пищевод и особенно в области кардии, причем иногда случайно удается обнаружить патологические изменения, о которых больные и не подозревают, например эпифренальные дивертикулы; во-вторых, такое исследование дает представление о тонусе желудка, об его перистоле, тип которой выявляется при прохождении первых глотков пищевой кашицы в желудке. Когда эта часть исследования закончена, ток выключается, и больному предлагается закончить свой контрастный завтрак. Теперь приступают к дальнейшему исследованию. На экране, особенно с применением приспособления в виде сита, предложенного Букки, — Buckyblende — отчетливо виден желудок.

Современная методика рентгеновского исследования рельефа желудка заключается в даче небольших количеств контрастной взвеси (один-два глотка Barium sulfur, puriss. pro usu interno, тщательно протертого через шелковое сито во избежание комков), сметанообразной или сливкообразной консистенции. Необходимым условием исследования является тщательная подготовка больного, т. е. он должен быть направлен в кабинет натощак с хорошо очищенным кишечником, предпочтительно клизмами; слабительные не рекомендуются во избежание метеоризма, нарушающего нормальные соотношения органов брюшной полости. В некоторых случаях рекомендуется прибегать к предварительному откачиванию желудочного секрета, если данные исследования желудка указывают на гиперсекрецию; откачивание целесообразнее проводить тонким зондом с оливой под контролем рентгеновских лучей для более тщательного осушения желудка. Исследование вначале производится в вертикальном положении, что не мешает впоследствии предпринять изучение того же желудка в других положениях, удобных для выявления тех или иных картин. Различные манипуляции, как например втягивание и опускание живота, легкая пальпация под контролем рентгеновских лучей, позволяют распределить тонким слоем бариевую взвесь на протяжении всего желудка, что дает возможность изучать структуру слизистой во всех ее иной раз причудливых вариациях. В тех случаях, где по каким-нибудь причинам предварительное откачивание не может быть произведено, рекомендуется дать больному несколько глотков контрастной взвеси (¼—½ стакана) и, заставив его несколько раз переменить положение — лежа на боку, на животе, на спине, — оставить его в течение 1¹/₂—2 часов лежать на правом боку до полного выхождения контрастной пищи вместе с секретом из желудка. Это хороший способ удаления слизи из желудка, и через 1¹/₂—2 часа можно уже исследование производить на «сухой желудок». Тогда контуры складок выступают отчетливее, и исследование рельефа может быть полноценным.

Необходимо остановиться на одном чрезвычайно существенном моменте исследования, на так называемой дозированной компрессии. Умело произведенная компрессия позволяет разобраться в картине слизистой с большей ясностью, но тут требуется сугубая осторожность во избежание грубых ошибок, в которые легко впасть, если пользоваться этим методом неосторожно и передозировать компрессию, т. е. давление на складки — рукой или специальным компрессором. Можно пользоваться для дозированной компрессии рамой Берга или резиновым баллоном (камера от волейбольного мяча), раздутого воздухом; если давление на складки передозировано, можно легко достигнуть их искусственного расширения или сглаживания вплоть до полного исчезновения складок. Рентгенограммы, произведенные рамой Берга, имеют еще и то преимущество, что на них детализируется картина слизистой в виде серии снимков из 2—4 отдельных интересующих нас фрагментов желудка или двенадцатиперстной кишки (толстой кишки). В этих случаях недостаточно ясная картина на обзорном общем снимке желудка расшифровывается на детальном снимке, что значительно облегчает рентгенодиагностику особенно в случаях язв, новообразований и воспалительных процессов в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Исследованию подлежат форма желудка, положение его, величина воздушного пузыря, тонус желудка, состояние перистолы его стенки, контуры желудка, его перистальтика, состояние привратника и работа его, состояние начальной части двенадцатиперстной кишки, положение и форма луковицы двенадцатиперстной кишки.

В анатомо-физиологическом введении мы изложили положение, форму желудка, его перистолическую и перистальтическую работу, основываясь именно на данных рентгенодиагностики желудка. Остановимся здесь вкратце только на самых существенных данных рентгеноскопической картины нормального желудка; подробное изложение наиболее важных патологических и диагностических фактов будет сделано при описании соответствующих заболеваний его.

Форма и положение желудка зависят прежде всего, как мы видели, от конституционального типа данного больного, почему нельзя говорить о «нормальной» для всякого человека форме желудка, и Штиллер прав, говоря, что «желудок — это зеркало конституции». Отличают две основные формы желудка: первую, имеющую вид рыболовного крючка, так называемая ридеровская форма (рис. 40), и вторую, напоминающую.

Рис. 40. Рентгенограмма нормального желудка в виде рыболовного крючка (тип Ридера) рог быка, так называемая гольцкнехтовская форма (рис. 41); к этим формам нормального желудка следует отнести и вытянутый в длину желудок (Langmagen), встречающийся у совершенно нормальных,.

Рис. 41. Рентгенограмма нормального желудка в виде рога (тип Гольцкнехта) не страдающих желудочными болезнями людей (рис. 42). Уже из прилагаемых схем очевидна разница между этими тремя типами нормального желудка. При ридеровской крючкообразной форме обе кривизны желудка идут параллельно в вертикальной плоскости, расположенной почти полностью слева от позвоночника; пилорическая часть образует с фундальной различной величины угол; привратник в сокращенном состоянии представляет собою светлое втяжение, отделяющее желудок от луковицы двенадцатиперстной кишки. При гольцкнехтовской роговидной форме обе кривизны расходятся, пилорическая часть узка, привратник занимает самую нижнюю точку силуэта желудка; угол желудка сглажен. Эта форма встречается чаще у лиц с широкой грудной клеткой — типа пикников, а также у лиц с высокоподнятой диафрагмой. Третья форма — вытянутого вниз желудка — бывает при астенической конституции и обычно связана с опущением остальных органов брюшной полости (спланхноптоз).

Рис. 42. Длинный желудок у здорового человека («Langmagen — ventriculus elongatus"}.

Форма воздушного пузыря зависит от самой формы, а главным образом от тонуса желудка, она больше при вялых желудках и меньше при повышении тонуса желудочной стенки. Таким образом по форме и величине воздушного пузыря можно судить о перистоле желудка. Еще больше об этом говорит форма, принимаемая желудком при прохождении первых глотков пищи, причем в гипотоническом желудке быстро наполняется нижняя часть желудка с образованием большого грушевидного воздушного пузыря; при гипертонии видно, как стенка желудка плотно охватывает контрастную пищевую массу. О типе нормальной перистальтики желудка мы уже говорили выше в анатомофизиологическом введении.

Получив представление о форме и о положении желудка, следует путем ощупывания убедиться в подвижности его, нормально легкой и безболезненной во все стороны, в наличии или отсутствии болевых точек, следующих за тенью желудочного силуэта, наконец в правильности и цельности контуров желудка.

Желательно найденную форму желудка зафиксировать на стекле дермографом и получить на бумаге диаграмму желудка, очень полезную для сравнения при повторном исследовании больного и дающую много больше стереотипных формальных записей. Этим однако не заканчивается исследование желудка, остается еще невыясненным вопрос об опорожнении желудка, отображающем двигательную и эвакуаторную функции его. При применении 450 г бариевой контрастной пищи считают, что желудок нормально не должен содержать заметных остатков каши через 2V₂—3 часа [Шлезингер (Schlesinger)]; значительные отклонения от этого свидетельствуют о дефектах двигательной деятельности желудка.

Кроме рентгеноскопии, являющейся основным методом исследования желудка рентгеновскими лучами, в случаях, когда необходимо фиксировать результаты исследования или углубить их, применяется рентгенография, т. е. непосредственно после просвечивания, не меняя положения больного, производится снимок его на фотографической пластинке. Это особенно необходимо, когда надо обнаружить небольшие, но существенные дефекты, например в луковице двенадцатиперстной кишки, невидимые при обычной рентгеноскопии. С этой целью наилучшие результаты получаются при применении особой методики, дающей серию снимков, предложенной Бергом. Эта методика оказывает незаменимые услуги при диагностике язв двенадцатиперстной кишки и их последствий, при начальных формах новообразований и т. п. Значительным достижением последнего времени являются попытки получить не только форму, положение и дефекты силуэта желудка, но рентгенологический снимок со слизистой оболочки желудка, ее рельеф. Этот метод рельефа, как показали прекрасные исследования Берга и как я мог убедиться на большом собственном материале моей клиники, открывают новые и большие перспективы рентгенологической диагностики таких частых заболеваний желудка, как гастриты, которые до сих пор не подлежали изучению рентгеновскими лучами. В соответствующих главах мы еще остановимся подробнее на этой методике^[2].

• [1] При выписывании из аптеки бария для рентгеновского применения следует подчеркнуть pro usu roentgenologico и помнить, что имеется barium sulfurosum и bariumcarbonicum — оба растворимы в воде и ядовиты (применяются как отрава для крыси мышей).
• [2] Интересующиеся современной методикой исследования пищеварительноготракта рентгеновскими лучами должны изучить ее в соответствующих руководствахпо рентгенодиагностике.