Местные, частичные расширения пищевода

б) Местные, частичные расширения пищевода, известные под именем дивертикулов его, встречаются редко и потому представляют небольшой практический интерес, так что мы только очень кратко остановимся здесь на этом заболевании. Эти выпячивания пищевода по своей локализации делятся на 2 группы — глоточно-пищеводные, или ценкеровские дивертикулы, и дивертикулы самого пищевода; по механизму своего происхождения они разделяются на пулъсионные, если являются результатом выпячивания стенки пищевода изнутри, и тракционные, если стенка пищевода выпячивается вследствие какого-нибудь процесса, лежащего вне его; в отдельных случаях имеют место и тот и другой механизмы происхождения, и такие дивертикулы носят название тракционно-пулъсионных.

Ценкеровский, глоточно-пищеводный дивертикул располагается обычно на задней стенке пищевода на границе между глоткой и входом в пищевод, в месте, где мышечные слои пищевода слабее, чем в других его отделах; реже дивертикул образуется на боковой стенке пищевода. На этом участке пищевода имеется треугольник величиной около 3 см, где скрещивающиеся мышечные волокна глотки и пищевода оставляют слабое, податливое при давлении место; здесь на расстоянии примерно 17 см от края резцов находится обычно вход в мешковидное выпячивание пищевода. Величина дивертикула весьма различна — от лесного ореха до кулака и детской головки. Крупные мешотчатые выпячивания свисают по стенке пищевода и могут прощупываться на шее как опухоли. Они располагаются обычно между пищеводом и шейной частью позвоночника. Являясь как бы продолжением глотки, они в некоторых случаях смещают вход в пищевод, почему при зондировании инструмент легко проходит в дивертикул и останавливается в слепом его месте; в других случаях, свисая книзу, они оттягивают входное отверстие, и зонд проходит свободно в пищевод мимо дивертикула. Большие дивертикулы сдавливают пищевод снаружи, сдавливают гортань и позвоночник, вызывая со временем изъязвления этих органов. Вокруг дивертикула возникает воспалительный процесс, в результате которого могут появиться сращения его с соседними органами.

Причиной появления ценкеровского дивертикула является сочетание ряда обстоятельств; сюда относятся конституциональная слабость мускулатуры на границе глотки и пищевода, травматические повреждения этого участка при спешной еде (плохо прожеванной пище), застревание инородного тела, ожоги, затем ослабление мускулатуры после перенесенной острой инфекции (дифтерия, грипп, тиф); наконец у стариков предрасполагающим моментом считают окостенение перстневидного хряща, что затрудняет продвижение пищи в пищевод. С другой стороны, все то, что увеличивает давление внутри пищевода, например частые спазмы его, предрасполагает к появлению пульсионного дивертикула.

Болезнь развивается очень медленно, и долгие годы имеются только неприятные ощущения в глотке, чувство некоторой сухости и раздражения, сопровождающееся кашлем, иногда заканчивающимся тошнотой и рвотой. Больные жалуются иногда также на неприятное обильное слюнотечение, а иногда на своеобразный булькающий шум в шее во время еды. Уже значительно позднее появляется типичная дисфагия. Больные ощущают застревание пищи в глотке в первый момент, когда садятся за стол; это затруднение при глотании с течением времени повторяется все чаще и чаще; типично то, что после застревания первых глотков пища в дальнейшем совершенно свободно проходит по пищеводу, очевидно потому, что дивертикул наполнился и пище негде больше застревать. По мере того как дивертикул становится больше, картина болезни изменяется; большой наполненный пищей мешок давит теперь на пищевод снаружи и может при крупных дивертикулах явиться серьезным препятствием для прохождения пищи. Временами дивертикул естественно или после искусственных приемов, к которым прибегает больной, освобождается, и глотание восстанавливается. Однако в больших мешках часть пищи застаивается и подвергается разложению. Это вызывает ряд весьма неприятных ощущений, из которых самым тяжелым для больного и окружающих является зловонный запах изо рта, отравляющий больному существование. Нередко больной срыгивает вонючее содержимое своего дивертикула. Объективно при больших дивертикулах удается прощупать в подключичной области на месте дивертикула опухоль большей или меньшей величины; опухоль эта эластично-мягкой консистенции, часто меняет величину, уменьшается от давления пальцем, причем получается своеобразный шум от выжимаемого из нее воздуха. Перкуторно опухоль дает притупленно-тимпанический звук. При выслушивании над опухолью получается своеобразный шум переливания. Эти звуки больные часто слышат сами, умеют воспроизводить их, причем это странное явление привлекает внимание значительно раньше, чем самое затруднение глотания, почему оно служит ранним симптомом дивертикула. С течением времени увеличивающийся дивертикул, сдавливая органы дыхания, начинает вызывать одышку; вследствие давления на нервные сплетения получаются невралгические боли в шее и верхних конечностях; сдавление венозных сосудов вызывает застой в соответствующих областях, присоединяется хрипота от паралича голосовых связок, и больной кроме явлений дисфагии дает картину весьма тяжелого общего заболевания. Чаще больные погибают раньше появления этих осложнений от гангрены легкого, пневмонии или сепсиса. В ранних стадиях болезни распознавание нелегко и устанавливается либо эзофагоскопией, либо зондированием пищевода. Как было уже подчеркнуто, в этом направлении надо исследовать больных, предъявляющих жалобы не только на дисфагию, но и на появление странных звуковых явлений в области шеи, гортани и глотки.

Зондирование пищевода далеко не всегда обнаруживает наличие ценкеровского дивертикула, потому что зонд легко проходит в желудок мимо отверстия дивертикула.

Значительно легче вопрос разрешается рентгеновским исследованием, которое безусловно необходимо при малейшем подозрении на дивертикул. Предварительно, если прощупывается опухоль, необходимо ее механически опорожнить и просить больного тщательно прополоскать зев, чтобы удалить застрявшие в дивертикуле остатки; иногда больные умеют опорожнять свой дивертикул, производя своеобразные движения шеи со сдавлением опухоли снаружи. Контрастная масса при исследовании больного в косом диаметре или фронтально дает характерную круглую тень с гладкими в отличие от новообразования краями; в верхней части тень имеет горизонтальный уровень с пузырем воздуха. Для контроля можно попытаться выдавить содержимое дивертикула, после чего увеличивается в нем содержание воздуха, и горизонтальный уровень контрастной массы становится ниже (рис. 7).

Рис. 7. Ценкеровский дивертикул пищевода. Рентгенограмма (собственное наблюдение).

Профилактически необходимо во всех случаях травмы пищевода рекомендовать тщательно пережевывать пищу и бороться со спастическими явлениями в пищеводе, в значительной мере увеличивающими давление внутри его полости.

Лечение ценкеровского дивертикула прежде всего хирургическое. До операции следует рекомендовать питание жидкой и кашицеобразной пищей с большим содержанием жиров для поднятия питания больного, причем рекомендуется принимать пищу в лежачем на боку положении. После каждой еды надо стараться опорожнять дивертикул и промывать его дезинфицирующими растворами (раствором марганцовокислого калия, перекиси водорода и т. д.), проделать, как говорят, туалет дивертикула.

Дивертикулы самого пищевода встречаются особенно редко; они бывают в результате либо выпячивания стенки пищевода изнутри (пульсионные), либо выпячивания ее снаружи (тракционные). Если они расположены над диафрагмой в нижней части пищевода, их называют эпифреналъными, если они располагаются на месте скрещивания пищевода с бронхом, — эпибронхиалъными.

Клиническая картина дивертикулов, расположенных по ходу пищевода, представляет собою очень мало характерного. Больные предъявляют весьма неопределенные жалобы на временами наступающее затруднение при прохождении пищи, застревание ее, особенно если заболевание, как это бывает нередко при низко расположенных дивертикулах, осложняется спазмом кардии. Разумеется объективно здесь нельзя обнаружить ни опухолей, характерных для ценкеровского дивертикула, ни перкуторных изменений, ни характерных звуковых явлений. До рентгеновской эры распознавание устанавливалось главным образом применением одновременно двойного зондирования пищевода, причем один зонд застревает в мешке дивертикула, а другой проходит мимо него в пищевод. Однако такое исследование далеко не всегда удавалось. В настоящее время рентгеновское исследование дает возможность ориентироваться даже в случаях небольших выпячиваний пищевода.

Болезнь чаще всего встречается во второй половине жизни, но может быть и у более молодых лиц. Так, в моей казанской клинике наблюдался случай эпифренального дивертикула у больной С., 20 лет, причем, питание больной, несмотря на затруднения при глотании, оставалось отличным (Гольдштейн, рис. 8). Причины пульсионных дивертикулов пищевода аналогичны причинам, вызывающим ценкеровские, — сочетание конституциональной слабости мускулатуры пищевода со спастическими явлениями различных отделов его, продолжаясь годами, дает это редкое заболевание.

Лечение состоит в назначении кашицеобразной, богатой жирами пищи, в осторожной еде, хорошем пережевывании пищи. В описанном д-ром Гольдштейном случае мы видели значительное улучшение от назначения прованского масла, очевидно вследствие благоприятного влияния его на кардиоспазм.

Рис. 8. Эпифренальный дивертикул пищевода.

Рентгенограмма (собственное наблюдение).

Тракционные дивертикулы пищевода встречаются чаще пульсионных; они были впервые систематизированы Рокитанским, почему их называют также дивертикулами Рокитанского. Являясь иногда еле заметным вытяжением пищевода кнаружи, они могут однако достигать величины куриного яйца. Чаще всего бывает один дивертикул, но описаны также случаи, где их было два и даже четыре. Стенка мешка в одних случаях является выпячиванием кнаружи всех слоев пищевода, в других слизистая оболочка составляет одна всю стенку дивертикула. Причиной тракционных дивертикулов является спайка стенки пищевода с соседними образованиями и органами средостения, чаще всего с воспаленными лимфатическими железами. Эти воспалительные процессы в значительном большинстве случаев являются результатом перифокального воспаления лимфатических желез, пораженных туберкулезом. Наряду с такими железами находят целый ряд воспалительных процессов в средостении, в плевре и перикарде, чаще всего тоже в результате туберкулеза легких. Симптомы тракционных дивертикулов очень нехарактерны. Чаще всего больные предъявляют весьма неопределенные жалобы на боли в груди и за грудиной, которые вероятно находятся в зависимости не столько от дивертикула, сколько от основного воспалительного процесса в средостении, в лифматических железах, в плевре или перикарде, в результате которого и появился тракционный дивертикул. Иногда все же больные жалуются на не резко выраженные затруднения при глотании в области мечевидного отростка грудины. Стенотических и спастических явлений тракционные дивертикулы не дают. Эти скудные жалобы больных, жалобы, которые целиком можно объяснить основным заболеванием, чаще всего туберкулезом, не дают оснований для распознавания дивертикула, и только рентгеновское исследование или эзофагоскопия обнаруживают, чаще всего только случайно, это заболевание (рис. 9).

Рис. 9. Тракционный дивертикул пищевода.

Рентгенограмма (собственное наблюдение) Сам по себе тракционный дивертикул пищевода, не вызывая серьезных затруднений при прохождении пищи, не представляет опасности с этой стороны, но он может иногда стать весьма серьезным заболеванием как исходный пункт очень тяжелых осложнений, связанных с перфорацией пищевода. В одних, притом лучших случаях дело идет о местном гнойном процессе, когда нагноившаяся лимфатическая железа, спаявшись с пищеводом, опорожняется через дивертикул, оставляя фистулезный ход; в других, более тяжелых случаях появляется прободение с гнойными процессами в плевре, перикарде, средостении с пиопневмотораксом, которые и ведут к смертельному исходу.

О лечении тракционных дивертикулов едва ли можно говорить. Оперативное лечение принадлежит к труднейшим вмешательствам, и к нему прибегают не столько по поводу самого дивертикула, сколько для борьбы с гнойными процессами в грудной полости, большей частью при гнойном медиастините. Иногда встречаются местные расширения пищевода, где одновременно действуют две причины появления их: усиленное давление изнутри пищевода на конституционально слабое место его и воспалительный процесс, вытягивающий снаружи пищевод. В результате этого появляются смешанные тракционно-пулъсионные дивертикулы. Такой случай я наблюдал в моей казанской клинике. Распознавание этих случаев устанавливается исключительно рентгеновским исследованием, выясняющим неясную картину дисфагии.