Диететическое лечение. 
Болезни пищевода и желудка

а) Диететическое лечение язвенной болезни основано на принципе по возможности щадить желудок, дать покой больному органу и не только не раздражать механически самую язву, но уменьшить на время лечения нагрузку секреторного и двигательного аппарата желудка вообще. Для практического проведения этого лечения предложен в различное время целый ряд диететических схем. Одни из них являются чисто эмпирическими, как например схема Лейбе, одна из старейших, которая с модификациями Цимсен-Пенцольда (ZiemsenPenzoldt) господствовала в течение 30 лет и предложена задолго до открытий Павлова и его школы. Схема эта с первых дней лечения разрешала больному сокогонные вещества (мясной сок, бульон, а через 7 дней вареные мозги, курицу и т. д.).

Едва ли целесообразно приводить здесь подробно все предложенные авторами в свое время схемы. Отражая, с одной стороны, личный опыт авторов, они, с другой стороны, по мере развития учения о деятельности пищеварительных желез и учения о питании вообще, например учения о витаминах, отражают вместе с тем ряд теоретических предпосылок о влиянии отдельных сортов пищи на секреторную и двигательную деятельность желудка и учитывают также время пребывания пищи в желудке. Наконец отдельные схемы построены на господствующих в данный момент теориях и гипотезах патогенеза язвы желудка.

С этой точки зрения известный интерес представляют в новейшее время диеты, имеющие в виду не только влиять на желудок и щадить его, но изменять диететическим путем физико-химические свойства среды, в которой возникает язвенная болезнь и развивается язва. Это предложение принадлежит Балинту и, представляя пока только теоретический интерес, заслуживает однако дальнейшей научной разработки.

В приложении к этой книге мы приводим наиболее распространенные схемы лечения язвы различных авторов (прил. IX и X), здесь же ограничимся только изложением основных принципов и практически важных деталей диететического лечения.

План диететического лечения обычно строится так, что имеется в виду систематическое проведение диеты, начиная с момента желудочного кровотечения до перехода больного на постоянный для него пищевой режим. Разумеется, как всякая схема, план этот должен проводиться индивидуально и может начинаться с различных ступеней той или иной схемы в зависимости от состояния больного и его язвы. Очевидно, что этот план будет также различен при стационарном и при амбулаторном лечении язвенной болезни. Систематическое диететическое лечение продолжается примерно А—5 недель.

Первый период лечения — это полное голодное содержание больного в течение 1—3 дней после кровотечения. Больному запрещается также прием жидкостей через рот, и для подвоза их организму вводится в течение дня внутривенно три раза по 20 см³ 25% раствора глюкозы и 1 л 5% раствора глюкозы в виде капельных клизм. Для устранения жажды разрешается полоскание рта (без проглатывания жидкости); кроме того увлажняют воздух вокруг кровати больного.

Такая строго голодная диета обязательна тотчас после желудочного кровотечения; но большинство авторов (Лейбе, Ригель из старых, Ноорден в настоящее время) считают безусловно необходимым начинать с 1—2 голодных дней лечение язвы у всех больных.

После предварительного голодания больной в течение 5—7 дней остается на жидкой и полужидкой диете. Он получает небольшими порциями молоко, сливки, слизистые супы, хорошо процеженные из овсяной и ячневой крупы с прибавлением небольшого количества сливочного масла без соли, жидкий чай с молоком или со сливками, желе. Начиная с седьмого дня лечения, больному разрешаются яйцо всмятку, хорошо растертая каша из манной, рисовой крупы с маслом, 2—3 сухаря или сухого печенья из хорошей муки, предварительно размоченных в молоке, какао, шоколаде и т. п.

С 15-го дня больной получает несколько более плотную пищу: хорошо выпеченный черствый белый хлеб без корочек, картофельное пюре, творог, яичницу (не глазунью); всякого рода кремы, пудинги без корочки. Уже с этого времени необходимо, имея в виду увеличение содержания витаминов в пище, разрешить больному фруктовые муссы и пюре из фруктов и ягод, а также хорошо растертые овощные супы: из цветной капусты, из фруктов. Это одновременно улучшает и деятельность кишечника, устраняя наклонность к запорам. На 20-й день можно разрешить паровое мясо в виде телячьих, куриных котлет, а к 28-му дню прибавляются вареная рыба, котлеты из цветной капусты, моркови, хорошо протертые вегетарианские супы, макароны.

Отсюда весьма постепенно больной переводится на обычный стол, причем в течение длительного срока ему запрещается всякая грубая пища, пряности (лук, перец, чеснок, горчица, редька), сырые фрукты и овощи, консервы, копченое мясо и копченая рыба, колбаса, а также все без исключения крепкие спиртные напитки. Этот режим больной должен сохранять в течение 1—2 лет.

При этом плане диететического лечения язвы желудка надо иметь в виду, что так как он применяется только стационарно, то первые дни возможно содержание больного на низком калораже пищи (около 800 калорий), начиная с 8—9-го дня калораж пищи доводят до 1500—1800 при постельном содержании; позднее, с 18—20-го дня, больной получает около 3000 калорий и таким образом легко возмещает вес тела, потерянный им в первый, строго щадящий период лечения.

Руководящими моментами при проведении этого плана, который ни под каким видом не должен рассматриваться как обязательная и одинаковая для всех больных схема, являются самочувствие больного, особенно состояние болей после пищи, исчезание болезненных точек при ощупывании и поколачивании живота и содержание скрытой крови в испражнениях. В зависимости от состояния этих симптомов и находятся темпы проведения диеты, которые могут быть то более медленными, задерживаясь на 2—3 дня на определенном этапе (жидкой, полужидкой, кашицеобразной пище), то ускоряются, сокращая этим время всего курса лечения. Если при переходе на более плотную пищу (белый хлеб, паровое мясо) вновь возникают боли, необходимо на 1—3 дня вновь вернуться к уже пройденному этапу диеты. Еще одно практическое замечание. Больные, особенно находящиеся в палатах, где уже имеются другие язвенные больные, иногда после первых этапов жидкой и полужидкой диеты начинают бояться плотной пищи, внимательно прислушиваются к своим ощущениям и тотчас после назначения им хлеба или мяса заявляют о рецидиве болей. Если при этом не появляются вновь объективные признаки ухудшения язвы, то здесь требуется только психотерапевтическое воздействие на больного со стороны врача и среднего медицинского персонала, и план лечения проводится нужным темпом.

В разных вариантах диететический план щадящего лечения предложен разными авторами, и в приложении мы приводим наиболее известные схемы, где можно найти подробности, необходимые в практике в отношении количества, качества и приема пищи. Остановимся поэтому здесь только на методах диететического лечения, резко отличающихся от исходного плана, предложенного Лейбе — Цимсеном.

Диета Розенфелъда (Rosenfeld). В течение 4—5 дней предлагается назначать больному исключительно сливки. Эту диету так и называют: «ничего кроме сливок». Сливки должны содержать 13—17% жира и даются три раза в день по 1/3 л, т. е. по 1 л в день, что составляет 1600 калорий. Эту исключительно жидкую диету без белков и углеводов по Ноордену можно проводить в течение 10 дней в начале лечения, а потом перейти на питание, соответствующее 10—14-му дню обычной схемы. Вне всякого сомнения при язвенном гастрите и язвах пилорической части желудка и двенадцатиперстной кишки, где имеются резко выраженные спастические явления, диета эта приносит, как я убедился, большую пользу.

Близко к ней стоит предложение Конгейма назначать больным язвой прованское масло, которое можно сочетать с любой другой диетой. Валько, Петрен рекомендуют аналогичную диету из жиров.

Диета Яроцкого состоит из назначения в течение 10 дней в разное время сырых яичных белков и сливочного масла; начиная с одного белка в первый день, больной доходит до 10 белков, принимая их в первую половину дня; начиная с 20 г лучшего сливочного масла без соли, он к 9-му дню получает всего 180 г масла (подробности см. в схеме, помещенной в приложении). Диета основана на стремлении нейтрализовать желудочный сок физиологическим путем, исходя из экспериментальных работ школы Павлова. После 10 дней этой диеты больной переходит на масляно-вегетарианскую пищу, приготовляемую без соли; после трех недель разрешается мясная котлета.

Диета Яроцкого не получила большого распространения, хотя несомненно она строго выдержана в отношении принципа щажения желудка. Несмотря на научно обоснованные экспериментальные предпосылки диета эта по моим наблюдениям долго не переносится больными, она очень дорога и не представляет особых преимуществ в сравнении с другими щадящими диетами. Несмотря на относительно достаточную калорийность, доходящую до 1500 калорий, больные при ней падают в весе на 3—5 кг. Очевидно дело идет здесь о глубоких нарушениях обмена веществ организма, едва ли желательных с точки зрения современных представлений о язвенной болезни.

Диета Сиппи получила большое распространение. Сиппи исходит из той же идеи, что и Яроцкий — из борьбы с гиперсекрецией, но считает необходимым стремиться к полному ощелачиванию желудочного содержимого как основной предпосылке для исчезновения язвы. С этой целью Сиппи предлагает назначать больному с 7 часов утра до 7 часов вечера каждый час по 100 см³ смеси из сливок и молока поровну; в промежутках между часовыми приемами этой смеси больному назначают щелочи по одной из двух прописей: 1) Magnes, ust. 0,5, Natr. bicarbon. 0,5 — при наклонности к запору и 2) Calcium carbonic. 0,5, Natr. bicarb. 1,5 — при наклонности к поносам. Вечером в 9¹/₂ часов исследуется содержимое желудка и при кислой реакции его количество щелочей увеличивается.

Через 2 дня разрешаются одно яйцо и белый хлеб со сливочным маслом, к вечеру дают протертую кашу, рисовую или овсяную. С 7-го дня дают 2—3 яйца, 200—300 г каши. Лечение продолжается 4 недели, причем в течение первых 10 дней безусловно необходимо постельное содержание больного. В течение года Сиппи требует продолжать наряду с диетой, состоящей главным образом из кашицеобразной растительной пищи, также и приемы смеси из молока и сливок каждый час и щелочей с небольшими перерывами.

Мнения авторов в отношении диеты Сиппи расходятся: в то время как одни — Фриденвальд и Моррисон (Friedenvald, Morrison), Поргес, Орлианский (Orlianski) — очень рекомендуют ее, другие, между ними Бергман, относятся к ней отрицательно. Главное возражение касается длительного применения щелочей, которое не может не влиять на все физиологические процессы в организме. Ноорден получил такие же результаты, назначая сливочно-молочную смесь без щелочей. Мои личные наблюдения приводят меня к заключению, что метод Сиппи очень практичен для проведения его в течение первых двух декад лечения, после чего я перехожу к обычному плану лечения и уменьшаю назначение щелочей. Достоинство метода в его простоте и возможности проводить его в условиях колхоза и совхоза, где имеется молочное хозяйство. Против длительного, в течение года, приема щелочей надо возражать [Катч, Шрийфер (Schrijver)].

Отдельно стоит метод Эйнгорна. Он предлагает после 2—3 голодных дней при желудочном кровотечении назначать питание исключительно через дуоденальный зонд. Зонд остается в двенадцатиперстной кишке в течение 10—14 дней кряду, и больной получает через него соответствующую жидкую пищу. Эйнгорн основывает свой метод на результатах 500 случаев лечения язв желудка и не видит никакой опасности для введения зонда даже при кровоточащих язвах.

Все перечисленные диететические методы относятся к стационарным больным. Практически очень существенно проведение лечения язвенных больных в амбулаторной обстановке. Дело идет о случаях неосложненной язвы и главным образом о повторном лечении, необходимом у большинства больных в течение ближайших двух лет, через каждые шесть месяцев после систематически уже проведенного лечения, даже если нет резких болей и ухудшений. Это профилактическое лечение язвы не может практически проводиться по предложенным для стационара диететическим схемам.

В этих случаях надо возражать против очень строгих диететических предписаний, когда больной из боязни есть фактически голодает, что в значительной мере ухудшает его самочувствие, выводит из равновесия вегетативно-эндокринную систему и явно ухудшает течение язвенного процесса.

Индивидуализируя в каждом отдельном случае, больному при амбулаторном лечении можно предложить питание по следующей схеме.

Рекомендуются: каши и другие протертые блюда из риса, крупы, лапши, вермишели, макарон; овсянка в виде каши, пудингов; яйца всмятку, яичница глазунья и взбитая; котлеты из хорошо протертых овощей: моркови, цветной капусты; картофельное пюре, паровое мясо без сухожилий, в рубленом виде без соусов, вареная рыба; супы слизистые, масляные без мясного навара; муссы, кремы, кисели за исключением клюквенного, желе; творог промытый, сливки, молоко, чай, какао, шоколад; белый черствый хлеб, сухари белые, фабричное печенье.

Запрещаются: жареное мясо и рыба, мясные супы и уха; сырые овощи и фрукты; черный хлеб, капуста, соленое мясо и рыба, все без исключения мясные, рыбные и овощные консервы, колбаса, кислое, соленое, горькое и пряное (горчица, уксус, перец, лук, чеснок, редиска, редька и т. п.), спиртные напитки. Запрещается абсолютно курение табака

Щадящая диета в том или другом плане ее применяется при всех формах язвенной болезни. Она обязательна, прежде чем передавать больного для хирургического лечения при относительных к этому показаниях, ее следует проводить и после хирургического лечения, как отлично влияющую на гастрит, ее с успехом проводят при подозрениях на язву желудка и язвенный гастрит, а амбулаторное диететическое лечение должно рассматриваться, как мы уже говорили, как целесообразная профилактика язвенной болезни.

Однако одним диететическим лечением далеко не исчерпывается терапия язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Постельное содержание диктуется не только низким калоражем щадящей пищи больного, но и необходимостью создать для него временно новые условия с разгрузкой от психонервных травм и всякого нервного напряжения, связанного с условиями обычного труда. Равномерная теплота постели играет здесь немалую роль.

Значительно содействует при этом успеху лечения систематическое применение тепла на верхнюю часть живота. Пузырю с горячей водой и даже электрической грелке я определенно предпочитаю старинные припарки из льняного семеня в виде мешочков. Правда, это гораздо более хлопотливо, но зато очень действительно. Припарки кладут по 2 часа три раза в день до появления значительной гиперемии кожи, которую надо предварительно слегка смазать вазелином во избежание ожога. От припарок надолго остается темная пигментация, свидетельствующая о правильном применении тепла при язве. Припарки быстро ликвидируют боли, уменьшая спастические явления в желудке. Что они изменяют условия кровообращения в желудочной стенке, видно хотя бы из того, что после них иногда появляется в испражнениях «скрытая» кровь. Тепло применяют по 7—8 часов в течение 8—10 дней, в дальнейшем только к вечеру по 2 часа до конца лечения.

Лечение теплом не надо смешивать с диатермией и другими физиотерапевтическими процедурами, оно составляет часть общего плана систематически проводимого лечения язвенной болезни и применяется наравне с диетой при этой терапии и одновременно с ней.

Плановое лечение в течение 4—5 недель не заканчивает лечения язвенной болезни вообще. Мы уже говорили, что в течение 1—2 лет после этого лечения больной должен выполнять строго определенный диететический режим. Сюда относятся также и ограничения бытового характера. Так например, чтобы обеспечить желудку некоторый покой ночью, надо ужинать не позднее чем за три часа до сна и ужин должен быть по составу пищи таким, чтобы больной ложился спать с пустым желудком. Крепкие спиртные напитки лучше всего строго запретить. Я категорически запрещаю всем язвенным больным курение табака по соображениям, на которых мы подробнее останавливались уже несколько раз. Типичное язвенное лечение весьма целесообразно повторить через 6—8 месяцев, даже в случаях, где не имеется рецидивов болей, в качестве профилактической терапии.

Я считаю совершенно бесполезным приводить статистические данные о результатах диететического лечения язвы; они очень разноречивы у разных авторов и во многом зависят от материала, которым они располагают, и от длительности наблюдений после проведенного лечения. Во всяком случае наблюдения отдаленных результатов диететического лечения говорят о том, что в немалом числе случаев полного выздоровления не наступает. Этим и объясняется, что в течение 4 десятилетий, протекших со времени лейбецимсеновского метода, то и дело применялись кроме диететического и другие терапевтические мероприятия. Сюда относится медикаментозное, физиотерапевтическое и бальнеологическое лечение язвенной болезни.