Принципы выявления нарушений КОС

В 1950;х гг. параметры КОС определялись лишь в отдельных случаях. В настоящее время эти анализы относятся к числу наиболее распространенных, что связано с разработкой быстрой, удобной и точной техники. Используется два основных аналитических метода: эквилибрационный по Аструпу и метод с рС0₂- и р0₂-электродами. Независимо от метода, все анализы выполняются при помощи номограмм Зигаард-Андерсена, разработанных в лаборатории Аструпа и базирующихся на эквилибрационных измерениях. Суть метода: в каждой пробе крови между величинами pH и log рС0₂ существует линейная зависимость, поэтому, если известны две точки этой линии, то становятся известными и все линии, а это значит, что искомое рС0₂ может быть найдено на основании результатов измерения pH в анаэробных условиях.

Для точного анализа КОС необходимо провести три измерения pH. Чтобы получить две точки на диаграмме, кровь встряхивают и уравновешивают с двумя газами, содержащими кислород и различную, но точно известную концентрацию С0₂ (4,2 и 8,5% С0₂). Кислород в газовой смеси нужен для полного превращения гемоглобина в оксигемоглобин.

Если один из газов содержит 4,2% С0₂ и барометрическое давление равно 760 мм рт. ст., то рС0₂ = 30 мм рт. ст., а если в смеси содержится 8,5% С0₂, то рС0₂ = 61 мм рт. ст. Для крови без метаболических нарушений КОС эквилибрация с газом, содержащим 8,5% С0₂, дает pH = 7,30; а с 4,2% С0₂ — 7,48.

В клинике определяют два значения pH крови: истинный (или актуальный — это показатель pH цельной крови или плазмы) и метаболический (величина pH крови или плазмы после соотнесения ее с величиной рС0₂). По величине pH можно судить о том, является ли содержание Н⁺ в крови нормальным (pH = 7,35—7,45), либо оно изменяется в ту или иную сторону. Вместе с тем нормальное значение pH еще не позволяет с уверенностью говорить об отсутствии нарушения КОС, так как в этом случае нельзя исключить компенсированный ацидоз или алкалоз. Истинный pH крови определяют в анаэробных условиях до эквилибрационных измерений, при этом pH = 7,40, а рС0₂ — 40 мм рт. ст.

При метаболическом ацидозе величина pH метаболического ниже величины pH истинного, а при респираторном ацидозе наоборот — величина pH метаболического выше показателя pH истинного. При метаболическом алкалозе величина pH метаболического выше величины pH истинного, а при респираторном — наоборот.

Значение pH, являющееся результатом взаимодействия метаболического и дыхательного компонента, считается повышенным, если оно превышает 7,40 (содержание Н⁺ в крови меньше 40 нмоль/л), и пониженным, если оно меньше 7,40 (содержание Н⁺ больше 40 нмоль/л).

Далее определяют рС0₂ — парциальное давление углекислого газа, т. е. его давление над кровью, при котором произошло растворение С0₂ в крови. При рС0₂ = 40 мм рт. ст. в крови растворяется 1,2 ммоль/л. Величина рС0₂ у здоровых людей в покое колеблется от 35 до 45 мм рт. ст., составляя в среднем 40 мм рт. ст. Повышение или снижение рС0₂ служит признаком респираторного нарушения КОС. Повышение рС0₂ (более 40 мм рт. ст.) наблюдается при респираторных ацидозах и метаболических алкалозах, а снижение (меньше 40 мм рт. ст.) — при респираторных алкалозах и метаболических ацидозах.

При респираторных ацидозах повышение значения рС0₂ служит показателем недостаточности альвеолярной вентиляции, а при метаболическом алкалозе — компенсаторным фактором: углекислота, накапливаясь в крови, нейтрализует в ней избыток нелетучих оснований.

При респираторных алкалозах уменьшение рС0₂ возникает в результате гипервентиляции, которая приводит к избыточному выведению углекислоты из организма и развитию респираторного алкалоза. Снижение рС0₂ при метаболических ацидозах также возникает в результате гипервентиляции, но в отличие от респираторных алкалозов, избыточное выведение углекислоты в этом случае направлено на уменьшение ацидоза.

Избыток оснований — BE (base excess) определяют как количество оснований, которое необходимо для того, чтобы довести кровь до нормального pH при рС0₂ = 40 мм рт. ст., температуре 37 °C и том же насыщении крови кислородом, которое имелось в организме. В норме BE колеблется от -2,5 до +2,5 ммоль/л. По величине BE можно судить о наличии нереспираторного нарушения КОС. Изменение величины BE отражает снижение или увеличение содержания нелетучих кислот в крови.

Стандартный бикарбонат используется в качестве показателя нереспираторного нарушения КОС. В норме он равен 24 ммоль/л. Однако этот показатель не отражает буферный эффект белков, а поэтому он сравнительно мало информативен.

Нормальные величины показателей КОС:

• — истинный (актуальный) pH артериальной крови 7,36—7,72;
• — истинный (актуальный) pH венозной крови 7,26—7,36;
• — актуальное рС0₂ мм рт. ст. артериальной крови 35,8—46,6;
• — актуальное рС0₂мм рт. ст. венозной крови 46,0—58,0;
• — стандартный бикарбонат, мэкв/л 21—24;
• — буферные основания (ВБ) цельной крови, мэкв/л 41—44;
• — нормальные буферные основания (NBB) крови в норме нет;
• — излишек оснований (BE), ммоль/л -2,5 +2,5.

В условиях патологии абсолютные величины этих показателей могут существенно изменяться, свидетельствуя о различных вариантах нарушения КОС (табл. 1 и 2).

Лабораторная дифференциация ацидозов и алкалозов.

Таблица 1

Таблица 2

Лабораторная дифференциация нарушений КОС (А. Ш. Бышевский, 0. А. Терсенов, 1994).

Примечание: в числителе — при компенсированных, в знаменателе — при декомпенсированных формах.