Известно, что основной причиной госпитализации пациентов на ГДявляется развитие осложнений ПСД. Мы провели анализ частотыразвития различных осложнений ПСД, которые привели к необходимостигоспитализации и повторной операции (рис. 4). Тромбоз ПСД выявлен в 16(39,3%) случаях, аневризмы нативныхфистул и синтетических протезов встречались в 7 (7,5%), стил-синдром — в 5 (5,9%), инфекция — в 4 (2,2%), венозная гипертензия — в 3 (10,2%), другие причины — в 2 (2,7%).Рис. 4. Причины госпитализации пациентов на ГДНаличие тромбоза фистулы, как правило, подразумевало не просто тромбэктомию, а реконструкцию с использованием пластического материала исоответствующего микрохирургического инструментария. Повторные операциинаправлены не только на устранение причин, повлекших данное осложнение, но и наулучшение гемодинамических характеристик этого сосудистого доступа. Были проанализированы причины возникновения тромбозов и хирургическая тактика в зависимости от них. В зависимости от причины, вызвавшей тромбоз ПСД пациенты были разделены на 4 группы. В 1 группу (54%) вошли пациенты, имеющие проблемы на уровне сосудов притока, у половины из них критический стеноз анастомоза.
2 группу (23%) составили пациенты, причиной тромбоза у которых являлась патология пунктируемой части АВФ — аневризма ПСД, критические стенозы артериализованной вены.
3 группа (10,3%) — пациенты с патологией сосудов оттока. У 2 из них была окклюзия арки головной вены, у одного окклюзия проксимальной частисрединной вены, у одного критический стеноз венозного анастомоза ПТФЭ протеза.
4 группа (12,7%) — пациенты с сочетанием различных факторов. С целью выявления факторов риска тромбозов диализных артериовенозных фистулпроведено исследование 33 больных, находящихся на заместительной почечной терапии.
ОБУЗ «Ивановская областная клиническая больница». Мужчин было 15, женщин — 18. Среднее время пребывания на заместительной почечной терапии 8,2 года, из них на гемодиализе 7,3 года. Количество сформированных фистул составляло от 2 до 11. Все больные разделены на две группы. К первой группе отнесено 14 человек с редкими тромбозами артериовенозной фистулы. Среднее время на гемодиализе в данной группе 9,8 лет, при этом им сформировано в среднем 1,2 фистулы, то есть 1 фистула, в среднем, функционировала около 10 лет. Ко второй группе отнесено 19 человек с частыми тромбозами артериовенозной фистулы. В среднем, за 5,4 лет гемодиализа, им сформировано 4,7 фистулы, таким образом, в среднем, 1 фистула функционировала не больше года. В обеих группах проведено исследование мутаций на тромбофилию следующих генов: — бета-цепи фибриногена, — протромбина, — коагуляционного фактора V, — коагуляционного фактора XII, — коагуляционного фактора XIII, — интергина альфа — 2, — тромбоцитарного рецептора фибриногена, — ингибитора активатора плазминогена, — метилентетрагидрофолатредуктазы, — редуктазыметионинсинтетазы, — 1 тромбоцитарного гликопротеина 1b, — 2 тромбоцитарного гликопротеина 1b. В первой группе выявлены мутации генов (рис.
5): полиморфизм в гомозиготной форме коагуляционного фактора V у 1(7,1%) больного, полиморфизм в гетерозиготной форме коагуляционного фактора XIII — 2(14,2%), полиморфизм в гетерозиготной форме интергина альфа — 2 у 1(7,1%) больного, полиморфизм в гетерозиготной форме ингибитора активатора плазминогена — 3(21,4%), полиморфизм в гетерозиготной форме метилентетрагидрофолатредуктазы — 2(14,2%), полиморфизм в гетерозиготной форме редуктазыметионинсинтетазы — 3(21,4%).Рис. 5. Мутации генов выявленные в первой группе (n=14), %Во второй группе выявлены мутации генов: полиморфизм в гомозиготной форме коагуляционного фактора V у 3 (15,7%) больных, полиморфизм в гетерозиготной форме коагуляционного фактора XII — 3(15,7%), полиморфизм в гомозиготной форме коагуляционного фактора XII — 1(5,2%), полиморфизм в гетерозиготной форме коагуляционного фактора XIII — 2(10,5%), полиморфизм в гомозиготной форме интергина альфа — 2 у 2(10,5%) больных, полиморфизм в гетерозиготной форме интергина альфа — 2 у 2(10,5%) больных, полиморфизм в гомозиготной форме тромбоцитарного рецептора фибриногена — 1(5,2%), полиморфизм в гомозиготной форме ингибитора активатора плазминогена — 1(5,2%), полиморфизм в гетерозиготной форме ингибитора активатора плазминогена — 4(21,1%), полиморфизм в гомозиготной форме метилентетрагидрофолатредуктазы — 1(5,2%), полиморфизм в гетерозиготной форме метилентетрагидрофолатредуктазы — 5(26,3%), полиморфизм в гомозиготной форме редуктазыметионинсинтетазы — 1(5,2%), полиморфизм в гетерозиготной форме редуктазыметионинсинтетазы — 4(21,1%).Рис. 6.
Мутации генов выявленные во второй группе (n=19), %В каждой группе имелось сочетание нескольких мутаций у одного больного. Всего в первой группе выявлено 14 мутаций генов, во второй группе — 30. Следует отметить, что в первой группе выявлена 1(7,1%) мутация в гомозиготной форме, во второй группе таких мутаций выявлено 7(36,8%).Выводы1. Формирование СД для проведения ГД несомненно является важнымэтапом в лечении пациентов с терминальной стадией ХБП, однако, не менееважным является поддержание его функциональности. Дисфункция СДявляется основной причиной госпитализации диализных пациентов.
2. Увеличение продолжительности жизни больных с терминальной ХПН приводит к обоснованному росту осложнений со стороны первично-сформированныхфистул, которые требуют хирургической коррекции. Технические аспекты при выполнении операции играют решающую роль в структуре осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. Соблюдение правил эксплуатации постоянного сосудистого доступа ведет к сокращению количества поздних осложнений.
3. В отделении диализа ОБУЗ «Ивановская областная клиническая больница» применяются все виды СД доступов, что позволяет разрешать различные клинические ситуации;
— катетеризация центральных вен позволяет проводить экстренный гемодиализ и оказывать своевременную помощь больным с ОПН и ХПН;
— основным сосудистым доступом для лечения больных с ХПН является нативная артериовенозная фистула;
— тип артерио-венозной фистулы зависит от наличия пригодных для наложения анастомоза сосудов.
4. Причинами тромбоза ПСД являются как патология донорского артериального русла и путей венозного оттока, так и зоны пункции. Опыт показывает, что изолированная тромбэктомия из ПСД без выявления и устранения патогенетического фактора тромбоза оказывается, как правило, неуспешной.
5. Проведенное исследование показывает наличие генетической предрасположенности к тромбозам артериовенозных фистул у части больных, находящихся на заместительной почечной терапии. Выявление мутаций у больных с артериовенозными фистулами позволяет целенаправленно проводить антикоагулянтную терапию для профилактики тромбоза.
Практические рекомендации1. Совершенствование техники формирования A-V фистул является одним из путей уменьшения осложнений. Необходим динамический контроль за состоянием артериовенозной фистулы для раннего выявления возможных осложнений. Дуплексное сканирование является одним из наиболее оптимальных методов исследования в таких ситуациях.
2. Одной из причин осложнений со стороны сосудистого доступа является неправильная его эксплуатация. Выработанный комплексный подход к профилактике икоррекции осложнений со стороны постоянного сосудистого доступа позволяет продлить его функционирование, тем самым улучшить качество и продолжительностьжизни пациентов с терминальной стадией ХПН.
3. Верификация причины, вызвавшей тромбоз, определяет тактику хирургического лечения. При этом, необходимо рациональное сочетание всех средств современной ангиохирургии — открытых и рентгенэндоваскулярных оперативных методик. Всем пациентам с тромбозами сосудистых доступов перед операцией необходимо проведение УЗИ диагностики как ПСД, так и донорского артериального русла, и вен системы оттока, включая центральные вены.
4. При пролонгированном тромбозе ПСД после проведения тромбэктомииинтраоперационно необходимо проведение ангиографичекого исследования.
5. Реконструктивные операции при тромбозах ПСД позволяют продлить его функцию, тем самым сохраняя венозные ресурсы пациента.
Список литературы
1. Алферов,
С. В. Гемодинамические нарушения при разных артериовенозных доступах для гемодиализа: дис. … канд. мед. наук:
14.01. 26 / Алферов Сергей Владимирович. — Санкт-Петербург, 2013. — 162 с.:ил.
2. Беляев, А. Ю. Формирование артериовенозных фистул для гемодиализа у пациентов с сахарным диабетом / А. Ю. Беляев // Нефрологияи диализ.
— 2009. — Т. 11, № 3. — С.
234−235.
3. Беляев, А. Ю. Формирование и поддержание сосудистого доступа для гемодиализа — современные технологии / А. Ю.
Беляев // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2008. — № 2. — С.
58−64.
4. Возможности аутовены при создании постоянного сосудистого доступа для гемодиализа / А. Г. Кайдорин, О. Н.
Леонова, Е. С. Кочетков, Н. Ю. Изупова, К. Г. Ершов // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. ;
2014. — Т. 12, № 2.
— С. 49−53.
5. Кудрявцев, Е. С. Влияние катетеризации подключичных вен дляпроведения гемодиализа на выживаемость артериовенозных фистул / Е. С. Кудрявцев, А. Ю. Беляев // Нефрология и диализ. ;
2013. — Т. 15, № 4.
— С. 346.
6. Локальные гнойно-септические осложнения сосудистых доступов и ангиогенный сепсис у больных на программном гемодиализе / М. А. Евсеев, Н. Б. Исмаилов, Ю. М. Круглянский, Д. С.
Семененко, Д. В. Козлов, Б. В. Байков // Вестник экспериментальной и клинической хирургии.
— 2011. — Т. 4, № 2. — С.
227−233.
7. Лотц, В. И. Первичный сосудистый доступ для гемодиализа ;варианты формирования, сроки функционирования: дис. … канд. мед. наук :
14.00. 27 / Лотц Виктор Иванович. — Кемерово, 2009. — 106 с.:. — 2008.
— № 1. — С. 19−22.
8. Макеев Д. А. История хирургии сосудистого доступа для гемодиализа [электронный ресурс] / Д. А. Макеев. — Москва, 2012. -Режим доступа: //.
http://www.hd13.ru/article/1459/.
9. Оптимизация тактики формирования постоянного сосудистого доступа на основании ультразвукового дуплексного сканирования для программного гемодиализа / А. А. Фокин, А. А.
Барышников, В. В. Владимирский, А. В. Гасников // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2013. -№.
3. — С. 53−58.
10. Опыт использования транслюмбального доступа для установки катетеров длительного стояния у больных терминальной почечной недостаточностью / С. Д. Чернышев, Н. С.
Киселев, В. Б. Злоказов, Э. М. Идов // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. — 2009. — №.
19. — С. 72−73.
11. Опыт наложения артерио-венозных фистул с целью проведения программного гемодиализа / С. В. Пашин, А. В. Иванов, В. П.
Еськов // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. — 2007. — №.
29. — С. 34−36.
12. Савин, В. В. Повторный сосудистый доступ у «проблемных» больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности / В. В. Савин // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2002.
— Т. 8, № 1. ;
С. 105- 111.
13. Сравнение результатов транспозиции артериовенозных фистул и имплантации синтетических сосудистых протезов / А. Ю. Беляев, С. Ю. Городов, Е.
С. Кудрявцева, Д. З. Тазетдинов // Нефрология и диализ.
— 2013. — Т. 15, № 4.
— С. 342.
14. Тенденции развития хирургии сосудистого доступа у пациентов, находящихся на программном гемодиализе / А. В. Максимов, А. К. Фейсханов, Э. Ш. Макаримов, Н.
Р. Закиржанов, Л. И. Фейсханова // Практическая Медицина.
— 2014. — Т. 2, № 4. — С.
31−33.
15. Черемисин, В. М. Сравнение эффективности эндоваскулярных и открытых способов восстановления окклюзированных сосудистых доступов для гемодиализа / В. М. Черемисин, В. В. Зеленин, А.
Ю. Земченков // Нефрология и диализ. — 2011.
— Т. 13, № 2. — С. 112−118.
16. K ikert, D. T he Heart / D. K ikert, W.
M itch. — N ew Jork, 1994.
— 370 p.
17. M otamedi, A. R. B rachial artery-jugular vein jump graft: a salvage procedure for vascular access / A. R. M.
otamedi, А. S hirvani // Ann Vasc Surg. ;
2010. — V ol. 24, № 8. ;
Р. 1147−1149.
18. O utcomes of arteriovenous fistulae compared with heparin-bonded and conventional grafts for hemodialysis access / K. M. C.
harlton-Ouw, N. N osrati, C. C. M iller [et al.] // J Vasc Access. — 2012. — V.
ol. 13, № 2. — Р. 163−167.
19. Pа rmar, J. P.
re-operative radial arterial diameter predicts early failure of arteriovenous fistula (AVF) for haemodiaIysis / J. Раrmar, M. A slam, N. Standfield // Eur J VascEndovasc Surg.
— 2007. — V ol. 33. ;
Р. 113−115.
20. P enido, M. G. T hechical Problems in patients on Hemodialysis / M. G. P enido.
— I n Tech, 2011. — 312 p.
21. V olume Flow Measurements in Arteriovenous Dialysis Access in Patients with and without Steal Syndrome / C. S. B avare, J. B ismuth, H. F. E.
lSayed, T. T. H uynh [et al.] // International Journal of Vascular Medicine. — 2013.
— V ol. 2013. — P. 1−4.
22. W ongkonkitsin, N. P atency of vascular accesses for Thai hemodialysis patient / N. W ongkonkitsin, S. P.
rasertcharoensuk // J Med Assoc. T hai. — 2014.
— V ol. 97,.
