Ишемическая болезнь сердца

План Введение

1. Факторы риска и причины ИБС

1.1 Классификация ИБС

1.2 Стенокардия

1.2.1 Классификация стенокардий

1.2.2 Патогенез стенокардии

1.2.3 Морфология

1.2.4 Прогноз и исходы

1.3 Инфаркт миокарда

1.3.1 Классификация инфарктов

1.3.2 Этиология

1.3.3 Патогенез

1.3.4 Прогноз и исходы

2. Распространенность ИБС по г. Петровск — Забайкальскому и Петровск — Забайкальскому району за 2007 — 2010 гг

2.1 Основные жалобы Заключение Список литературы

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — заболевание, обусловленное несоответствием между потребностями миокарда в кислороде и его поступлением из — за локального нарушения кровотока, наиболее часто вызванного коронарным атеросклерозом. ИБС одно из наиболее распространенных заболеваний в экономически развитых странах. В 1994 году в лечебных учреждениях России по поводу ишемической болезни сердца наблюдались 6 343 000 человек, причем 619 000 из них обратились за помощью впервые (Чазов Е.И., 1997).

Актуальность изучения ишемической болезни сердца заключается в том, что это распространенное заболевание является одной из основных причин смертности, а так же временной и стойкой утраты трудоспособности населения в развитых странах мира. В связи с этим проблема ИБС занимает одно из ведущих мест среди важнейших медицинских проблем настоящего времени.

Цель данной работы: проанализировать клинико — морфологическую характеристику и исходы ИБС по материалам МУЗ ЦРБ г. Петровск — Забайкальского за 2006 — 2008гг.

Для достижения поставленной цели решаются следующие задачи:

1.Проанализировать этиологические факторы возникновения ИБС по данным МУЗ ЦРБ г. П — Забайкальского.

2.Изучить распространенность ИБС по г. П — Забайкальскому.

3.Провести сравнительный анализ заболеваемости по г. П — Забайкальскому и П — Забайкальскому району за 2006 -2008гг.

К материалам исследования относятся истории болезней за 2008 год, статистические данные за 2006 — 2008 гг., литература по данной теме.

1. Факторы риска и причины возникновения ИБС Поскольку наиболее частой причиной ИБС является атеросклероз

коронарных артерий, то в основе ее развития лежат те же факторы риска. Для классификации множества факторов риска, связанных с сердечно — сосудистыми заболеваниями, предлагается следующая модель.

1.Биологические детерминанты:

— пожилой возраст

— мужской пол

— генетические факторы, способствующие возникновению дислипидемии, гипертензии, толерантности к глюкозе, сахарному диабету и ожирению.

2.Анатомические, физиологические и метаболические (биохимические) особенности:

— дислипидемия

— артериальная гипертензия

— ожирение и характер распределения жира в организме

— сахарный диабет

3.Поведенческие (бихевиоральные) факторы:

— пищевые привычки

— курение

— недостаточная двигательная активность, или физические нагрузки, превышающие адаптационные возможности организма

— употребление алкоголя

— поведение, способствующее возникновению заболеваний коронарных артерий.

Вероятность развития ИБС увеличивается при увеличении числа и «мощности» этих факторов риска. У мужчин ишемическая болезнь сердца встречается чаще, особенно у лиц молодого возраста. ИБС выделена как самостоятельное заболевание в 1965 году в связи с большой социальной значимостью.

1.1 Классификация ИБС ИБС включает в себя несколько заболеваний, существенно различающихся по клиническим проявлениям. В соответствии с рекомендациями комитета экспертов ВОЗ в 1984 году выделили следующие варианты течения ишемической болезни сердца:

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

— Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией

— внезапная коронарная смерть (летальный исход)

2 Стенокардия.

— Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса)

— Коронарный синдром Х

— Вазоспастическая стенокардия

— Нестабильная стенокардия

— прогрессирующая стенокардия

— впервые возникшая стенокардия

— ранняя постинфарктная стенокардия

3. Инфаркт миокарда

4. Кардиосклероз

5. Безболевая форма ИБС.

Вариант течения ишемической болезни сердца не является неизменным. У больных со стенокардией нередко развивается инфаркт миокарда, равно как и пациентов, переносящих инфаркт миокарда, может исчезнуть предшествовавшая стенокардия.

1.2 Стенокардия Это болевой синдром, обусловленный кратковременной локальной ишемией миокарда, который может возникать как при физической нагрузке, так и в покое. Количество больных стенокардией колеблется в пределах 30 — 50 тысяч на 1 млн взрослого населения. Средняя годовая первичная заболеваемость у мужчин в возрасте 40 -59 лет колеблется в пределах 0,2 — 1,2%. Женщины заболевают в 2 раза чаще, чем мужчины. Эти различия исчезают среди лиц старше 75 лет.

1.2.1 Классификация стенокардий.

Стенокардия подразделяется по особенностям течения на стабильную и нестабильную, по ситуации, при которой она возникает — напряжения и покоя. Стенокардия напряжения подразделяется на 4 функциональных класса в соответствии с интенсивностью нагрузки, при которой возникают боли (табл 1). Отдельно выделяется вазоспастическая стенокардия Принцметала.

Таблица 1.

Классификация стенокардии напряжения стабильного течения.

Выделение нестабильной стенокардии обосновано ее неблагоприятным прогнозом — высоким риском развития инфаркта миокарда или внезапной смерти. В эту группу относят:

1) больных со впервые возникшей (прогрессирующей и непрогрессирующей) стенокардией (в течение 4 недель с момента возникновения первого приступа болей);

2) пациентов с ухудшением течения заболевания на фоне предшествовавшей стенокардии стабильного течения;

3) лиц, у которых стенокардия сохраняется или возникает в первые дни после инфаркта миокарда.

Кроме того, к нестабильной стенокардии относят и так называемый промежуточный коронарный синдром.

1.2.2 Патогенез стенокардии У абсолютного большинства больных (80 — 90%) стенокардия возникает на фоне атеросклероза коронарных артерий сердца. В клинике принято различать некоторые особенности патогенеза. У большинства больных со стенокардией напряжения болевые ощущения возникают при достаточно постоянном уровне физической нагрузки. В основе стенокардии напряжения лежит постоянное сужение коронарной артерии (фиксированная коронарная обструкция). Несмотря на наличие сужения, коронарные артерии обеспечивают адекватную перфузию миокарда в покое и проявления ишемии возникают лишь при физической нагрузке.

Более сложным является патогенез стенокардии покоя. Она может возникать у больных лишь в период эмоционального напряжения (т.н. эмоциогенная стенокардия). В ее основе лежит увеличение работы сердца из — за повышения артериального давления, увеличения числа сердечных сокращений и неблагоприятного влияния катехоламинов на метаболизм миокарда. В то же время из — за наличия фиксированной коронарной обструкции перфузия участка миокарда, кровоснабжаемого измененной артерией, существенно не возрастает. Однако у большинства больных со стенокардией покоя болевые ощущения возникают вне связи с эмоциональным напряжением, чаще в ночное время. Стенокардия покоя вне эмоционального напряжения возникает при различных гемодинамических ситуациях. У части больных развитию ишемических явлений предшествует резкое снижение АД с одновременным уменьшением числа сердечных сокращений. В этих случаях при наличии фиксированной коронарной обструкции уменьшение коронарной перфузии будет максимально выражено в зоне миокарда, кровоснабжаемой измененной коронарной артерией. Но у большинства больных стенокардия покоя возникает при отсутствии изменений работы сердца. В основе ишемии в этих случаях лежит временное ухудшение локального кровотока — динамическая обструкция.

У одного и того же больного одновременно могут возникать приступы стенокардии, обусловленные как фиксированной, так и динамической коронарной обструкцией.

Существует еще одна форма стенокардии, патогенез которой еще не выяснен — так называемый синдром — Х. его особенностью является возникновение типичных ангиозных приступов у больных с интактными по данным коронарографии коронарными артериями. Предполагается, что возникновение стенокардий у этих больных обусловлено нарушениями кровообращения на уровне микроциркулярного русла.

При нестабильной стенокардии в основе дестабилизации течения ИБС нередко лежит надрыв интимы, покрывающей бляшку. В этих условиях в месте надрыва нередко формируются рыхлые, быстро лизирующиеся тромбы. Быстрое восстановление кровотока способствует сохранению жизнеспособности миокарда ишемизированной зоны.

1.2.3 Морфология Стенокардия не сопровождается развитием некробиотических изменений кардиомиоцитов. Однако даже кратковременная ишемия миокарда резко активизирует процессы естественной гибели кардиомиоцитов (апоптоз). При стенокардии стабильного течения атеросклеротические бляшки не изменены, при стабильном течении нередко отмечаются надрывы «покрышки» бляшки и кровоизлияния в бляшки.

1.2.4 Прогноз и исходы Прогноз больных стенокардией вариабелен. Он относительно благоприятен у больных со стенокардией стабильного течения. Тем не менее ежегодная смертность среди больных этой группы составляет 2 — 3%. Еще у 2 — 3% пациентов развивается нефатальный инфаркт миокарда. Прогноз резко ухудшается при дестабилизации течения. У 30% больных при дестабилизации и в течении первого года после нее отмечаются инфаркты миокарда и внезапная смерть. Особенно неблагоприятен прогноз больных со стенокардией, обусловленной стенозом основного ствола левой коронарной артерии, а так же стенокардией Принцметала. Больной может погибнуть во время очередного приступа от фибрилляции сердца, блокады или же асистолии.

1.3 Инфаркт миокарда Это форма ишемической болезни сердца, в основе которой лежит развитие некроза значительного участка миокарда в результате остро возникших нарушений (обычно, полного прекращения) кровотока в одной из крупных коронарных артерий. В России частота инфаркта миокарда в различных регионах колеблется от 2 до 5 на 1000 мужчин в год в возрасте от 25 до 65 лет. У женщин в доменопаузном возрасте инфаркт миокарда встречается в 4 раза реже, чем у мужчин. С наступлением менопаузы частота инфаркта возрастает, но не достигает таковой у мужчин. В последние годы в России отмечается рост заболеваемости среди лиц молодого возраста.

1.3.1 Классификация В основе классификаций инфаркта миокарда лежат величина некроза и его локализация. В нашей стране еще можно встретить разделение на субэпикардиальный, интрамуральный, субэндокардиальный и трансмуральный инфаркт. Однако общепринятым является разделение на две формы — с наличием зубца Q (Q — инфаркт миокарда) и без него (не Q — инфаркт миокарда).

1.3.2 Этиология Поскольку развитие инфаркта миокарда связано с дестабилизацией течения атеросклероза, то все факторы риска атеросклероза могут рассматриваться и как факторы риска развития инфаркта миокарда.

1.3.3 Патогенез Обычно инфаркт миокарда возникает в результате тромбоза коронарной артерии (90 -95% случаев), который чаще развивается в области измененной атеросклеротической бляшки. Возникновению локального тромбоза способствуют все факторы, повышающие способность к тромбообразованию. К их числу относятся изменения функционального состояния эпителия, вазоспазм, изменения функциональной активности тромбоцитов с повышением их наклонности к тромбообразованию и освобождению биологически активных веществ, усиливающих коагуляцию и провоцирующих вазоспазм, повышение вязкости крови. Значительно реже инфаркт миокарда развивается при длительном вазоспазме. Очень редко причиной инфаркта может быть остро возникшее повышение потребности миокарда в кислороде при отсутствии адекватного увеличения коронарного кровотока из — за коронарного атеросклероза. Возможно развитие инфаркта и при отсутствии коронарного атеросклероза (воспалительные изменения коронарных артерий, их эмболии, чаще всего при инфекционном эндокардите). Но в этих случаях инфаркт миокарда является осложнением основного патологического процесса и не может рассматриваться как проявление ишемической болезни сердца.

1.3.4 Прогноз и исходы Прогноз больного и сегодня остается серьезным. Не менее 25% больных погибают внезапно, до прибытия врача. Госпитальная летальность колеблется в пределах 7 — 15%. В течение первого года после выписки из стационара умирают еще 5% пациентов. Наиболее неблагоприятный прогноз больных с повторным инфарктом. Причиной смерти являются аритмии, кардиогенный шок, разрыв миокарда, в отдаленном периоде — хроническая сердечная недостаточность.

2.Распространенность ИБС по г. Петровск — Забайкальскому и П — Забайкальскому району за 2006 — 2008гг.

2006 год.

Таблица 2

2007год.

Таблица 3.

2008 год.

Таблица 4.

Взрослое население г. Петровск — Забайкальского составляет 15 332 человека, района — 31 083 человека. Терапевтическое отделение центральной районной больницы составляет 70 коек и обслуживает население города и района. В 2008 году в отделении было пролечено 276 человек с различными формами ИБС. Из них мужчин 151 человек, женщин 125 человек. Острый инфаркт миокарда у 10 человек — из них мужчин 8 человек в возрасте от 38 до 65 лет, женщин 2 человека в возрасте 55 и 67 лет.

Таблица 5.

Распространенность ИБС в зависимости от возраста.

Из таблицы 5 видно, что большее число заболевших приходится на возраст от 60 лет и старше. Соотношение мужчин и женщин почти равное, т.к. с возрастом различия исчезают.

Количество больных с различными формами ИБС, пролеченных в терапевтическом отделении П — Забайкальской ЦБ в 2008 году.

Стенокардия напряжения — 63 человека.

Стабильная стенокардия — 65 человек.

Нестабильная стенокардия — 23 человека.

Стенокардия покоя — 3 человека.

Прогрессирующая стенокардия — 74 человека.

Впервые выявленная стенокардия — 29 человек.

Острый инфаркт миокарда — 10 человек.

Постинфарктный кардиосклероз — 7 человек.

Всего — 276 человек.

Из них доставлено СМП — 84 человек, в плановом порядке — 85 человек, самообращение — 99 человека, переведенных из других отделений, в том числе из реанимационного — 8 человек.

В процентном соотношении число больных ИБС составляет 42% от общего числа больных, пролеченных в терапевтическом отделении МУЗ ЦБ и 38% от общего числа всех больных, пролеченных во всех отделениях МУЗ ЦБ.

ишемическая сердце стенокардия инфаркт

2.1 Основные жалобы Основным клиническим симптомом болезни является боль, локализующаяся в центре грудины, реже в области сердца. Характер боли бывает разным — больные ощущают сдавление, сжатие, жжение, тяжесть, иногда режущую или острую боль. Характерна иррадиация болей в левое плечо, левую руку, левую половину шеи и головы, нижнюю челюсть, лопатку, а иногда в верхнюю часть живота. Боль возникает при определенных условиях: при ходьбе, особенно быстрой, при физических нагрузках, стрессовых ситуациях. Боль может возникнуть после выхода человека из теплого помещения на холод, что чаще наблюдается в осеннее — зимний период, особенно при изменении атмосферного давления. Приступы боли могут возникать ночью (стенокардия покоя), после приема пищи, при вздутии кишечника. Продолжительность боли от нескольких секунд до 20 — 30 минут. Для приступа стенокардии характерно быстрое исчезновение боли после приема нитроглицерина. Кроме боли пациенты жалуются на одышку, перебои в работе сердца, слабость. При начинающейся или уже имеющейся сердечной недостаточности появляются отеки, начинающиеся с нижних конечностей, больные занимают вынужденное положение.

Сила приступа различна. Пульс обычно медленный, ритмичный, но иногда может быть тахикардия, экстрасистолия, повышение артериального давления. При любых болях в сердце необходимо сделать ЭКГ. Осложнением стенокардии является инфаркт миокарда. За 2008 год в терапевтическое отделение поступило 8 мужчин (двое с повторным ИМ) и 2 женщины. Из них умерло 3 человека.

При инфаркте боль сопровождается страхом смерти и не снимается приемом нитроглицерина. Требуется немедленная госпитализация и полный покой.

При инфаркте миокарда развиваются биохимические изменения крови. Характерно повышение концентраций специфических белков:

— креатинфосфокиназа — в первые 4 — 8 часов;

— тропонины — 7 — 14 суток;

— лактатдегидрогеназа, аминтрансферазы, миоглобин — первые сутки.

Неспецифическая реакция на повреждение миокарда включает в себя:

— нейтрофильный лейкоцитоз (3 — 7 суток), как проявление воспаления в ответ на некротические изменения;

— повышение СОЭ (1 -2 недели), за счет развития воспаления;

— повышение уровня АЛТ и АСТ.

Заключение

ИБС — очень распространенное заболевание, приводящее к утрате трудоспособности населения. В 80 — е годы появилась тенденция к снижению смертности от ИБС, но тем не менее в России она составила около половины общей смертности населения при сохранении значительной неравномерности распределения среди контингентов лиц разного пола и возраста. В 90 — е годы смертность мужчин в возрасте 35 — 45 лет составила около 60 на 100 000 населения, причем соотношение умерших мужчин и женщин в этом возрасте было примерно 5:1. к возрасту 65 — 75 лет общая смертность от ИБС лиц обоего пола достигла более 1600 на 100 000 населения, а соотношение между умершими мужчинами и женщинами этой возрастной группы снизилось до 2:2. Судьба больных ИБС, составляющих существенную часть контингента, наблюдаемого врачами, во многом зависит от адекватности проводимого лечения, от качества и своевременности диагностики тех клинических форм болезни, которые требуют оказания больному неотложной помощи или срочной госпитализации.

Прогноз заболевания условно неблагоприятный, заболевание является хроническим и неуклонно прогрессирующим, проводимое лечение, соблюдение диеты, регулирование физических и психических нагрузок только останавливает или значительно замедляет его развитие, но не обращает болезнь вспять.

1. Внутренние болезни. Учебник. Под редакцией проф. Рябова С. И. С — Пб: Спец.

литература

2006.

2. Патологическая анатомия. Учебник. Струков А. И., Серов В.В.М: Медицина 1980.

3.Патологическая физиология. Учебник. Под редакцией Адо А. Д., Адо М. А., Пыцкого В. И. М: Триада — Х 2001.

4.Хронисеская сердечная недостаточность. Новейший справочник. М: ООО Эксмо 2006.